Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Длительная фармакотерапия у больных с пароксизмальным мерцанием предсердий после кардиоверсии


Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, Т.А.Андрейченко, В.Г.Киктев

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Мерцание предсердий (МП) – самая распространенная аритмия, с которой приходится иметь дело в клинической практике. На ее долю приходится примерно треть всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. Распространенность МП в общей популяции составляет 0,4% и увеличивается с возрастом. Распространенность МП составляет менее 1% среди лиц моложе 60 лет и более 6% среди лиц старше 80 лет. Мужчины страдают МП чаще, чем женщины. МП часто обнаруживается у больных с застойной сердечной недостаточностью (СН) или клапанными пороками сердца, причем его распространенность увеличивается в зависимости от тяжести этих заболеваний сердца. В общей популяции изолированные случаи МП составляют менее 10% всех случаев МП и до 20–40% от случаев пароксизмального МП.
   В некоторых случаях, главным образом при МП, вызванном ишемической болезнью сердца (ИБС), а также при идиопатическом МП могут быть полезными ААП II класса, т. е. b-адреноблокаторы. b-Адреноблокаторы, как правило, менее эффективны, чем ААП IА, IС или III классов, зато они гораздо безопаснее, поскольку не вызывают потенциально опасных для жизни аритмогенных побочных эффектов.
   По понятным причинам далеко не все эффективные ААП IА, IС или III классов подходят для поддержания синусового ритма у больных с МП после кардиоверсии. Разумеется, для сохранения невозможно использовать ААП, которые назначаются только парентерально, например ибутилид или нибентан. Не следует использовать для длительной антиаритмической терапии ААП, эффективность и безопасность которых не изучалась в контролируемых исследованиях, например аллапин или этацизин. Не подходят также ААП, которые требуется принимать 3 или 4 раза в день, например дизопирамид или прокаинамид. Правда, за рубежом имеются ретардные формы дизопирамида и прокаинамида, однако в России они недоступны.
   Для поддержания синусового ритма у больных с МП после кардиоверсии рекомендуется использовать ААП IА, IС или III классов, эффективность и безопасность которых доказана в рандомизированных исследованиях. Эти препараты подходят для поддержания синусового ритма у больных с МП после кардиоверсии.
   На основании анализа результатов рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность различных ААП для поддержания синусового ритма, эксперты Американской коллегии кардиологов, Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов (2001 г.) рекомендуют использовать с этой целью следующие семь ААП – амиодарон, дизопирамид, дофетилид, прокаинамид, пропафенон, соталол, флекаинид и хинидин (табл. 2).
   В итоге всего четыре ААП могут использоваться в России в реальной клинической практике для поддержания синусового ритма у больных с МП и трепетанием предсердий (ТП) после кардиоверсии, а именно: амиодарон, пропафенон, соталол ц хинидин-ретард.   

Выбор ААП для поддерживающей терапии после кардиоверсии
   
При решении вопроса о выборе ААП для поддерживающей терапии после кардиоверсии следует иметь в виду, что эффективность даже наиболее эффективных ААП при длительном применении не очень большая. Так, по данным литературы S. Cobbe (1997 г.), амиодарон, дизопирамид, прокаинамид, пропафенон, соталол, флекаинид и хинидин эффективно предотвращают рецидивы МП, однако эти эффективные ААП способны поддерживать синусовый ритм в течение 6–12 мес не более чем в 50–70% случаев. Через 12 мес синусовый ритм обычно сохраняется лишь у 30–50% больных, получающих эти ААП. Только при применении амиодарона, дофетилида и флекаинида, по данным отдельных исследований, синусовый ритм через 12 мес после кардиоверсии может сохраняться у 50–80% больных. Для сравнения: при назначении дигоксина, верапамила и b-адреноблокаторов (возможно, за исключением атенолола и метопролола), которые, по-видимому, не оказывают заметного влияния на частоту рецидивов МП, синусовый ритм удерживается в течение 6–12 мес после кардиоверсии по поводу МП в среднем у 30% больных.
   Следовательно, по сравнению с дигоксином, верапамилом или b-адреноблокатором даже эффективные ААП IIIА, IIIС или III классов способны удерживать синусовый ритм в течение 1 года всего лишь примерно у 1/3 больных после кардиоверсии по поводу МП. В связи с этим часто возникает необходимость в последовательном назначении амиодарона, пропафенона, соталола и ретардной формы хинидина.
   Амиодаронi – наиболее эффективный из доступных в России ААП для поддерживающей терапии после кардиоверсии по поводу МП. По электрофизиологическим свойствам он относится к ААП III класса. Наряду со свойствами ААП III класса амиодарон обладает электрофизиологическими свойствами ААП I, II и IV классов. Амиодарон отличается от большинства других ААП тем, что он оказывает минимальное кардиодепрессивное действие, и потому его применение безопасно у больных с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений СН. Он оказывает антиишемическое действие и потому полезен при лечении МП у больных с хронической ИБС. Более того, амиодарон – единственный безопасный ААП для лечения МП у больных ИБС, у которых отмечается повышенный риск развития аритмогенных побочных эффектов при назначении хинидина, пропафенона и других ААП. Амиодарон является эффективным ААП для предупреждения МП и других суправентрикулярных аритмий у больных с синдромом Вольфа–Паркинсона–Уайта, поскольку при приеме 1 раз в день он эффективно блокирует проведение импульса по дополнительным атриовентрикулярным (АВ) путям. Амиодарон – единственный доступный в России ААП, который эффективен при приеме 1 раз в день – в отличие от дофетилида, пропафенона, соталола и хинидина-ретард, которые требуется принимать не менее 2 раз в сутки.   

Амиодарон
   
В нескольких неконтролируемых и контролируемых исследованиях показано, что амиодарон эффективно предотвращает рецидивирование пароксизмов МП (и/или ТП). Так, по данным длительных исследований, у 50–80% больных с пароксизмальной формой МП, леченных амиодароном, синусовый ритм сохраняется на протяжении 6–22 мес. По сообщению A. Gosselink и соавт. (1992 г.), 90% больных, получавших низкие дозы амиодарона (в среднем 200 мг/сут), оставались на синусовом ритме в течение периода наблюдения, который колебался от 6 до 41 мес. Расчеты показали, что при лечении амиодароном синусовый ритм сохранялся в течение 1 года, 2 и 3 лет у 61, 56 и 53 больных соответственно. У 93% больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, получавших амиодарон, синусовый ритм сохранялся в течение 6 мес.
   Ретроспективное исследование показало, что у 70% больных с мерцанием предсердий, рефрактерным к терапии ААП I класса, на фоне лечения амиодароном синусовый ритм сохранялся в течение 3 лет и у 55% больных в течение 5 лет.
   Профилактическая эффективность амиодарона при МП (и ТП) выше, чем у хинидина, дизопирамида, пропафенона, соталола и флекаинида. Так, например, у больных с персистирующим МП амиодарон при назначении в течение более 6 мес более эффективно поддерживает синусовый ритм, чем хинидин (83% против 42%) (E. Vittilor и соавт., 1981).
   Высокая профилактическая эффективность амиодарона при МП недавно была продемонстрирована в двух крупных рандомизированных исследованиях, которые проводились в Канаде и США. Так, в Канадском исследовании CTAF (2000 г.) оценивали способность амиодарона предотвращать рецидивы МП после кардиоверсии у 403 больных. Амиодарон назначали в низких дозах – 200 мг/сут. Больные из группы сравнения получали соталол (160–320 мг/сут в зависимости от возраста, пола и сывороточных уровней креатинина) или пропафенон (450–600 мг/сут). Наблюдение за больными продолжалось в среднем 16 мес.
   За время наблюдения МП рецидивировало у 63% больных, получавших соталол или пропафенон, и лишь у 35% больных, получавших амиодарон (р<0,001). Отменить те или иные ААП в связи с неэффективностью потребовалось у 8% больных, получавших амиодарон, и у 28% больных, получавших соталол или пропафенон (р<0,001). Побочные эффекты, потребовавшие отмены препаратов, отмечены у 18% больных, леченных амиодароном, и у 11% больных, получавших соталол или пропафенон (р=0,06). Частота сердечных побочных эффектов между сравниваемыми группами больных с МП была одинаковой. Не было случаев проаритмических побочных эффектов при лечении амиодароном, тогда как в группе сравнения у одного больного развился пароксизм желудочковой тахикардии. У 4 (2%) больных амиодарон был отменен из-за поражения легких, причем лишь в одном случае связь поражения легких с терапией амиодароном можно было считать доказанной. У 2 (1%) больных амиодарон был отменен из-за развития гипотиреоза и у одного – из-за развития гипертиреоза.
   Таким образом, по профилактической эффективности при МП амиодарон значительно превосходит соталол или пропафенон. Амиодарон не вызывает аритмогенных побочных эффектов, однако чаще вызывает внесердечные осложнения со стороны легких и щитовидной железы.
   В Американском сравнительном исследовании AFFIRM (2003 г.) у нескольких сотен больных оценивали профилактическую эффективность амиодарона, соталола и ААП I класса (пропафенона, хинидина, прокаинамида и др.). Профилактическую эффективность оценивали в трех группах больных с МП. В первой группе сравнивали амиодарон и ААП I класса у 222 больных с МП, во второй – амиодарона и соталола у 156 больных и в третьей – соталола и ААП I класса у 183 больных.
   К концу 1 года наблюдения не было различий в эффективности соталола и ААП I класса – частота МП составила 19% у получавших соталол и 21% у получавших ААП I класса. Правда, смертность в подгруппе больных, получавших соталол, была недостоверно ниже, чем в подгруппе больных, получавших ААП I класса (13 случаев против 17).
   Амиодарон оказался значительно более эффективным, чем соталол или ААП I класса. Так, к концу 1 года наблюдения МП отмечалось у 8% больных, леченных амиодароном, и 18% больных, леченных ААП I класса (р=0,069), причем смертность в первой подгруппе была достоверно ниже, чем во второй (10 случаев против 26; р=0,008). Такие же тенденции прослеживались в группе больных с МП, в которые сравнивались амиодарон и соталол. Например, к концу 1 года наблюдения МП отмечалось у 12% больных, получавших амиодарон, и 19% больных, получавших соталол (р=0,140), причем смертность в первой подгруппе была значительно ниже, чем во второй (15 случаев против 24; р=0,081).
   Частота случаев аритмической смерти у больных, получавших амиодарон и соталол, была примерно одинаковой и значительно ниже, чем среди получавших ААП I класса. Не было ни одного случая развития желудочковой тахикардии типа “пируэт” среди получавших амиодарон, соталол или ААП I класса. Среди получавших амиодарон не было случаев СН и обмороков. С другой стороны, среди получавших ААП I класса чаще встречались желудочно-кишечные расстройства и обмороки. В отдельных случаях соталол и ААП I класса вызывали развитие СН и симптомной брадикардии.
   За 2 года наблюдения доля больных без рецидивов МП среди получавших амиодарон колебалась от 51 до 53%, среди получавших соталол – от 34 до 35% и среди получавших ААП I класса составила 37%.
   За 5 лет наблюдения на фоне лечения амиодароном без рецидивов МП оставались 31–37% больных, при лечении соталолом – 13–15% больных и 19–21% больных, леченных ААП I класса.
   Таким образом, из доступных в России ААП наиболее эффективным в плане длительной профилактики рецидивов МП является амиодарон, который значительно превосходит по эффективности соталол и пропафенон. Он не вызывает аритмогенных побочных эффектов. Из внесердечных осложнений амиодарона наибольшее значение имеют поражения легких и щитовидной железы, которые, однако, встречаются на фоне длительного приема препарата в высоких дозах – более 600 мг/сут (см. табл. 2). Более того, как показывают клинические наблюдения, даже при развитии амиодаронассоцированной дисфункции щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев не требуется отмены препарата. В случае развития гипотиреоза назначают заместительную терапию (обычно L-тироксин), а в случае развития гипертиреоза применяют тиреостатические препараты ( мерказолил) (С.П.Голицын и соавт., 2004).    

Классификация МП
   Различают две основные формы МП – пароксизмальную (рецидивирующую) и хроническую (постоянную). В большинстве случаев пароксизмальная форма МП трансформируется в хроническое МП.
   По данным крупного популяционного исследования ALFA (1999 г.), имеются значительные различия в этиологии и факторах риска развития пароксизмального и хронического МП, что следует учитывать при решении вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма у больных с пароксизмом МП. Так, лишь у половины больных пароксизмальным МП при клинико-инструментальном исследовании можно обнаружить органическое (структурное) поражение сердца, природа которого может определить выбор антиаритмического препарата (ААП). У 46% больных с пароксизмальным МП явное поражение сердца отсутствует и функция его, как правило, нормальная. С другой стороны, более чем у 70% больных с хроническим МП имеется то или иное заболевание сердца, а более чем у 40% больных обнаруживаются симптомы и признаки застойной СН .
   Органические заболевания сердца и застойная СН ограничивают использование ААП для восстановления синусового ритма и поддержания его после кардиоверсии, поскольку они снижают клиническую эффективность ААП, одновременно увеличивая риск опасных для жизни побочных эффектов, связанных с применением ААП. Поэтому у больных с застойной СН, как правило, не следует предпринимать попыток кардиоверсии и ограничиться всего лишь контролем за частотой желудочкового ритма с помощью дигоксина,
b-адреноблокаторов и(или) кардиоселективных антагонистов кальция типа верапамила и дилтиазема. Для контроля за частотой желудочкового ритма у больных с застойной СН рекомендуется отдавать предпочтение одному из четырех b-адреноблокаторов, о которых известно, что они улучшают прогноз жизни больных с хронической СН (ХСН), а именно: бисопрололу, карведилолу, метопрололу тартрату или метопрололу сукцинату.
   Если проявления застойной СН и систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса меньше 40–45%) отсутствуют, следует предпринять по меньшей мере две или три попытки восстановить синусовый ритм и поддерживать его с помощью эффективных ААП IА, IС или III классов (табл. 1).


   

Таблица 1. Классификация антиаритмических препаратов (E. Vaughan Williams – B. Singh – F. Marcus – D. Harrison)

Класс/подкласс ААП

Класс I (блокаторы быстрых натриевых каналов)

Подкласс IA (увеличивают время реполяризации)

 

Хинидин

Прокаинамид (новокаинамид)

Дизопирамид

Цибензолин*

Аймалин

Пирменол*

Подкласс IВ (укорачивают время реполяризации)

 

Лидокаин

Мексилетин

Токаинид*

Дифенилгидантоин (дифенин)

Подкласс IС (не влияют на время реполяризации)

 

Флекаинид*

Пропафенон

Энкаинид**

Этацизин

Индекаинид

Морицизин (этмозин)

Аллапинин

Тирацизин (боннекор)**

Априндин*

Пильсикаинид*

Класс II (блокаторы b-адренергических рецепторов)

 

Пропранолол

Эсмолол

Атенолол

Метопролол

Ацебутолол

Надолол

Бетаксолол

Пиндолол

Бисопролол

Соталол

Карведилол

Тимолол

Класс III (препараты, удлиняющие реполяризацию, – блокаторы калиевых каналов и/или активаторы медленных натриевых каналов)

 

Амиодаронi

Ибутилид

Азимилид*

Нибентан

Бретилий

Клофилий*

Дофетилид*

Сематилид*

Дронедарон*

 

d-Соталол(в составе соталола)*

 

Класс IV (препараты, замедляющие АВ-проведение, – блокаторы медленных кальциевых каналов, или антагонисты кальция, и активаторы калиевых каналов)

Подкласс IVA (блокаторы кальциевых каналов)

 

Верапамил

Дилтиазем

 

Галлопамил*

 
 

Мибефрадил**

Бепридил**

Подкласс IVВ (активаторы калиевых каналов)

 

Аденозин*

Аденозинтрифосфат (АТФ)

* – ААП, не зарегистрированные в России или не прошедшие клинических испытаний.
** – ААП, по разным причинам снятые с производства.

Таблица 2. Рекомендуемые дозы антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма у больных с мерцанием предсердий (с сокращениями)

Препарат

Суточные дозы (мг/сут)*

Возможные побочные эффекты

Комментарий

Амиодарон**

100–400

При приеме в дозе свыше 600 мг/сут фоточувствительность, поражение легких, полиневропатия, желудочно-кишечные расстройства. Брадикардия, ЖТ типа “пируэт” (редко), повреждение печени, дисфункция щитовидной железы

Единственный ААП, эффективный при приеме 1 раз в день; особенно полезен у больных с систолической дисфункцией ЛЖ или без артериальной гипертензии

Дизопирамид

400–750

ЖТ типа “пируэт”, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту

Необходимо принимать 3 или 4 раза в день;
в России ретардная форма недоступна

Прокаинамид

1000–4000

ЖТ типа “пируэт”, волчаночноподобный (псевдоволчаночный) синдром, желудочно-кишечные расстройства

Необходимо принимать не менее 4 раз в день; в России ретардная форма недоступна

Пропафенон

450–900

ЖТ, застойная СН, улучшение В-проводимости (трансформация в ТП)

Необходимо, как правило, принимать 3 раза в день; противопоказан у больных с застойной СН или систолической дисфункцией ЛЖ; в России ретардная форма недоступна

Соталол***

240–320

ЖТ типа “пируэт”, застойная СН, обстрение хронического обструктивного или бронхоспастического заболевания легких

Противопоказан у больных с застойной СН или систолической дисфункцией ЛЖ; особенно полезен у больных с хронической ИБС или артериальной гипертензией

Хинидин

600–1500

ЖТ типа “пируэт”, желудочно-кишечные расстройства, улучшение АВ-проводимости

Один из самых аритмогенных ААП; доступна ретардная форма

Примечание: АВ – атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый); ЖТ – желудочковая тахикардия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ЛЖ – левый желудочек; СН – сердечная недостаточность; ТП – трепетание предсердий.
* – дозировки определены экспертами на основании опубликованных результатов исследований.
** – насыщающая доза амиодарона 600 мг обычно назначается в течение 1 мес или 1000 мг в течение 1 нед. По мнению большинства клиницистов, поддерживающая доза амиодарона при МП не должна превышать 150–200 мг/сут. При назначении амиодарона по 200 мг в день в течение 5 дней в неделю, средняя суточная доза составит около 140 мг.
*** – доза дофетилида и соталола подбирается в зависимости от функции почек и изменений интервала Q–T в начале терапии в стационаре.

Возможность применения антиаритмических препаратов для поддержания синусового ритма у больных с мерцанием предсердий

Препарат

Нормальная функция левого желудочка

Систолическая дисфункция левого желудочка

ИБС/Инфаркт миокарда в анамнезе

Хинидин

Да

Избегать

Избегать

Дизопирамид

Да

Нет

Избегать

Флекаинид

Да

Нет

Нет

Пропафенон

Да

Нет

Избегать

Соталол

Да

Использовать с осторожностью

Да

Амиодарон

Да

Да

Да

Дофетилид

Да

Да

Да

Азимилид

Да

Да

Да

Пропафенон
   
Пропафенон по своим электрофизиологическим свойствам относится к подклассу С I класса ААП, к которому принадлежат также флекаинид, энкаинид и этацизин. Кроме того, он обладает определенной b-адреноблокирующей активностью. Хотя b-адреноблокирующая активность пропафенона намного меньше, чем у пропранолола, в некоторых случаях она может иметь клиническое значение, поскольку его плазменные концентрации могут в 50 раз превышать терапевтические уровни пропранолола. Например, пропафенон, как и другие b-адреноблокаторы, может вызывать бронхоспазм. Пропафенон оказывает кардиодепрессивное действие, поэтому его применение противопоказано у больных с систолической дисфункцией левого желудочка независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений сердечной недостаточности. Он вызывает аритмогенные побочные эффекты, в частности развитие мономорфной желудочковой тахикардии, особенно у больных ИБС. Правда, в отличие от ААП IIIА класса или ААП III класса пропафенон не удлиняет интервала Q–T и не провоцирует развития желудочковой тахикардии типа “пируэт”.
   Профилактическая эффективность пропафенона в сохранении синусового ритма у больных с МП изучалась в нескольких клинических исследованиях. Полная или частичная эффективность препарата в течение от 8 до 30 мес отмечалась в 38–80% случаев. В большинстве исследований вероятность рецидива МП на фоне лечения пропафеноном в течение 6 мес колебалась от 46 до 80%. По сводным данным, на фоне терапии пропафеноном синусовый ритм сохраняется в течение 12 мес в среднем у 57% больных с МП (диапазон колебаний от 52 до 61%) (F. Bellandi и соавт., 1993; H. Bryson и соавт., 1993; S. Cobbe и соавт., 1994; A. Ravi Cashore, A. Camm, 1995; R. Stoobandt и соавт., 1997; J. Reiffel, 1998; S. Reinold и соавт., 1998). В частности, в плацебо-контролируемом исследовании показано, что через 6 мес после кардиоверсии синусовый ритм сохранялся у 72% больных, леченных пропафеноном (150 мг 3 раза в день), но лишь у 35% больных, получавших плацебо (R. Stoobandt и соавт., 1997).
   В крупных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что пропафенон, назначаемый в дозе 300 мг 2 раза в день внутрь, эффективно поддерживает синусовый ритм у больных с пароксизмальным МП. В дозе 300 мг 3 раза в день препапат более эффективен, но чаще вызывает побочные эффекты (UK Propafenone PSVT study, 1995).
   В нескольких сравнительных исследованиях показано, что пропафенон как средство для профилактики рецидивов МП (или ТП) несколько эффективнее, чем хинидин, и к тому же лучше переносится. Пропафенон не уступает по эффективности соталолу, однако значительно уступает амиодарону и флекаиниду.
   Результаты двух крупных рандомизированных исследований, которые проводились в Канаде и США, – CTAF (2000 г.) и AFFIRM (2003 г.) подтверждают мнение о превосходстве эффективности амиодарона по сравнению с пропафеноном. Тем не менее при последовательном использовании ААП с целью профилактики рецидивов МП после кардиоверсии пропафенон (или соталол), как правило, назначают на первых этапах, поскольку он не вызывает серьезных побочных эффектов со стороны легких и щитовидной железы.
   Недостаток пропафенона как средства для профилактики рецидивов МП заключается в том, что его обычно следует назначать 2 раза в день (150 и 300 мг 3 раза в день), в то время как амиодарон эффективен при приеме 1 раз в сутки, а соталол – при приеме 2 раза в сутки. Ретардные формы пропафенона в России пока недоступны.   

Соталол
   
Соталол является неселективным блокатором b-адренергических рецепторов без внутренней симпатомической активности, который обладает свойствами ААП III класса. Иными словами, он сочетает свойства, характерные для ААП как II, так и III классов. Как b-адреноблокатор соталол примерно в 3 раза слабее, чем пропранолол.
   Благодаря уникальному сочетанию свойств b-адреноблокатора и электрофизиологических эффектов ААП III класса соталол обладает широким спектром антиаритмической активности. Соталол – один из наиболее эффективных ААП для лечения и профилактики желудочковых тахиаритмий. Кроме того, он эффективен при лечении МП, ТП и суправентрикулярной АВ-узловой тахикардии.
   Как и другие b-адреноблокаторы, соталол оказывает антиангинальное (антиишемическое) и антигипертензивное действие. Поэтому он может использоваться для лечения не только нарушений ритма сердца, но и стенокардии и артериальной гипертензии.
   Соталол, как и другие b-блокаторы, оказывает отрицательное инотропное действие. Следует иметь в виду, что отрицательное инотропное действие соталола менее выражено, чем у обычных b-блокаторов, которые часто вызывают декомпенсацию СН у больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Это объясняется тем, что он увеличивает силу сокращений за счет удлинения реполяризации, которая наиболее выражена при низкой ЧСС.
   Проаритмическое (аритмогенное) действие – самый важный побочный эффект соталола. Желудочковая тахикардия типа “пируэт” развивается у 1–5% больных, получающих соталол в суточной дозе более 160 мг. Вероятность развития желудочковой тахикардии типа “пируэт” особенно высокая, если интервал Q–T увеличивается под влиянием соталола более 500 мс. Поэтому доза препарата подбирается таким образом, чтобы интервал Q–T не увеличивался под влиянием соталола более чем на 25% от исходного уровня и не превышал 500–550 мс. Частота развития желудочковой тахикардии типа “пируэт” не превышает 2%, если суточная доза соталола не превышает 320 мг. По некоторым наблюдениям, тиазидные и петлевые диуретики, вызывая гипокалиемию, могут способствовать удлинению интервала Q–T и развитию желудочковой тахикардии типа “пируэт” у больных, получавших соталол. Обычные дозы соталола составляют 80 мг 3 раза в день или 160 мг 2 раза в день.
   Другие побочные эффекты соталола (например, слабость, брадикардия, бронхоспазм и д.р.) связаны с его b-адреноблокирующими свойствами и встречаются нечасто. Соталол как b-адреноблокатор может вызывать дисфункцию синусового узла, нарушение АВ-проводимости и декомпенсацию СН. Синусовая брадикардия и артериальная гипотония могут затруднять повышение дозы соталола у больных с желудочковыми тахиаритмиями.
   Соталол неэффективен как средство для кардиоверсии при МП, однако он может быть полезным в профилактике МП. Кроме того, он может замедлять частоту желудочкового ритма во время пароксизма МП
   В трех плацебо-контролируемых исследованиях показано, что соталол, назначаемый в дозе от 80 до 160 мг 2 раза в день, является эффективным и безопасным методом предотвращения рецидивов МП. Следует отметить, что в эти исследования не включали больных с высоким риском проаритмических (аритмогенных) побочных эффектов, СН или нарушениями АВ-проводимости.
   В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании показано, что эффективная доза соталола составляет по меньшей мере 120 мг 2 раза в день. Увеличение дозы соталола до 160 мг 2 раза в день не более эффективно, чем доза 120 мг 2 раза в день, но чаще вызывает серьезные побочные эффекты [D. Benditt и соавт., 1999].
   Учитывая результаты исследований CTAF (2000) и AFFIRM (2003), очевидно, что при длительном применении соталол значительно менее эффективен в плане профилактики рецидивов МП, чем амиодарон, и примерно столь же эффективен, как пропафенон или хинидин.

Хинидин
   
Хинидин выпускается в форме сульфата, глюконата или полигалактуроната под патентованными названиями: кардиохин, кинилентин, хинаглют, хинидин-дурулес и др.
   Эффективность и безопасность длительной терапии хинидином для поддержания синусового ритма у больных с пароксизмальной формой МП недостаточно изучены. В небольших сравнительных рандомизированных исследованиях показано, что хинидин сравним по эффективности с пропафенонон и соталолом, но уступает амиодарону и флекаиниду.
   С другой стороны, хинидин хуже переносится, чем пропафенон, флекаинид, амиодарон и соталол. Частота побочных эффектов при длительном применении хинидином может достигать 30%, причем среди побочных эффектов наибольшее значение имеют проаритмические. В частности, хинидин значительно чаще, чем другие ААП, вызывает аритмогенные побочные эффекты (см. табл. 2).
   В исследования PAFAC (2001 г., 2004 г.) хинидин (480 мг/сут) в комбинации с верапамилом (240 мг/сут) столь же эффективно поддерживал синусовый ритм после кардиоверсии, как и соталол (320 мг/сут). Через 1 год синусовый ритм сохранялся у 12% больных, получавших плацебо, 27% больных, получавших соталол, и 30% больных, получавших комбинацию хинидина и верапамила. Это указывает на одинаковую профилактическую эффективность соталола и комбинации хинидина с верапамилом, которая выше, чем плацебо. С другой стороны, возможные аритмогенные побочные эффекты (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, обморок, реанимация) при лечении хинидином встречались чаще, чем при лечении соталолом (3,3% против 1,8% на фоне приема соталола).
   Таким образом, длительная терапия хинидином способствует сохранению синусового ритма у больных с пароксизмальным или персистирующим МП, но сопровождается повышенным риском развития потенциально фатальных желудочковых проаритмий. Тем не менее хинидин продолжает занимать определенное место в профилактике рецидивов МП. Например, он может быть полезен для профилактики рецидивов МП у больных с бронхообструктивными заболеваниями, при которых противопоказаны амиодарон, пропафенон и соталол. Хинидин (обязательно в комбинации с верапамилом или b-адреноблокатором) может быть полезным в качестве ААП резерва и использоваться при неэффективности пропафенона, соталола или амиодарона.
    Таким образом, согласно современным международным рекомендациям (2001 г.), амиодарон является препаратом выбора для профилактики пароксизмов МП у больных с различными формами ИБС, артериальной гипертензией с гипертрофией левого желудочка, а также с хронической СН.
   У больных без органического поражения сердца амиодарон используют в качестве препарата второго ряда при неэффективности пропафенона и соталола или при наличии противопоказаний к их применению.



В начало
/media/refer/05_02/35.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster