Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 РЕВМАТОЛОГИЯ

Клинические исследования, актуальные для врачей поликлиник Дифференцированное назначение современных лекарственных препаратов для терапии острой боли


А.Л.Верткин, Е.И.Вовк, А.В.Наумов, Е.И.Горулева

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ и Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи (ННПОСМП)

По данным ВОЗ, поводом для обращения за медицинской помощью в 40% случаев являются болевые синдромы. Различными заболеваниями суставов и позвоночника, сопровождающимися различными болевыми ощущениями, страдают более 4% населения мира. В РФ распространенность болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани по сравнению с общей заболеваемостью увеличивается опережающими темпами: их частота среди всех болезней составляет 7,3%, суставные жалобы имеют более 40% жителей России, количество вызовов скорой медицинской помощи (СМП) по поводу острых и хронических болевых синдромов возросло почти на 25%.
   Традиционно в РФ обезболивание на разных этапах оказания медицинской помощи проводят метамизолом натрия. Так, в Москве частота его использования при купировании боли на СМП составила 86%, а в других регионах России – 88%. Установлено, что в России на 1000 вызовов бригад СМП расходуется до 3–5 л анальгина. Метамизол используют в качестве анальгетика в Австрии, Бельгии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Испании, Швейцарии, Южной Африке, Латинской Америке, Израиле и Индии. Однако применение метамизола натрия, особенно повторное, может вызывать развитие тяжелых нежелательных эффектов, таких как гематотоксические реакции, развитие анафилактического шока, что значительно повышает риск лечения. Поэтому 34 страны мира полностью или частично ограничили продажу этого препарата, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, Швеции его применение запрещено еще в середине 70-х годов. В Швеции в 1974 г. частота развития агранулоцитоза составляла 1 случай на 3000, летальность – 30%, а после 1995 г. частота дискразий костного мозга составляла 1 случай на 1400; 95% из них развиваются в первые 2 мес приема анальгина, в том числе таблетированного. В России метамизол натрия включен в Список лекарственных средств, разрешенных к медицинскому применению Приложением к Приказу Минздрава СССР № 155 от 28.02.72; в 2000 г. его применение ограничено у детей и подростков до 18 лет. Тем не менее в Приложение № 13 к Приказу Минздрава РФ от 26 марта 1999 г. № 100 “Примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи”, а также в новом приказе Минздравсоцразвития РФ от 1 ноября 2004 г. № 179 среди препаратов, использование которых необходимо при болевых синдромах, включен все тот же метамизол натрий 50% – 2 мл 4 ампулы.
   Таким образом, на догоспитальном этапе в России традиционно применяется метамизол, более современные препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) используются редко. Лишь единичные работы посвящены оценке сравнительной эффективности и безопасности ненаркотических анальгетиков и НПВП, доступных в парентеральной форме, при болевом синдроме различного генеза. Сравнительный анализ эффективности, безопасности, а также экономической эффективности применения различных НПВП на догоспитальном этапе был проведен ННПОСМП в 2003–2004 гг.
   В исследование вошел 991 пациент в возрасте 54,8+0,46 года, обратившихся на СМП с жалобами на острую боль. Из принявших участие в исследовании 553 пациента (54,7%) обратились за неотложной помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 244 (24,1%) – по поводу травмы, 214 (21,2%) – с почечной коликой.

Рис. 1. Динамика интенсивности болевого синдрома через 20 мин после введения различных НПВП при использовании ВАШ (разница ВАШ до и после лечения).

Рис. 2. Время наступления отчетливого обезболивания.

Рис. 3. Частота повторных вызовов СМП при неэффективности НПВП.

 

Рис. 4. Эффективность обезболивания при скелетно-мышечной боли (ВАШ).


   В связи с острой болью пациентам методом случайного выбора назначали терапию: метамизолом натрия 2,0 мл 50% раствора внутримышечно; кеторолаком 1,0 мл (30 мг) внутримышечно; лорноксикамомi 8 мг внутримышечно.
   Препарат “Лорноксикам” быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), обладает высокой биодоступностью ( 97–100%), имеет короткий период полувыведения (4 ч) вне зависимости от дозы, элиминируется из организма – 70% с желчью, 30% с мочой, не активируют внутрипеченочные ферменты, не требует коррекции дозы в группах повышенного риска (пожилые, нарушения функции печени и почек).
   По обезболивающему эффекту лорноксикам эквивалентен максимальным суточным дозам “стандартных” НПВП, 20 мг морфина (самый высокий показатель для НПВП). Препарат начинает действовать через 20–60 мин, пик обезболивания приходится на 1, 5–2 ч и действует 8–12 ч. Важно также отметить, что лорноксикам не является учетным препаратом и его можно применять перорально, внутримышечно, внутривенно и в инфузиях, что является необходимым для экстренного и адекватного обезболивания.
   Аналгезирующая эффективность препаратов оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и аналоговой шкале оценки интенсивности боли в баллах от 1 до 5.
   По ВАШ, из исследуемых препаратов наилучшей анальгетической эффективностью обладал лорноксикам, наихудшей – метамизол (рис. 1).
   Наименьшее время обезболивания было у лорноксикама, наибольшее – у метамизола. По времени наступления обезболивания данные препараты можно расположить следующим образом лорноксикам >кеторолак > метамизол (рис. 2).
   Частота повторных вызовов по поводу скелетно-мышечной боли была высока у метамизола, а у кеторолака и лорноксикама повторные вызовы были значительно реже (рис. 3).
   Эффективность изученных препаратов существенно различалась при болевом синдроме различного генеза. Динамика интенсивности скелетно-мышечной боли по ВАШ в группе метамизола составила 37,7 + 4,6 мм, в группе кеторолака 69,3 + 1,9 мм, лорноксикама 70,8 + 4,7 мм (рис. 4). При почечной колике динамика интенсивности боли на фоне лечения составила в группе метамизола 72,4 + 4,7 мм, кеторолака 57,8 + 3,6 мм, а лорноксикама 77,8 + 4,0 мм. Динамика острой боли травматического генеза составила на фоне лечения метамизолом 60,0 + 4,6 мм, кеторолаком – 77,8 + 1,9 мм, а лорноксикамом – 68,0 + 4,7 мм.
   При оценке безопасности наиболее безопасным оказался лорноксикам, а наибольшее количество осложнений было выявлено на фоне лечения метамизолом, в том числе общие у 3 (2,0%) и местные – у 13 (8,5%). В группе кеторолака и лорноксикама эти явления возникали соответственно у 8 (2,5%), 5 (1,6%), 2 (2,1%) и 1 (1%).
   Таким образом, лорноксикам оказался наиболее эффективен при почечной колике и при скелетно-мышечной боли, кеторолак оказывает эффективное обезболивание при травме. У лорноксикама и кеторолака приблизительно одинаковое время наступления отчетливого обезболивания и частота повторных вызовов по поводу купирования боли. Лорноксикам редко вызывает нежелательные явления.



В начало
/media/refer/05_02/54.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster