Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Влияние ингаляционной формы изокета на качество жизни пациентов со стабильной стенокардией


А.А.Кириченко, Л.Н.Панчук

Кафедра терапии РМАПО, Москва

В настоящее время при оценке эффективности лечения большое внимание уделяется такому критерию как качество жизни (КЖ).
   По определению ВОЗ (1999 г.) КЖ – это оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации.
   Широко распространенным является термин "качество жизни, обусловленное здоровьем" (Health-related Quality of life). При оценке его учитывают как жалобы, вызванные заболеванием, так и жалобы, сопутствующие ему, что в свою очередь позволяет определить влияние болезни и ее лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус.
   Оценка КЖ невозможна без участия больного, так как для получения и интерпретации данных пользуются стандартными вопросниками, которые заполняются пациентом.
   Цель данного исследования: изучение динамики КЖ амбулаторных пациентов, страдающих стабильной стенокардией, на фоне дополнения базовой терапии назначением изокет-аэрозоля.

Результаты исследования
   
Анализ результатов обследования пациентов с ИБС показал, что частота указаний на ухудшение качества жизни довольно высока и нарастает пропорционально тяжести стенокардии.
   Среди пациентов с 1-м функциональным классом (ФК) стенокардии 9 из 19 заявили о появлении эпизодов неудовлетворенности на фоне заболевания. У пациентов с 2, 3 и 4-м (ФК) стенокардии ухудшение КЖ отмечено в 71,2; 81,1 и 98,8% анкет соответственно.
   На ощущение неудовлетворенности КЖ помимо переносимости физических нагрузок существенное влияние оказывал эмоциональный фактор.
   Так, среди больных с 1-м ФК неудовлетворенность КЖ высказали все 4 женщины и 5 из 15 мужчин. Все женщины испытывали выраженное беспокойство о своем будущем, 2 из 4 женщин сообщили о выраженной раздражительности из-за болезни, и все 4 отметили частое подавленное настроение. 2 женщины отметили и нарушения сна. Среди мужчин с 1-м ФК стенокардии небольшую обеспокоенность своим будущим отметили менее половины (6). Небольшая редкая раздражительность из-за болезни имелась только у 4. Чувствовали себя немного подавленными 7. Проблемы со сном имелись у 4.
   При 2ФК стенокардии значительное нарушение КЖ чаще также отмечали женщины, чем мужчины (47,3 и 29,3% соответственно). Частую обеспокоенность будущим испытывали 41,8% (23) женщин и 35,3 % (47) мужчин. Умеренная раздражительность из-за болезни встречалась одинаково часто у женщин (25,5 %) и мужчин (27,8 %). Снижение настроения чаще встречалось у женщин. Подавленными иногда себя чувствовали 60% женщин и 26,3% мужчин. Частые проблемы со сном имелись только у женщин (30,9 % анкет).
   При стенокардии же 3 и 4-го ФК нарушение КЖ как значительное мужчины и женщины оценивали практически одинаково часто (3-й ФК – 79,8% женщин и 80,7% мужчин; 4-й ФК – 100% женщин и 94,6% мужчин).
   С нарастанием тяжести стенокардии увеличивается частота и выраженность психоэмоциональных расстройств: повышается уровень беспокойства о будущем, все большее число больных пессимистично относятся к дальнейшим перспективам своего здоровья.
   Беспокойство о будущем указали 67,9% пациентов со стенокардией 3-го ФК и 89,3% – 4-го ФК. При стенокардии 3–4-го ФК частая обеспокоенность будущим возрастала практически одинаково у женщин (3-й ФК – 67,3%; 4-й ФК – 96,9%) и мужчин (3-й ФК – 67,5%; 4-й ФК – 83,8%).
   При стенокардии 3-го ФК эпизоды раздражительности из-за болезни отметили 64,8%, а 4-го ФК – 74,9% пациентов. Частую раздражительность отметили 27,8 % женщин с 3-м ФК и 48,5 % с 4-м ФК. Мужчины отметили частую раздражительность при стенокардии 3-го ФК в 30,1 % анкет, а при 4-м ФК в 48,6 %.
   При стенокардии 3-го ФК эпизоды подавленного настроения отметили 71,6%, а при 4-м ФК – 60,7% пациентов. Частую подавленность настроения женщины отметили в 40,4% анкет при 3-м ФК и 60,6% – при 4-м ФК; мужчины – только при 4-м ФК стенокардии в 62,1% анкет. Эпизоды пониженного настроения отметили 26,9% женщин – с 3-м ФК и 42,8% мужчин с 3-м ФК.
   При 3 и 4-м ФК стенокардии мужчины немного чаще отмечали серьезное недовольство текущим состоянием сердца (3-й ФК – 51,2%; 4-й ФК – 81,1%), чем женщины (3-й ФК – 43,3%; 4-й ФК – 78,8%).
   Все 4 женщины и 9 из 15 мужчин с 1-м ФК, а также 50,9% женщин и 48,9% мужчин со 2-м ФК стенокардии выразили умеренное недовольство, если бы они вынуждены были жить с сегодняшними сердечными проблемами. Очень не хотели, чтобы им пришлось жить с сегодняшними сердечными проблемами, пациенты с 3-м ФК (52,9 % женщин, 60,3 % мужчин) и 4- ФК (78,8% женщин и 81,1 % мужчин).
   Как отражение эмоциональной напряженности возрастала и частота расстройств сна: у женщин с 30,9% при 2-м ФК до 57,6% при 4-м ФК, у мужчин – с 28,6% при 2-м ФК до 48,6% при 4-м ФК.
   Повторное анкетирование тех же больных через 3 мес на фоне применения изокет-аэрозоля выявило заметное улучшение переносимости физических нагрузок, что позволило отнести 27% пациентов к более легкому функциональному классу. Причем динамика переносимости нагрузок оказалась одинаковой у мужчин и женщин.
   Наряду с улучшением толерантности к нагрузке большинство пациентов отметили и улучшение КЖ.
   На фоне применения изокет-аэрозоля, у женщин частота сообщений об ухудшенном КЖ снизилась до 47,4%, а у мужчин до 55%. Динамика “качества жизни” оказалась не одинаковой у пациентов с разными ФК стенокардии.
   Количество женщин, относящихся к 1-му ФК, на фоне лечения увеличилось до 15, при этом 7 из них указали на существенное ухудшение КЖ, тогда как до лечения женщины с 1-м ФК стенокардии отмечали лишь умеренное его снижение. Возросло и число мужчин, отнесенных на фоне лечения к 1-м ФК, с 4,3 % до 11,9 %. Несмотря на увеличение численности группы, на фоне проводимого лечения на неудовлетворенность КЖ, как и до лечения изокетом, отметили 33,3% пациентов.
   Отчетливое улучшение КЖ отмечено у пациентов со 2-4-м ФК стенокардии. Нарушение КЖ как “значительное” на фоне изокета отметили только 32,2% пациентов с 2-м ФК, 41,8% с 3-м ФК и 54,7% с 4-м ФК.
   В подгруппе с 2-м ФК стенокардии у женщин частота указаний на нарушенное КЖ снизилась лишь на 4,6%, но выраженность нарушения уменьшилась у всех. У мужчин же этой подгруппы частота и выраженность нарушения качества жизни не изменились.
   У пациентов с 3-м ФК стенокардии КЖ улучшилось как у женщин, так и у мужчин. Наряду с уменьшением выраженности расстройств значительно снизилась и их частота: у женщин с 79,8 до 41,4%; у мужчин – с 80,7 до 41,1%.
   У оставшихся в подгруппе с 4-м ФК стенокардии сократилась частота “значительного” ухудшения качества жизни: у женщин со 100 до 60%, а у мужчин с 94,6 до 47,8%.

Материал и методы исследования
   
Для решения поставленной задачи кардиологами 20 поликлиник было обследовано 547 пациентов, страдающих стенокардией напряжения. Из них 351 (64,2 %) мужчина и 196 (35,8 %) женщин. Средний возраст больных составил 61,2 ± 9,9 года, средняя продолжительность заболевания – 8,9 ± 1,9 года. Острый инфаркт миокарда ранее перенес 331 (60,5 %) пациент.
   Применялся вопросник, использованный в Международном исследовании качества жизни пациентов со стабильной стенокардией IQOLAN (International study on Quality Of Life in patients with stable Angina pectoris).
   С целью оценки толерантности к физической нагрузке изучались условия появления болей в груди или одышки при: медленной или быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, изменении положения тела, выполнении домашних нагрузок (самообслуживание, легкая и тяжелая работа, поднятие тяжестей).
   Значение сопутствующей соматической патологии для пациентов оценивалось по наличию головной или других локализаций боли (боли в конечностях, по ходу позвоночника и др.), вазомоторных проявлений (приливы, потливость, покраснение щек, головокружения), затруднения дыхания, диспептических расстройств.
   Для характеристики психоэмоционального статуса изучали наличие и выраженность нарушений сна, раздражительности, беспокойства о будущем, а также субъективную оценку самочувствия в свете текущего момента и ближайшего будущего на фоне заболевания.
   Базовую терапию у большинства пациентов составляли b-адреноблокаторы и пульсурежающие антагонисты кальция. Для купирования и профилактики ангинозных приступов вместо нитроглицерина и нитросорбида после оценки исходного статуса назначался “Изокет-аэрозоль” (12,7 г
изосорбид динитратаi в 15,0 мл).
   Контроль состояния осуществлялся до лечения и через 3 мес. Полученные результаты анализировались в общей группе (мужчины и женщины) и отдельно у мужчин и женщин в зависимости от тяжести заболевания.
   Результаты обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики с представлением данных в виде средней величины и ее стандартного отклонения (М±т). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Достоверным считали уровень значимости при р<0,05.

   Наряду с улучшением переносимости физических нагрузок улучшился и психический статус пациентов, большинство из них стали спокойнее. У мужчин частота беспокойства о будущем уменьшилась до 56% (причем частое беспокойство испытывали только 38%, а редкое – 17,4%), у женщин частота беспокойства снизилась до 48%, но у всех оставалось частым.
   Частота раздражительности из-за болезни снизилась у мужчин до 44% (1,7% – частая, 42% – редкая) и до 54,6% у женщин (15% – частая и 39% – редкая).
   Чувствовали себя подавленными или расстроенными 42% мужчин (часто – 13%, редко – 29%) и 52% женщин (часто – 17%, редко – 35%).
   Частота проблем со сном несколько возросла: у мужчин до 63% (но частые расстройства имелись реже – 28%, а редкие составили 35%), у женщин – до 56% (частые составили лишь 16%, а редкие – 40%).
   Умеренно недовольных текущим состоянием своего сердца мужчин стало 32%, а женщин – 16,8%. Выраженного недовольства не отметил никто. Изменилась и структура ответов на вопрос “Если бы Вы были вынуждены жить с Вашими сегодняшними сердечными проблемами, насколько бы Вы были довольны?”. На фоне терапии количество недовольных мужчин сократилось до 27,6% (все умеренно), а женщин до 15% (13% умеренно и 2% очень).
   У мужчин с 1-м ФК стенокардии наряду с увеличением численности группы возросло и число пациентов, испытывающих умеренное беспокойство (59,5%). У женщин о наличии умеренного беспокойства сообщили 7 (46,7%). У пациентов с 2-м ФК умеренное беспокойство о будущем сохранилось у 38,8% пациентов (еще у 25% оно стало возникать лишь изредка). Мужчины сообщали о наличии беспокойства чаще, чем женщины (60,7 и 40,6% соответственно). Значительно реже сообщали о наличии беспокойства пациенты с 3 и 4-м ФК стенокардии: 3-й ФК – 37,7% (27,9% – изредка); 4-й ФК –79,7%.
   Раздражительность из-за болезни стала встречаться реже как у мужчин (44%), так и у женщин (54,6%). Наиболее существенно она уменьшилась у пациентов с 3-м ФК (29,8%) и 4-м ФК (32,1%).
   Сократилось количество пациентов, сообщивших о пониженном настроении и подавленности: у мужчин до 42% (29% – редкие эпизоды) и у женщин до 52% (35% – редкие эпизоды). Хотя частота анкет с положительным ответом о наличии подавленности оказалась практически одинаковой среди пациентов с разными ФК стенокардии, наибольшая выраженность симптома осталась среди пациентов с 3 и 4 ФК.
   Соответственно частота расстройств сна и на фоне лечения возрастала как у женщин с 30,9% при 2-м ФК до 57,6% при 4-м ФК, так и у мужчин: 28,6% при 2-м ФК и 48,6% – при 4-м ФК.
   Частота недовольства текущим состоянием сердца при 1 и 2-м ФК стенокардии на фоне лечения у пациентов с 1 и 2-м ФК практически не изменилось, у пациентов же с 3 и 4-м ФК как у мужчин, так и у женщин выраженность недовольства существенно уменьшилась.   

Обсуждение и практические рекомендации
   
Анализ результатов анкетного опроса пациентов показал, что частота ухудшения КЖ увеличивается с нарастанием тяжести стенокардии: с 48% при 1-м ФК до 99% при 4-м. Ухудшение КЖ у пациентов с тяжелой стенокардией оказалось и более выраженным. Однако распространенность и выраженность снижения КЖ нельзя объяснить только тяжестью стенокардии. Надо учитывать, что на ощущение неудовлетворенности КЖ, помимо переносимости физических нагрузок существенное влияние оказывает эмоциональный фактор. У подавляющей части обследованных больных ИБС имелись тревога, раздражительность, подавленность, нарушение сна, по-видимому, вносящие свой вклад в снижение качества жизни пациентов. Именно эмоциональным фактором можно объяснить более значительное и частое снижение КЖ у женщин с 1 и 2-м ФК стенокардии. Они чаще испытывали беспокойство, подавленность, имели расстройство сна. С нарастанием тяжести стенокардии частота и выраженность эмоциональных расстройств увеличивается: нарастает тревога, все больше больных пессимистично относятся к перспективам своего здоровья. Однако при 3 и 4-м ФК стенокардии половые различия исчезают, частота и выраженность снижения КЖ уже в большей мере обусловливается тяжестью коронарной патологии. Это важный результат данного исследования, свидетельствующий, что прогностическое значение тревожно-депрессивных расстройств можно рассматривать только во взаимосвязи с тяжестью сердечно-сосудистого заболевания.
   На фоне применения изокет-аэрозоля у большого числа пациентов по данным анкетирования отмечено увеличение переносимости физических нагрузок, позволившее в 27% случаев улучшить ФК.
   Наряду с улучшением толерантности к нагрузке снизилась частота указаний на неудовлетворенность своим состоянием.

   Однако динамика оценки КЖ оказалась неодинаковой среди пациентов с разными ФК стенокардии. Обращает внимание, что среди пациентов с 1-м ФК у мужчин возросла частота указаний на сниженное КЖ, а у женщин увеличилась доля “значительно” недовольных КЖ. Как у мужчин, так и у женщин, отнесенных к 2-му ФК, частота сниженного КЖ практически не изменилась. В то же время КЖ существенно улучшилось как у мужчин, так и у женщин с 3 и 4-м ФК.
   Складывается впечатление, что у пациентов со значительным ограничением физической активности из-за стенокардии (3 и 4-й ФК), применение изокета-аэрозоля улучшило купирование приступов и переносимость физической нагрузки, что благоприятно повлияло и на их эмоциональное состояние. Динамику самочувствия пациентов, отнесенных к 1 и 2-му ФК оценить труднее, так как у них сохранилась довольно высокая частота беспокойства, раздражительности. Очевидно, у этой группы пациентов ведущую роль в нарушении самочувствия играли психоэмоциональные расстройства, а не ограничение переносимости физических нагрузок. Одной из причин неудовлетворительного самочувствия также может быть появление побочного действия нитратов (головная боль) при отсутствии значительного улучшения двигательных возможностей, что наиболее часто может встречаться у пациентов с высокой или умеренно сниженной толерантностью к нагрузке, у которых физическая активность исходно не была существенно нарушена.
   Для уточнения роли гемодинамического воздействия препарата на самочувствие необходимо дифференцировать “плацебо-эффект”, который может играть довольно большую роль у этой категории больных.
   Подобные исследования, учитывающие мнение пациента, могут помочь уточнить показания к применению нитратов.



В начало
/media/refer/05_02/32.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:01 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster