Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 РЕВМАТОЛОГИЯ

Тактика ведения больных с синдромом боли в спине


Ш.Эрдес ,О.М.Фоломеева

ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Одним из наиболее распространенных клинических синдромов является боль в нижней части спины (БНС), которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками. Нередко в это понятие включают и боль в вышележащих отделах спины, а невропатологи указывают на возможность иррадиации боли из пояснично-крестцовой области в ягодицы и ноги.
   По данным отечественных и зарубежных авторов, до 80% людей испытывают боль в спине разной продолжительности хотя бы однажды в течение жизни, а показатель ежегодной заболеваемости синдромом БНС составляет 15–20% (поражается каждый пятый взрослый житель страны!).
    Пик распространенности БНС приходится на возраст 45–55 лет, хотя она нередка и в других возрастных группах населения, начиная с подросткового периода. Так, при обследовании 1388 лиц в возрасте 14–17 лет в двух уральских городах России (Оренбург и Орск) распространенность синдрома БНС среди подростков составила 19 и 29,6% соответственно.
   БНС условно разделяется по длительности персистирования симптоматики на острую – симптомы сохраняются до 6 нед, подострую – от 6 до 12 нед и хроническую – более 12 нед.
   Более чем в 90% случаев БНС является первичной, или доброкачественной (bening – в англоязычной медицинской литературе).
   Первичный синдром БНС разрешается самостоятельно, как правило, в течение 4–6 нед, хотя имеет склонность к рецидивированию. При этом факторы, способствующие пролонгации болевого синдрома и его переходу в хроническую форму, остаются до конца не выясненными.
   Считается, что не менее 60% пациентов с остро возникшей или обострившейся БНС возвращаются к труду в течение одного месяца и до 90% – в течение 3 мес. При нетяжелых формах БНС заметное улучшение наступает, как правило, в течение первых недель.   

Основные причины первичной БНС:
   
• дисфункция мышечно-связочного аппарата спины, морфофункциональная характеристика которой окончательно не установлена;
   • остеохондроз позвоночника, часто фигурирующий в диагнозах отечественных невропатологов. Термин “остеохондроз” близок зарубежному термину “спондилез”, который объединяет различные изменения позвоночника дегенеративной природы;
   • связанное с дегенеративными изменениями позвоночника пролабирование фрагментов студенистого ядра межпозвоночного диска с образованием грыжи. В этом случае БНС часто сопровождается симптомами компрессии корешка (ишиалгией).
   Необходимо подчеркнуть, что наличие рентгенологических признаков дегенеративных изменений в позвоночнике, даже достаточно грубых, выявление дегенерации и протрузии межпозвонковых дисков отнюдь не всегда сопровождаются БНС. Показано, что до 60% людей с такой картиной остаются бессимптомными или отмечают лишь кратковременную боль в спине при сильной физической нагрузке. И наоборот, выраженная и длительная БНС может не иметь какого-либо рентгенологически выявляемого морфологического субстрата. Поэтому синдром БНС не является синонимом диагноза спондилеза и/или остеохондроза.
   Первичный синдром БНС, называемый еще неспецифическим, чаще всего связан с местными изменениями в позвоночнике и окружающих структурах и носит характер механической мышечной боли, локализующейся только в спине. При раздражении или сдавлении нервных корешков он может сопровождаться радикулопатией и/или ишиалгией (ишиасом). Во всех подобных случаях консервативная терапия оказывается достаточно эффективной.
    Непосредственной “причиной”, вызывающей или усиливающей БНС, обычно являются физические факторы: подъем тяжелого груза, резкие нефизиологические движения, длительное пребывания в фиксированной неудобной позе, травмы спины, переохлаждения и т. д. В этой связи в развитии синдрома БНС, в том числе хронического, играют роль профессиональные факторы (работа шахтеров, шоферов, грузчиков, спортсменов и балерин, сидячая канцелярская, включая многочасовую работу за компьютером, и т.п.).
   Очевидно, что важнейшее место в диагностике синдрома БНС имеет тщательный сбор анамнеза.
   Значительно реже, чем первичный (доброкачественный), синдром БНС оказывается вторичным по отношению к какой-либо иногда весьма серьезной патологии. В целом считается, что у 4% больных БНС может быть связана с компрессионными переломами тел позвонков различного генеза, у 3% – со спондилолистезом, у 0,7% – со злокачественными заболеваниями , у 0,3% – с анкилозирующим спондилитом и у 0,1% – с остеомиелитом позвоночника.
    Кроме того, БНС может быть связанной с острыми сосудистыми процессами, в частности с аневризмой брюшной аорты, забрюшинной и эпидуральной гематомой, костными инфарктами при гемоглобинопатиях и др. Боль в спине может носить характер иррадиирующей при заболеваниях органов малого таза (перекрут ножки кисты яичника, простатит, цистит, периодическая боль при эндометриозе и др.) и брюшной полости (панкреатит, язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, болезни почек и др). Среди других причин БНС фигурируют патология тазобедренного сустава и трохантера бедра, болезнь Педжета, синдром Джуллиана-Барре и др. И наконец, признается возможность появления функциональной или невыясненной БНС, в развитии и поддержании которой большую роль играют индивидуальные психологические и нередко социальные факторы. Такие больные, как правило, женщины астенического телосложения, склонные к ипохондрии, фобиям и депрессии, часто создают много проблем для врача.
   Врачу, к которому обратился пациент по поводу БНС, прежде всего необходимо ослабить болевые ощущения с помощью эффективных и максимально безопасных средств, разобраться в причине и характере болевого синдрома. Врач должен понять, имеет ли он дело с первичным синдромом БНС. В этом случае можно рассчитывать на значительное улучшение состояния в течение ближайших дней или недель, особенно при соблюдении пациентом рекомендаций по режиму и лечению. В случае первичного синдрома БНС обследование ограничивается тщательным сбором анамнеза, осмотром пациента (начиная с оценки позы, походки, формы позвоночного столба, состояния мышц спины и т. д.), стандартного физикального исследования с проведением тестов на боль, функцию позвоночника и нижних конечностей (объем пассивных и активных движений, пробы Ласега, Вальсальвы и др.). Каких-либо дополнительных исследований чаще не требуется.
   Совсем другой врачебной тактики требуют пациенты со вторичным синдромом БНС. В этом случае необходимы серьезные, подчас экстренные, мероприятия, направленные на выявление причины развития синдрома БНС и проведение адекватного терапевтического или хирургического лечения.
   Для того чтобы заподозрить вторичный характер БНС и попытаться выяснить ее причину, врачу предлагаются так называемые красные флажки (знаки угрозы), обнаружив которые у пациента, он должен провести соответствующий диагностический поиск (табл. 2, 3)
   Дополнительным фактором, который должен насторожить врача в отношении возможности наличия вторичного синдрома БНС, является возраст больного моложе 20 и старше 50 лет (“доброкачественная” БНС возникает обычно в интервале 20–50 лет).
   Круг исследований, которые могут потребоваться больным с БНС, отмеченные “красными флажками” потенциальной угрозы или имеющие симптомы другого заболевания, чрезвычайно широк и зависит от конкретной клинической ситуации. В него могут входить:
   А. Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника в прямой и боковой проекциях, таза с тазобедренными суставами и других участков скелета (по показаниям). Отметим, что обязательная рентгенография позвоночника не входит в стандарты обследования больного с первичной острой БНС, предназначенные для семейных врачей США. Это исследование проводится только больным с “красными флажками”, у которых заподозрены перелом позвоночника, в том числе остеопоротический, туберкулез, опухоль (метастаз), спондилит и д.р.
   Показания к проведению рентгенографии позвоночника при первом обращении больного с острой БНС:
   • возраст пациента старше 50 лет
   • значительная травма
   • двигательные неврологические нарушения
   • необъяснимое похудание (более 5 кг за 6 мес)
   • подозрение на анкилозирующий спондилит
   • наркомания и алкоголизм
   • анамнестические данные об онкологическом заболевании
   • лечение ГК
   • лихорадка (37,8оС и выше)
   • повторное обращение больного к врачу в течение 1 мес с теми же жалобами, без признаков улучшения
   • необходимость решения вопросов трудоспособности и компенсации в связи с БНС
   Б. Компьютерная томография (КТ). Показана для детализации степени и характера поражения костных структур позвоночника, диагностики позвоночного стеноза. КТ проводится пациентам в случаях обнаружения или подозрения на деструктивный или деформирующий процесс в позвонках (опухоль, туберкулезнй спондилит, компрессионный перелом, спондилолиз, спондилолистез и др.).

Таблица 1. Причины синрома БНС

Заболевания, состояния

Клинические аспекты

Неспецифическая боль в спине ( механическая БНС, боль при изменениях фасеточных суставов, спондилез/спондилоартроз, растяжение мышц, мышечный спазм)
Ишиас ( грыжи диска)

Отсутствие компрессии нервных корешков, локализованная люмбосакральная боль
Связанные с болью в спине симптомы со стороны ног, спазм в области выхода корешков, положительный симптом натяжения

Перелом позвоночника (компрессионный)

Сведения о травме спины, системном остеопорозе.
Локализованная боль в позвонке (ах)

Спондилолистез

Поражаются молодые спортсмены (гимнасты,футболисты,тяжелоатлеты).
Боль при разгибании спины, на обязательных рентгенограммах – картина смещения вышележащего позвонка (часто – Lv) вперед по отношению к нижележащему, часто – признаки спондилолиза (дефект межсуставной части дужки позвонка)

Злокачественные заболевания (миеломная болезнь, метастазы в позвоночник)

Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, изменения белковых фракций крови при электрофорезе; “онкологический” анамнез

Системные заболевания соединительной ткани (СКВ)

Лихорадка, увеличенная СОЭ, положительный АНФ
Склеродермия, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия

Инфекционные процессы (остеомиелит, дисцит, эпидуральный абсцесс)
Туберкулез позвоночника

Лихорадка, сведения о предшествующем применении парентеральных препаратов; туберкулез в анамнезе или положительный туберкулиновый тест

Синдром “конского хвоста” (спинальный стеноз)

Тазовые расстройства, нарушение чувствительности в области промежности, выраженная и прогрессирующая слабость в ногах

Гиперпаратиреоидизм

Бессимптомно развивающиеся камни в почках, связанные с гиперкальцемией; запоры

Анкилозирующий спондилит (утренняя скованность!)

Поражаются преимущественно мужчины, начало болезни обычно до 20-летнего возраста, семейная агрегация, увеличенная СОЭ

Нефролитиаз

Коликообразные боли в боку, иррадиирующие в паховую область, невозможность найти удобное положение, гематурия

Костно-суставные структуры, патология которых часто приводит к синдрому БНС

 

Таблица 2. “Красные флажки” (знаки угрозы) при БНС

Анамнестические данные:
• злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела;
• иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов;
- внутривенная наркомания;
- инфекции мочевыводящего тракта;
- боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя;
- лихорадка или конституциональные симптомы;
- коагулопатия/тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и т.п.);
- пожилой больной с вновь появившейся БНС;
- метаболические костные нарушения (например,остеопороз).
Настоящее состояние:
- существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом);
- наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не ослабевающей ни в каком положении;
- подозрение на наличие синдрома “конского хвоста” или на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах);
- другая прогрессирующая неврологическая патология.
Физикальные и лабораторные данные:
- пульсирующее образование в брюшной полости;
- лихорадка;
- неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца;
- напряжение, тугоподвижность позвоночника;
- повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия.

Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической БНС

Отсутствие какого-либо положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца

Таблица 3. “Красные флажки” ( знаки угрозы), более свойственные отдельным нозологическим формам БНС

Заболевание

“Красный флажок”

Злокачественное заболевание

*Сведения об онкологичесом заболевании

*Немотивированное похудание

*Возраст старше 50 лет

Џ Неэффективность терапии БНС

Џ Длительность боли более 4–6 нед

Џ Ночная боль/боль в покое

Инфекция

*Лихорадка

Џ Наркомания (внутривенная)

Џ Недавняя бактериальная инфекция (урогенитальная, кожная, пневмония)

Џ Иммунодефицитное состояние (прием глюкокортикоидов – ГК, трансплантация органа, диабет, СПИД)

Џ Боль в покое

Синдром “конского хвоста”

*Задержка, недержание мочи

*Онемение области промежности

Џ Снижение тонуса анального сфинктера, недержание кала

Џ Двусторонняя слабость ног/другие прогрессирующие неврологические нарушения

Перелом позвоночника

Џ Прием ГК

Џ Возраст старше 70 лет /данные о наличии остеопороза

Џ Недавняя значительная травма спины

Острая аневризма брюшной аорты

*Пульсирующая опухоль в брюшной полости

*Другие сосудистые атеросклеротические нарушения

*Ночная боль/боль в покое

Грыжи межпозвоночного диска

*Выраженная, остро возникшая боль, иррадиирующая в ногу

*Ввыраженный спазм мышц поясничной области (обычно односторонний), слабость мышц ноги

Таблица 4. Основные НПВП и миорелаксанты для лечения БНС

Препарат

Разовая доза, мг per os

Cуточная доза,мг

Кратность приема в сутки

НПВП

Ацетилсалициловая кислота

500–1000

4000–5000

4–5

Диклофенак натрияi

25–50мг, ретардная форма – 100 мг

150–200

2–4

Ибупрофен

400–600

3200

3–4

Индометацин

25–50

200

2–4

Кеторолак

10–30

120

4

Напроксен

250–500

1000

2

Нимесулид

100

200–400

2–4

Пироксикам

1-4

20

4–5

Миорелаксанты

Баклофен

5

20–25

4–5

Клоназепам

0,5–2,0

4

2–4

Тизанидин

2–4

12–16

3–4

Толперизон

150

450

3

 

Проблемные пациенты
Большие проблемы для врача создают пациенты (чаще – женщины) с так называемой функциональной или невыясненной БНС, при которой главенствующую роль играют психосоциальные факторы. Подобные пациенты обычно не отвечают адекватно на анальгетики, НПВП, миорелаксанты, средства для местной терапии и т.п. При их ведении может потребоваться консультация психолога или психиатра, помощь психотерапевта. У них же чаще, чем в при обычной, но торпидной к терапии механической БНС имеются относительные показания к назначению антидепрессантов (например, амитриптилина до 75–150 мг/сут) и антиконвульсантов (например, карбамазепин – до 1,0 г /сут). Имеются наблюдения, что в ряде случаев острейшие, “стреляющие” боли в области поясницы и нижних конечностей успешнее поддаются лечению антиконвульсантами по сравнению с анальгетиками и НПВП.
Особого внимания заслуживают больные с системным остеопорозом (ОП), число которых постоянно увеличивается, приобретая масштабы “тихой эпидемии”. ОП – сложная междисциплинарная проблема. Однако врачу общей практики, сталкивающемуся очень часто с женщинами в постменопаузальном периоде, а также лицами пожилого и старческого возраста, приходится решать практические проблемы своих пациентов, связанные с ОП. Одной из них является боль в спине, обусловленная ОП позвоночника и компрессионными переломами тел позвонков. Не останавливаясь на вопросах диагностики ОП, укажем, что при лечении болевого синдрома при ОП-спондилопатии помимо названных выше симптоматических препаратов необходимо применение антиостеопоротических средств. Среди последних одну из ведущих позиций занимает синтетический кальцитонин лосося, выпускаемый в форме раствора для инъекций и интраназального спрея (Подробную информацию о лечении остеопороза см. в этом номере журнала. Прим. ред.).


   В. Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод выбора для выявления грыж межпозвоночных дисков. С ее помощью визуализируется степень и характер дегенерации диска и степень компрессии нервных корешков. МРТ позволяет четко разделять экстра- и интрадуральные структуры, хорошо визуализирует изменения околопозвоночных мягких тканей. МРТ особенно показана при подозрении на инфекционное поражение позвоночника, при решении вопроса о хирургическом лечении грыжи диска (в последнем случае может оказаться необходимой контрастная миелография).
   Г. Сцинтиграфия (сканирование) костей позвоночника особенно ценна в диагностике опухолей (как первичных, так и метастатических), а также воспалительных заболеваний (бактериальный и туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс и др.).
   Д. Денситометрия проводится для диагностики остеопоротической спондилопатии, как первичной (постменопаузальной, сенильной), так и вторичной (например, ГК-индуцированной).
   Е. Лабораторные методы исследования. СОЭ, СРБ, гемоглобин, лейкоциты крови определяют при подозрении на опухолевую или инфекционную природу вторичной БНС; электрофорез белков крови и мочи – для исключения миеломной болезни; щелочная фосфатаза крови – при подозрении на болезнь Педжета; мочевина, креатинин крови, анализ мочи – для исключения заболевания почек; специфические опухолевые маркеры (например, простатспецифический антиген – ПСА) при подозрении на онкопатологию и т. д.
   Ж. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, забрюшинного пространства показано при подозрении на аневризму брюшной аорты, внутрипочечную и паранефральную патологию, воспалительные и объемные процессы органов мочеполовой системы и др.
   При подтверждении или обоснованном подозрении на наличие у пациента специфической причины развития вторичного БНС врач общей практики должен направить его к соответствующему специалисту. Экстренной консультации специалистов требуют онкологические, инфекционные (в том числе туберкулез), неврологические (синдром “конского хвоста” и др.), сосудистые (аневризма брюшной аорты и др.), ортопедические (перелом позвоночника, грыжи межпозвоночного диска), ревматические (анкилозирующий спондилит и др.) заболевания.   

Лечение синдрома БНС
   
Принципы лечения БНС складываются из:
   • рекомендаций по изменению образа жизни и двигательному режиму пациента;
   • системного применения медикаментов (перорально и/или парентерально);
   • локальной терапии;
   • физио- и мануального лечения, тракционной терапии ;
   • хирургического лечения.
   Каждый из приведенных методов требует строгого соблюдения показаний и противопоказаний к его применению. К сожалению, многие методы лечения БНС, основанные только на здравом смысле и врачебном опыте, являются традиционными, но не удовлетворяют требованиям доказательной медицины, хотя работы в этом направлении ведутся.
   Общепризнано, что в период появления (усиления) БНС больного следует перевести на щадящий домашний режим. Однако пребывание в постели не должно превышать 2–5 дней, поскольку доказано положительное влияние ранней двигательной активации пациента, возобновление им обычного объема физиологических движений, приводящего к существенно более раннему восстановлению.
   На ранних этапах лечения в амбулаторных условиях возможно применение местно сухого тепла или, в случаях остро возникшей механической БНС, холода (пузырь со льдом на поясницу до 15–20 мин 4–6 раз в день). Обезболиванию может также способствовать фиксация нижней половины туловища (с помощью плотной круговой повязки или поясничного бандажа). Однако последним не следует “увлекаться” в связи с опасностью нежелательного снижения тонуса и даже атрофии мышц поясницы.
   В период острой боли обязательно подключение медикаментозных препаратов. Среди них кроме ненаркотического безрецептурного анальгетика парацетамола (дозировка для взрослого по 600–1000 мг 3–4 раза в день) в первую очередь применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
   В начале лечения остро возникшей БНС практикуется – в течение первых 2–3 дней – парентеральное введение таких НПВП, как диклофенак натрияi (75 мг глубоко внутримышечно 1–2 раза в сутки), кеторолак (по 30 мг внутримышечно до 2–3 раз в сутки) и др.
   Сохраняющаяся интенсивная боль и необходимость ее скорейшего купирования могут потребовать также назначения анальгетиков центрального действия, например комбинированного препарата “Залдиар” (в 1 таблетке 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола).
   Кроме анальгетиков и НПВП, начиная с первых дней развития синдрома БНС, достаточно продолжительное время, применяют оральные формы НПВП, а также миорелаксанты (табл. 4).
   Естественно, что при назначении как НПВП, так и миорелаксантов в каждом конкретном случае необходимо учитывать противопоказания и ограничения к их применению и проводить тщательный мониторинг возможных нежелательных осложнений. В этой связи особую осторожность следует соблюдать при назначении ацетилсалициловой кислоты в высоких дозах или индометацина как препаратов, приводящих к развитию осложнений в первую очередь со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно у лиц старшего возраста. И, напротив, длительная терапия при затянувшейся или хронической БНС такими препаратами, как диклофенак натрия, ибупрофен, нимесулид, мелоксикам и некоторыми другими, связана с меньшим числом осложнений.
   Удобной лекарственной формой для ряда больных с БНС являются суппозитории (например, свечи с диклофенаком , индометацином). Однако необходимо помнить, что системное действие ректально вводимых НПВП, в частности на ЖКТ, такое же, как при приеме препаратов перорально.
   Попытки перорального назначения ГК в остром периоде БНС, так же как и антидепрессантов, не оправдали себя, поэтому их применение не рекомендуется. Однако практика введения ГК (бетаметазон, триамцинолон) паравертебрально в триггерные точки, в область фасеточных суставов и даже эпидурально сохраняется, так же как проведение “блокад” поясничной области с местными анестетиками.
    В амбулаторных условиях при лечении БНС широко используются местно самые различные средства: мази, гели, бальзамы как с раздражающим, так и обезболивающим действием, нередко – народные средства, порой экзотические.
   В ряду локальных методов лечения БНС находится и иглорефлексотерапия, однако эффективность этого метода до настоящего времени не подтверждена с позиций доказательной медицины.
   БНС – “излюбленный”объект для мануальной терапии, включая тракционную – сухое или подводное скелетное вытяжение. Данные методы могут оказаться эффективными (не более чем у половины больных с первичной БНС) только в руках настоящего специалиста. Последний должен хорошо знать анатомию позвоночника, в совершенстве владеть методикой мануального лечения и учитывать существование множества причин для возникновения данного синдрома, в том числе полностью исключающих проведение “лечения руками” (опухоли позвоночника, включая метастазы, остеопороз, воспалительные поражения позвонков и связочного аппарата и др.). В целом при решении вопроса о проведении мануального лечения обязательно должны учитываться многочисленные “красные флажки” угрозы.
   По мере стихания остроты боли и расширения двигательной активности пациента подключаются ЛФК, массаж, физиотерапевтическое лечение.
   На практике больным с хронической или часто рецидивирующей БНС часто рекомендуют бальнео- и грязелечение, применение других санаторно-курортных методов лечения, хотя последние зачастую требуют серьезного научного обоснования своей эффективности.
   В комплекс лечения и профилактики обострений БНС должно входить обучение больного правильному стереотипу движений, исключающему резкие повороты, наклоны, односторонние нагрузки, неподготовленный подъем тяжестей, длительное неподвижное сидение и т.п., при обязательном сохранении целесообразной физической активности. Естественна рекомендация по-возможности избегать переохлаждений. При наличии плоскостопия показано ношение специально подобранных (изготовленных) супинаторов.
   В целом синдром первичной мышечно-скелетной БНС относится к разряду доброкачественных, склонных к саморазрешению патологических состояний. Однако далеко не всегда полное излечение происходит даже на фоне адекватного лечения. При этом причины обострений или хронизации процесса часто бывают непонятными и могут потребовать длительного и сложного диагностического поиска.
   У ряда пациентов с хроническим или часто обостряющимся синдромом БНС и наличием неблагоприятных профессиональных факторов приходится ставить вопрос о смене рода занятий или даже о прекращении трудовой деятельности. Такую ситуацию, однако, следует рассматривать как крайнюю и маложелательную, ибо она усугубляет психологические, социальные, семейные и финансовые проблемы пациента и закрепляет за ним статус хронического инвалида.
   Сложный вопрос о хирургическом лечении БНС требует квалифицированного решения (после тщательного обследования) с участием невропатологов, нейрохирургов, ортопедов, а также ревматологов и терапевтов. В качестве показаний к оперативному лечению должны рассматриваться, в частности, грыжи межпозвоночных дисков с постоянным или часто рецидивирующим выраженным болевым синдромом, нарастающей неврологической симптоматикой и неэффективностью консервативной терапии.



В начало
/media/refer/05_02/48.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster