Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Фармакотерапия хронических форм ишемической болезни сердца, направленная на улучшение микроциркуляции в миокарде


М.А.Гуревич

Кафедра терапии ФУВ МОНИКИ

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) нередко представляет значительные трудности, что определяет постоянно сохраняющуюся актуальность данной проблемы. Сложность терапии ИБС обусловлена многообразием патогенеза заболевания, наличием разнообразных клинических форм, вариантов течения осложнений. Все это предопределяет многообразие лечебных подходов, однако лекарственная терапия ИБС была и, по-видимому, останется на многие годы основным методом.
   Иногда еще используют так называемое курсовое назначение антиангинальных препаратов, что приводит к синдрому отмены. Лечения антиангинальными препаратами следует проводить длительно, по существу непрерывно, корригируя его соответствующими клинико-инструментальными данными.
   Наиболее изучен синдром отмены применительно к b-адреноблокаторам (БАБ), внезапное прекращение приема которых может сопровождаться выраженной тахикардией, повышением АД и даже развитием острого инфаркта миокарда и скоропостижной смертью.
   Синдром отмены нитратов стал актуальным после распространения различных форм прерывистой терапии этими препаратами для профилактики толерантности к ним.
   Одним из проявлений синдрома отмены нитратов может быть развитие безболевой (“немой”) ишемии миокарда.
   Обнаружено также существование синдрома отмены для нифедипина. Его проявления такие же, как и при отмене других антиангинальных средств, – появление приступов стенокардии в покое, уменьшение толерантности к физической нагрузке, выявление в динамике безболевой (“немой”) ишемии миокарда.
   Необходимо иметь в виду возможность парадоксального действия антиангинальных средств (проишемическое действие), которое заключается в провоцировании ишемии миокарда. Вначале подобное действие было описано у нифедипина, а затем у всех дигидропиридинов, обладающих способностью вызывать дилатацию артерий. Это проишемическое действие нифедипина объяснялось избыточным снижением артериального давления и уменьшением перфузии коронарных артерий. Кроме того, имеет значение возникновение синдрома “обкрадывания”, повышение тонуса симпатической нервной системы, что увеличивает потребность миокарда в кислороде. Могут оказывать проишемическое действие нитраты и БАБ.
   Медикаментозное лечение хронических форм ИБС проводится в настоящее время назначением нитратов и нитратоподобных соединений, b-адреноблокаторов и антагонистов кальция. Кроме того, к ним также относятся обладающие многосторонним механизмом действия ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Современное лечение хронических форм ИБС должно включать антитромботические, гиполипидемические и метаболические (цитопротективные) средства.
   Механизм действия основных антиангинальных препаратов осуществляется путем их воздействия преимущественно на магистральные коронарные артерии. Следовательно, практически отсутствует их влияние на другие существенные патогенетические факторы ИБС, связанные с микроциркуляцией, формированием коллатералей, тромботическими реакциями.
   В патогенезе ишемической болезни сердца важная роль отводится развитию коронарных коллатералей. Развитие коллатералей можно рассматривать в качестве одной из целей лечения (T. Bombardini, E. Picano, 1997). В основе такого подхода лежит способность эндотелиальных и мышечных клеток расти и размножаться в ответ на долговременные стимулы.
   В развитии коллатерального кровотока имеет значение увеличение коронарного кровотока и повышение напряжения сдвига на эндотелий, а также накопление аденозина в интерстиции. Аденозин оказывает вазодилатацию и непосредственно стимулирует ангиогенез (J.D. Symons и соавт., 1993).
   Среди стимуляторов ангиогенеза особое место занимает дипиридамолi , так как он снижает обратный захват аденозина и повышает его концентрацию в интерстиции.
   Острый эффект дипиридамола известен около 40 лет и обусловлен коронарным вазодилатирующим действием, опосредованным аденозином, что приводит к феномену “обкрадывания” в высоких дозах. Хронический прием дипиридамола внутрь оказывает благоприятное действие и стимулирует коллатеральный рост коронарных артерий.
   Прием дипиридамола при длительном использовании повышает коронарный кровоток, уменьшает левожелудочковую дисфункцию миокарда, зависимую от ишемического коронарного стеноза. Феномен “обкрадывания” не проявляется при длительном приеме дипиридамола, поскольку при этом применяются более низкие дозы.
   В ряде исследований показано улучшение коллатерального кровоснабжения, механики миокарда и повышение ишемического порога, функциональных возможностей у больных ИБС, получавших дипиридамол.
   Следовательно, лечение дипиридамолом приводит к увеличению количества коллатералей без изменения функции миокарда в покое.
   Улучшение показателей сократимости при физической нагрузке на фоне лечения дипиридамолом объясняется активизацией жизнеспособных участков миокарда и/или устранением ишемии миокарда.
   Сосудорасширяющий и гипотензивный эффекты дипиридамола в сочетании с антиагрегационным позволяют патогенетически обоснованно использовать препарат для улучшения микроциркуляции при ХИБС.
   Дипиридамол нашел широкое применение в профилактике тромботических осложнений и лечении инфаркта миокарда. Плацебо-контролируемые исследования показали достоверное снижение числа повторных инфарктов миокарда, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у больных, получавших дипиридамол (C.R. Klimt и соавт., 1998). Начатая в ранние сроки после инфаркта миокарда антитромботическая терапия дипиридамолом по эффективности сравнима с таковой ацетилсалициловой кислоты, но лучше переносится больными и сопровождается меньшим числом побочных эффектов.
   Протективное влияние дипиридамола в отношении сердечно-сосудистой системы также связано с наличием антиоксидантных свойств. Антиоксидантное действие сопряжено с потенцированием эффектов оксида азота, блокированием обратного захвата аденозина.
   При использовании дипиридамола у больных со стабильной стенокардией в течение 3 мес отмечается увеличение порога толерантности к физической нагрузке, времени выполнения нагрузки, уменьшение зон асинергии, по данным стресс-ЭхоКГ, на высоте нагрузки (Ю. И. Бузиашвили и соавт., 2003).
   Применение больших доз дипиридамола у больных ИБС в первый месяц лечения может вызвать головную боль, тошноту, диарею.
   Добавление дипиридамола к традиционной антиангинальной терапии способствует улучшению клинической картины заболевания и уменьшению функционального класса стенокардии у больных ИБС.
   Применение дипиридамола, обладающего модулирующим и дозозависимым действием на функцию тромбоцитов, позволяет индивидуально подходить к профилактике тромбозов у больных ХСН.
   При применении дипиридамола в суточной дозе 225 мг (75 мг 3 раза) антиагрегантное действие развивается в течение первых суток лечения.
   При назначении дипиридамола в суточных дозах 75 мг (25 мг 3 раза) и 25–50 мг (25 мг 1–2 раза) достоверный антиагрегантный эффект развивается в конце первой и второй недели лечения соответственно, а риск артериальной гипотензии минимален. Для длительной профилактики тромбозов у больных с ХСН предпочтительно применение дипиридамола в малых дозах – по 25–75 мг в сутки (М.П. Савенков и соавт., 2001).
   Таким образом, дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает сосудорасширяющим действием. Препарат улучшает нарушенную микроциркуляцию в форме монотерапии и в составе комплексной терапии.
   В качестве антиагреганта дипиридамол в дозе от 75 до 225 мг/сут усиливает антитромботический эффект антикоагулянтов и аспирина.
   При одновременном применении усиливает действие антиангинальных и антигипертензивных препаратов, что делает его назначение при ХИБС и АГ рациональным.
   Относительными противопоказаниями для использования дипиридамола являются острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, распространенный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, ХСН IV функционального класса.



В начало
/media/refer/05_02/30.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster