Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Диагностика и антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита


Р.М.Балабанова, Т.П.Гришаева

ГУ Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН проф. Е.Л.Насонов) РАМН, Москва

Острое воспаление небных миндалин и/или фарингеальной области является одним из наиболее распространенных заболеваний среди населения всех возрастных групп. Многие бактериальные и вирусные микроорганизмы ответственны за развитие данной патологии. Наиболее частые инфекционные агенты, вызывающие острое воспаление глотки, представлены в табл. 1.
   При развитии острого воспаления глотки чрезвычайно важно провести дифференциальный диагноз между вирусной этиологией данного заболевания, при которой системная антибиотикотерапия не показана, и бактериальным тонзиллитом, требующим назначения определенных антибактериальных препаратов. Наиболее частой и значимой бактериальной причиной этого заболевания является b-гемолитический стрептококк группы А (БГСА).
   Большое социальное и медицинское значение БГСА-инфекции обусловлено быстрым ее распространением и высокой контагиозностью, а также развитием гнойных и негнойных осложнений, сопровождающихся высокой инвалидизацией и смертностью.
   Признание этиологической роли БГСА в возникновении и развитии острой ревматической лихорадки и его влияния на дальнейшее прогрессирование ревматического процесса лежит в основе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на борьбу с этим заболеванием, и определяет важность своевременной диагностики и назначения соответствующей антибиотикотерапии острого БГСА-тонзиллита.

Клинические признаки острого стрептококкового тонзиллита
   
Чувствительность и специфичность клинических методов диагностики колеблются в пределах 55-74 и 58-76% соответственно. Для повышения значимости этих показателей рядом исследователей разработаны шкалы клинических симптомов, позволяющие практическим врачам с большей долей вероятности предположить наличие БГСА-тонзиллита. На наш взгляд, наиболее оптимальными для рутинного использования являются скрининговые критерии R.Centor для взрослых пациентов, которые включают в себя:

  • повышение температуры тела,
  • наличие гнойно-экссудативных явлений в области миндалин (см. рисунок),
  • увеличение и болезненность при пальпации передних шейных лимфатических узлов,
  • отсутствие кашля.

  Прогностическая способность этих критериев зависит от распространенности БГСА в конкретном регионе. По нашим данным, повышение температуры тела (особенно до 38°C и выше), гнойно-экссудативные явления в области миндалин и регионарный лимфаденит при отсутствии кашля, ринита, конъюнктивита и стоматита обладают высокой прогностической значимостью для выявления БГСА-тонзиллита. Комбинация 3 основных клинических признаков (лихорадка, регионарный лимфаденит, гнойный экссудат в области миндалин) обнаружены в 79% случаев.

    Как правило, БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Наибольшая заболеваемость встречается в осенне-зимний период и ранней весной.
   А-стрептококковый тонзиллит развивается преимущественно в возрасте 5–15 лет и является причиной 15–30% случаев и более острого тонзиллита в этой возрастной группе. Несколько реже данная инфекция встречается среди взрослых пациентов и у детей в первые 3 года жизни. Характерные клинические признаки и дифференциальная диагностика этой патологии представлены в табл. 2.
   К сожалению, нет строго специфических клинических симптомов, указывающих на этиологию острого тонзиллита. Необходимо помнить, что такие признаки, как охриплость голоса, кашель, слезоточивость и ринит, чрезвычайно редко сопровождают А-стрептококковую инфекцию глотки и, как правило, характерны для вирусного поражения. Увеличение передних шейных лимфатических узлов у многих детей может наблюдаться и без воспалительных явлений в глотке, однако болезненность регионарных лимфатических узлов является характерным клиническим признаком действительной А-стрептококковой инфекции.   

Таблица 1. Микроорганизмы, ответственные за развитие острой инфекции глотки

Микроорганизмы

Заболевания/синдромы

Бактерии:

Streptococci: group A

Тонзиллит, скарлатина

groups C, G

Ангина Винсента

Mixed Anaerobes

Тонзиллит, скарлатиноподобная сыпь

Neisseria gonorrhoeae

Тонзиллит, гонорея

Corynebacterium diphtheriae

Дифтерия

Arcanobacterium haemolyticum

Скарлатиноподобная сыпь

Yersinia enterocolitica

Энтероколит

Yersinia pestis

Чума

Francisella tularensis

Туляремия (орофарингеальная форма)

Вирусы:

Rhinovirus

Ринит

Coronavirus

Ринит

Adenovirus

Фарингит, конъюнктивит

Herpes simplex virus types 1,2

Гингивостоматит

ParaInfluenza virus

Острое респираторное заболевание

Epstein-Barr virus

Инфекционный мононуклеоз

Cytomegalovirus

Цитомегаловирусный мононуклеоз

HIV

Первичная ВИЧ-инфекция

Influenza A,B

Грипп

Микоплазма:

Mycoplasma pneumoniae

Пневмония, бронхит

Хламидии:

Chlamydia psittaci

Острое респиратурное заболевание, пневмония

Chlamydia pneumoniae

Пневмония

Таблица 2. Клинические признаки, характерные для острого БГСА-тонзиллита и нестрептококковой инфекции глотки

Клинические признаки

БГСА-тонзиллит

Нестрептококковая инфекция глотки

Возраст

5–15 лет (наиболее часто)

Любой возраст

Начало заболевания

Внезапное

Более постепенное

Лихорадка

Высокая (T>38°С)

Преимущественно субфебрильная температура

Клинические признаки воспаления глотки

Гиперемия, отечность фарингеальной области и миндалин, увеличение миндалин, гнойный экссудат, точечные геморрагии на мягком небе

Гиперемия фарингеальной области

Другие признаки

Болезненность передних шейных лимфатических узлов

Кашель
Охриплость голоса
Конъюнктивит
Диарея
Ринит

 

Осложнения БГСА-тонзиллита
Гнойные осложнения
(эти осложнения являются редкими, но чрезвычайно опасными, нередко сопровождаются мультиорганной недостаточностью и высокой смертностью, превышающей 30%):
• перитонзиллярный или ретрофарингеальный абсцесс,
• мастоидит,
• менингит,
• некротизирующий фасциит,
• стрептококковый миозит,
• стрептококковый токсический шокоподобный синдром.
Негнойные осложнения:
• острая ревматическая лихорадка;
• острый гломерулонефрит.

 

Микробиологическая диагностика БГСА
   
Микробиологическую диагностику БГСА-заболевания целесообразно проводить у пациентов при наличии:
    • характерных клинических и эпидемиологических признаков, указывающих на инфекцию, вызванную БГСА;
    • контакта с больным А-стрептококковой инфекцией глотки;
    • высокой степени распространенности А-стрептококковой инфекции в данном регионе.
    Стандартным микробиологическим методом, подтверждающим наличие БГСА в ротоглотке, является культуральное исследование мазка с поверхности миндалин и задней стенки глотки с использованием 5% бараньего кровяного агара.
    За рубежом широкое распространение получил метод экспресс-диагностики стрептококкового антигена непосредственно в мазках с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. Преимуществом данного теста по сравнению со стандартным культуральным методом является скорость получения результатов. Большинство методов основано на экстракции из находящихся в образце стрептококков группоспецифического карбогидратного антигена стрептококка группы А. В настоящее время помимо латекс-тест-агглютинации разрабатываются новые технологии для идентификации группы А стрептококка (выделение группы А стрептококк-специфической rRNA последовательности). Современные тестовые системы позволяют получить результат через 15–20 мин. Чувствительность и специфичность этого метода диагностики варьируют в пределах 85–98 и 69–95% соответственно в зависимости от используемой технологии. Отрицательные результаты экспресс-диагностики не исключают А-стрептококковую этиологию заболевания, и в этой клинической ситуации требуется проведение дополнительного культурального исследования.

Антибактериальная терапия
   
Антибактериальная терапия А-стрептококкового тонзиллита необходима для ликвидации симптомов инфекции, предотвращения ее дальнейшего распространения и предупреждения развития гнойных и негнойных осложнений.
   С 1950-х годов по настоящее время пенициллины, применяемые перорально или парентерально, остаются "золотым стандартом" терапии острой БГСА-инфекции глотки. Помимо высокой эффективности пенициллина в предотвращении острой ревматической лихорадки преимуществами данного препарата являются низкая стоимость, относительно узкий антибактериальный спектр, что предотвращает развитие резистентной микрофлоры, и, как правило, хорошая переносимость этого лекарственного средства.
    Наиболее перспективным препаратом из группы пенициллинов при лечении А-стрептококковой инфекции глотки является амоксициллинi. Этот препарат аналогичен феноксиметилпенициллину и ампициллину по противострептококковой активности, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50% соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80% соответственно). Инъекционные формы бензатинпенициллина применяются при низкой исполнительности пациента, наличии острой ревматической лихорадки и/или хронической ревматической болезни сердца в анамнезе у ближайших родственников, неблагоприятных социально-бытовых условиях, а также при вспышке А-стрептококковой инфекции в организованных коллективах.
   Оральные цефалоспорины I поколения (цефадроксил) успешно используются для лечения А-стрептококковой инфекции глотки с начала 1970-х годов. Они являются приемлемой альтернативой пенициллину для больных с БГСА-тонзиллитом при отсутствии реакции гиперчувствительности немедленного типа к b-лактамным антибиотикам.
   При непереносимости b-лактамных антибиотиков в качестве альтернативной терапии рекомендуется применение макролидов. Первым представителем этой группы антибиотиков, длительное время применявшимся при данной нозологии, является эритромицин. Применение эритромицина ограничено главным образом высокой частотой развития диспепсических расстройств. Макролиды нового поколения (кларитромицин, азитромицин) выгодно отличаются от эритромицина. Помимо высокой противострептококковой активности преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость.
   В настоящее время повсеместное распространение резистентных к эритромицину и другим макролидам штаммов Streptococcus pyogenes является одной из основных проблем использования этих препаратов при лечении БГСА-инфекции. Следует отметить, что в исследовании, проведенном в нашей стране в 1987 г., чувствительность БГСА к эритромицину была стопроцентной. По данным многоцентрового изучения резистентности БГСА к макролидам в различных регионах России, проведенном в 2000–2001 гг., данный показатель в среднем составил уже 11% .
   По результатам другого исследования (2001 г.) выявлено, что частота встречаемости устойчивых к макролидам штаммов БГСА в Московском регионе составляет 18,2–20,5%. Наметившаяся тенденция к снижению уровня чувствительности БГСА к препаратам данного класса может быть следствием широкого неконтролируемого использования этих антибиотиков при инфекциях различной локализации в нашей стране. Это свидетельствует о необходимости более тщательного рассмотрения вопроса о назначении макролидов при А-стрептококковой инфекции глотки в качестве эмпирической терапии.
   При непереносимости b-лактамных антибиотиков и макролидов для лечения стрептококковых тонзиллитов могут быть рекомендованы линкосамиды (линкомицин, клиндамицин).
   В случае обострения хронического стрептококкового тонзиллита в очаге инфекции высока вероятность наличия микрофлоры, продуцирующей b-лактамазы – ферменты, разрушающие пенициллиновые антибиотики. В этом случае целесообразно использование ингибиторзащищенных пенициллинов, оральных цефалоспоринов II поколения, а при непереносимости b-лактамных антибиотиков – линкосамидов.
   При развитии частых обострений хронического тонзиллита, сопровождающихся выраженными общими интоксикационными явлениями, функциональными нарушениями сердечной деятельности, регистрируемыми при непосредственном обследовании пациента и по данным ЭКГ, длительно сохраняющимся астеническим синдромом после ликвидации симптомов острого воспаления, показано проведение тонзиллэктомии. Однако необходимо помнить, что удаление миндалин нередко приводит к развитию хронического фарингита и не уменьшает риск повторного инфицирования глотки БГСА.
   Следует особо подчеркнуть, что необходимо избегать назначения тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола для лечения А-стрептококковой инфекции глотки, так как резистентность БГСА к ним превышает 60% и, следовательно, эти препараты не приводят к надежной эрадикации возбудителя.



В начало
/media/refer/05_02/41.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:03 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster