Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 РЕВМАТОЛОГИЯ

Принципы клинического применения анальгетических средств при хронической боли


Н.А.Осипова

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена

Хронический болевой синдром (ХБС) нарастающей интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации. Всемирной организацией здравоохранения в 1986 г. предложена и в 1996 г. дополнена трехступенчатая схема лечения онкологического ХБС, основанная на использовании "Образцового перечня лекарственных средств". На 1-й ступени (слабая боль) рекомендуется применять неопиоидный анальгетик (НПВП и/или парацетамол), на 2-й ступени (умеренная боль) – слабый опиоид кодеин или трамадол, на 3-й ступени (сильная боль) – сильный опиоид морфин. Наряду с этими традиционными рекомендациями ВОЗ допускает использование в разных странах других опиоидных и неопиоидных анальгетиков, близких по свойствам к препаратам "Образцового перечня". Это тем более целесообразно, что за последние годы созданы и нашли широкое применение многие новые опиоидные и неопиоидные препараты с лучшими свойствами, в том числе созданные с использованием специальных технологий для пролонгирования анальгетического действия и оптимизации неинвазивных способов введения анальгетиков в организм больного.
   С учетом медицинской, экономической целесообразности и наличия в стране определенных опиоидов отечественного производства разработана и рекомендована для практического применения четырехступенчатая схема лечения ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли (см. схему).
   Применяемые на каждой ступени анальгетики чаще всего сочетаются с теми или иными адъювантными средствами по индивидуальным показаниям (глюкокортикоиды, антидепрессанты, психотропные, антиконвульсанты и др.).

 Оптимальная схема фармакотерапии хронической раковой боли

Неопиоидные анальгетики
   Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП). Традиционные рекомендации ВОЗ (1996 г.) предусматривают применение из числа НПВП одного из трех так называемых эссенциальных (образцовых) препаратов как наиболее изученных – аспирина, ибупрофена, индометацина.
   Аспирин и индометацин являются анальгетиками с противовоспалительным компонентом действия, у них также значительно выражены побочные свойства (раздражение и эрозирование слизистой оболочки желудка и др.). Не следует превышать суточные дозы аспирина 4 г и индометацина 200 мг из-за возрастания опасности неблагоприятных побочных явлений. Ибупрофен (максимальная суточная доза 1,2 г) имеет менее выраженное гастротоксическое действие, чем аспирин и индометацин. Каждый из этих традиционных анальгетиков уступает по своим основным свойствам (анальгетическому и противовоспалительному) НПВП последнего поколения, таким как диклофенакi, кетопрофен, лорноксикам. Указанные препараты представлены в различных лекарственных формах, их анальгетические дозы при системном применении (внутрь, ректально, парентерально) составляют для диклофенака 150–200 мг/сут, кетопрофена 200–300 мг/сут, лорноксикама 16–24 мг/сут.
   При острой боли эффективен НПВП кеторолак, но его не следует назначать для длительной терапии ХБС.
   Селективные блокаторы ЦОГ-2 (мелоксикам – до 15 мг/сут, нимесулид – до 200 мг/сут, целекоксиб – до 400 мг/кг в оральных формах), несколько уступающие по эффективности лучшим неселективным НПВП, имеют преимущество перед последними благодаря менее выраженному гастротоксическому действию, но могут способствовать повышению АД, задержке жидкости в организме, возможны аллергические реакции. Широкое применение препаратов группы ЦОГ-2 сдерживается их высокой стоимостью.
   Метамизол натрия обладает хорошим анальгетическим действием, сопоставимым с действием НПВП, отличается от последних слабо выраженным противовоспалительным эффектом. Препарат широко применяется в России и во многих других странах благодаря эффективности при различных видах боли и низкой стоимости. В ряде стран Запада метамизол исключен из клинического применения ввиду возможных фатальных гематотоксически реакций при длительной терапии (агранулоцитоз). Однако тяжелые осложнения, в том числе со смертельным исходом известны и при применении НПВП (перфоративная язва желудка, желудочное кровотечение, почечная недостаточность, анафилактический шок) и парацетамола (печеночная недостаточность, анафилаксия). Отказ от клинического применения метамизола на данном этапе следует считать преждевременным, поскольку он расширяет возможности неопиоидной терапии острой и хронической боли, особенно при противопоказаниях к назначению НПВП (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, опасность кровотечения) и парацетамола (нарушение функции печени).
   Побочные эффекты анальгина могут проявляться аллергическими реакциями разной степени выраженности, угнетением кроветворения (гранулоцитопения, особенно при длительной терапии значительными дозами), нарушением функции почек (особенно у дегидратированных пациентов). Препарат отличается хорошей растворимостью и биодоступностыо, представлен в виде таблеток для приема внутрь и растворов для инъекций в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения. Наличие быстродействующих инъекционных форм определяет применение анальгина и препарата на его основе в сочетании со спазмолитическими компонентами – баралгина – в хирургии, урологии, травматологии и других областях медицины, сопряженных с болевыми синдромами и инвазивными вмешательствами. Дозы анальгина при длительном приеме внутрь не должны превышать: разовая – 1 г, суточная – 2 г. При кратковременной (несколько дней) терапии острого болевого синдрома (послеоперационная боль, почечная, печеночная колики), при отсутствии противопоказаний и при хорошей переносимости дозы анальгина в виде инъекций могут составлять: разовая 1–1,5 г, суточная до 4 г (применительно к баралгину соответственно 2–3 мл и 8 мл). Противопоказаниями к такой терапии являются отсутствие сведений о состоянии гемограммы, наличие у пациента нейтропении, обезвоживания, почечной недостаточности, бронхиальной астмы, беременности. Лечение анальгином следует проводить на фоне достаточного приема жидкости через рот или (в условиях стационара) внутривенного введения инфузионных растворов. При длительной терапии ХБС метамизолом необходим периодический контроль показателей крови (общий анализ крови ежемесячно). Существует также широкий перечень поликомпонентных анальгетических препаратов, содержащих метамизол, которые следует назначать с учетом изложенных правил использования метамизола. Не следует назначать больному одновременный прием НПВП и метамизола из-за опасности сочетанного нефротоксического действия.
   Парацетамол оказывает анальгетическое действие без существенного местного противовоспалительного компонента, так как имеет центральный механизм действия (в частности, тормозит продукцию ПГ на уровне спинальных структур ЦНС). Парацетамол относится к числу неопиоидных анальгетиков, рекомендуемых ВОЗ для лечения онкологического ХБС, и широко применяется как безрецептурный препарат при разных других видах боли. Как анальгетик он несколько уступает НПВП и метамизолу, но может применяться в сочетании с одним из них с лучшим результатом. Разовая доза парацетамола составляет 0,5–1 г, суточная не должна превышать 4 г. В больших дозах препарат гепатотоксичен. Он противопоказан при нарушении функции печени. При длительном применении следует ежемесячно выполнять биохимический контроль функционального состояния печени.
   Применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Оптимальным анальгетиком этой ступени является ненаркотическии опиоид средней силы действия трамадол в одной из неинвазивных форм. Наиболее показано назначение таблеток- ретард 100, 150 или 200 мг, обладающих длительным действием (10–12 ч), после предварительного титрования дозы путем назначения капсул более короткого действия. Могут быть применены также капсулы (50 мг), свечи (100 мг), инъекции (50 мг в 1 мл), длительность действия которых составляет 5–6 ч. Суточная доза трамадола у онкологического больного может достигать 600 мг, а продолжительность эффективной терапии составлять несколько месяцев. Препарат не имеет опасных побочных эффектов, хорошо переносится большинством пациентов. В начале терапии может вызывать преходящие сонливость, тошноту, иногда рвоту. Может потребоваться назначение противорвотных средств в течение 1–2 нед терапии трамадолом, после чего это побочное действие прекращается.
   Залдиарi – новый комбинированный препарат в таблетках для приема внутрь, включающий безопасные дозы парацетамола (325 мг) и трамадола (37,5 мг). Парацетамол обеспечивает быстрое начало анальгетического эффекта, трамадол усиливает и пролонгирует его. Разовая доза залдиара составляет 1–2 таблетки, максимально 650 мг парацетамола и 75 мг трамадола, суточная – максимально 8 таблеток (2,6 г парацетамола и 300 мг трамадола). У пациентов старше 75 лет интервал между приемом разовых доз анальгетика должен быть не менее 6 ч.
   Другим средством второй ступени является наркотический анальгетик кодеин, который целесообразно назначать в виде таблеток дигидрокодеина (ДКГ) продленного действия (10–12 ч) в разовой дозе от 60 до 150 мг; максимальная суточная доза 300 мг. Возможно также назначение кодеина фосфата через рот (таблетки 15 мг) короткого действия (4 ч). Частое побочное действие препаратов кодеина – запоры, требующие коррекции слабительными с начала терапии. Другие побочные эффекты аналогичны трамадолу.
   Просидол в защечных таблетках 20 мг несколько превосходит трамадол по анальгетическому потенциалу и может быть назначен следующим после трамадола при недостаточной эффективности последнего. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам просидол отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты, которые аналогичны вызываемым трамадолом. Суточная доза колеблется от 60 до 240 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев. Подбор оптимальной разовой дозы начинается путем последовательного защечного введения 1–2–3 (не более) таблеток с интервалом 30 мин в случае недостаточной анальгезии после первой и второй доз (без проглатывания!). При неэффективности 3 таблеток следует перейти на наркотический анальгетик большей мощности. Недостатком просидола является его кратковременный эффект – в среднем 4 ч, а число приемов в сутки составляет 4–6 раз.
   При сильном ХБС и неэффективности препаратов 2-й ступени целесообразно назначать анальгетик 3-й ступени бупренорфин в подъязычных таблетках 0,2 мг. Разовая доза подбирается титрованием (последовательный прием 1–2–3 таблетки (не более) с оценкой эффекта через каждые 30 мин. Максимальная суточная доза 3 мг. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. При хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами. Таблетки бупренорфина эффективны только при полном всасывании в полости рта (без проглатывания). В случае установления начальной анальгетической разовой дозы не выше 0,6 мг можно продолжить терапию (суточная доза составит 1,8 мг). Бупренорфин может быть также назначен в виде трансдермального пластыря “Транстек” в дозах, аналогичных указанным для сублингвальных таблеток.
   При неэффективной начальной разовой дозе 0,6 мг или достижении в процессе терапии бупренорфином суточной дозы 3 мг следует назначить вместо бупренорфина более сильный наркотический анальгетик 4-й ступени – морфина сульфат или фентанил в виде трансдермальной терапевтической системы (ТТС) дюрогезик.
   Морфин для лечения онкологического ХБС целесообразно назначать в виде таблеток-ретард морфина сульфата (МСТ-континус) в дозах 10, 30, 60, 100 мг, прием которых осуществляется 2 раза в сутки (утром и перед сном), что удобно для пациентов. При назначении морфина после терапии другими опиоидами следует учитывать соотношение их анальгетических потенциалов. Так, эквивалентная бупренорфину доза морфина должна быть примерно в 30 раз выше, т.е. при суточной дозе бупренорфина 2,4–3,0 мг ориентировочная доза МСТ составит 75–90 мг в сутки (в 2 приема утром и перед сном). Морфин может быть назначен и после анальгетиков 2-й ступени (например, при отсутствии или непереносимости бупренорфина). При неэффективности дозы дигидрокодеина 300 мг/сут или трамадола 400 мг/сут суточная доза МСТ будет составлять не менее 40–60 мг; при дозе просидола 240 мг/сут – до 80–90 мг/сут.
   При длительной терапии дозу морфина приходится постепенно увеличивать в связи с развивающейся толерантностью к наркотику, а также с усилением ХБС по мере прогрессирования онкологического процесса. Толерантность проявляется обычно на 3-й неделе терапии укорочением периодов аналгезии или снижением ее эффективности. В этих случаях при удовлетворительной переносимости препарата его разовую дозу повышают на 10–30 мг/сут.
   Побочные эффекты морфина (тошнота, рвота, сильная седация, дезориентация и др.) могут лимитировать назначение его в анальгетической дозе. В этих случаях по показаниям назначают соответствующие симптоматические средства, позволяющие продолжить терапию, либо (при очень сильных побочных эффектах) переходят на альтернативный мощный наркотический анальгетик – ТТС фентанила дюрогезик.
   Фентанил трансдермальный (дюрогезик) – наиболее мощный опиоидный анальгетик, впервые созданный в виде системы для трансдермального введения в разном диапазоне доз: 25, 50, 75 и 100 мкг/ч. В настоящее время широко применяется как альтернативный опиоид при лечении ХБС высокой интенсивности. ТТС Дюрогезик представляет фактически универсальную лекарственную форму (пластырь с депо фентанила, наклеиваемый на кожу с минимальным волосяным покровом) и может применяться у любых пациентов, в том числе неспособных принимать таблетки через рот. Анальгетический эффект дюрогезика мощнее и длительнее, чем оральных форм морфина продленного действия. Длительность аналгезии при аппликации на кожу пластыря с фентанилом составляет 72 ч, т.е. смена пластыря происходит 1 раз в 3 дня. Инкурабельные онкологические пациенты с тяжелым ХБС оценивают дюрогезик как наиболее эффективный и удобный вариант противоболевой терапии. Дюрогезик может вызывать те же побочные эффекты, которые присущи морфину. Наиболее опасным из них является депрессия дыхания. При появлении у пациента затрудненного дыхания пластырь следует удалить и после нормализации дыхания использовать пластырь с дозой фентанила на одну ступень ниже.
   Лечение боли мощными опиоидами 4-й ступени у инкурабельного пациента продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.
   Наиболее рациональный перечень опиоидных анальгетиков для лечения ХБС у онкологических больных включает следующие препараты в неинвазивных по возможности ретардных формах: трамадол – таблетки-ретард (капсулы, свечи, инъекции), просидол – таблетки защечные, бупренорфин – таблетки подъязычные, морфина сульфат – таблетки-ретард (МСТ и др.), ТТС фентанила дюрогезик.
   При последовательном применении этих опиоидов по мере нарастания ХБС достигается оптимальный клинический результат, такая схема лечения наиболее целесообразна экономически. В разных конкретных ситуациях допустимы и другие варианты. При неэффективности максимальных доз опиоидов 2-й ступени трамадола, кодеина, просидола могут быть назначены малые дозы морфина сульфата (20–30 мг/сут) или дюрогезик 25 мкг/сут.
   Наряду с оптимальными опиоидами, рассмотренными ранее в определенных ситуациях, например в случае отсутствия этих препаратов или их плохой переносимости, могут быть применены другие опиоидные анальгетики.
   При лечении ХБС от умеренного до сильного возможно применение опиоидных агонистов-антагонистов: буторфанола, налбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к просидолу. Следует однако учитывать их антагонистические взаимоотношения с опиоидами 2-й (трамадол, кодеин), 3-й (бупренорфин) и 4-й (морфин, дюрогезик) ступени терапии и возможности дестабилизации терапевтического эффекта при необходимости замены опиоидов одной группы на другую.

Нейропатические болевые синдромы
При особо тяжелом нейропатическом ХБС онкологического и особенно неонкологического генеза (например, постампутационный фантомный ХБС, каузалгия, аллодиния) наркотики малоэффективны и не должны быть основным средством терапии. Они могут быть временным или дополнительным средством лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии этого типа ХБС, позволяющей в большинстве случаев устранить или значительно уменьшить боль.
Средства лечения нейропатической боли (НПБ) можно разделить на традиционные, рекомендуемые ВОЗ (1986, 1996 гг.) – антидепрессанты, антиконвульсанты, препараты, родственные местным анестетикам, и специальные патогенетические средства последнего поколения разного механизма действия: агонисты тормозного медиатора ЦНС – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), антагонисты возбуждающих аминокислот (ВАК), антагонисты ионов кальция (Са2+), агонисты адренергических
a2-рецепторов. Антидепрессанты трициклические (амитриптилин, имипрамин) – ингибиторы обратного захвата норадреналина в центральных структурах мозга – применяются для лечения спонтанной НПБ жгучего и колющего характера, связанной с повреждением периферических или центральных нервов (инфильтрация и компрессия нервов, полинейропатия лучевой или химиотерапии, после хирургического повреждения нервов).
Антидепрессанты
Амитриптилин или имипрамин назначают в начальной дозе 10–25 мг/сут преимущественно перед сном, учитывая их седативное действие. В течение нескольких дней дозу постепенно повышают (максимально до 75–100 мг/сут) под контролем побочных эффектов (возможны ортостатическая гипотензия, затрудненное мочеиспускание, запор, сухость во рту, редко – делирий, нарушение сердечного ритма). Эти препараты противопоказаны пациентам с сопутствующей ишемической болезнью и аритмиями сердца.
Анальгетическое действие антидепрессанта проявляется через 2–4 дня. Наряду с облегчением боли у пациентов отмечается улучшение настроения. Длительность терапии может составлять несколько недель или месяцев.
Антиконвульсанты
Традиционные антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам, фенитоин) назначают при НПБ, имеющей характер пароксизмов, прострелов при компрессии или инфильтрации нервов, при постхирургических нейропатических болевых синдромах (например, фантомном).
Механизм действия антиконвульсантов связан с торможением проведения болевой импульсации по периферическим и сегментарным нейронам за счет активации ГАМК. Начальные дозы составляют для карбамазепина 100 мг, клоназепама 0,3 мг, фенитоина 100 мг. Дозы ступенчато повышают с интервалом несколько дней максимально до: карбамазепин 800 мг/сут, клоназепам 2–3 мг/сут, фенитоин 300 мг/сут. Эти препараты применяются при НПБ разного, в том числе неонкологического генеза (диабетическая нейропатия, невралгия тройничного нерва и др.). Побочные эффекты – сонливость, атаксия. Карбамазепин вызывает самоиндукцию ферментов (рост показателей ферментов АЛТ, ACT), что может приводить к повышению его собственного метаболизма и снижению эффекта. При длительной терапии возможна лейкопения, усиление супрессии функции костного мозга, вызванной химиотерапией.
Габапентин
Габапентин представляет собой ГАМК- позитивный препарат нового поколения, относящийся к группе противосудорожных средств и отличающийся от всех других антиконвульсантов особой эффективностью при нейропатических болевых синдромах. Стуктурно габапентин сходен с тормозным нейротрансмиттером ГАМК. Препарат не метаболизируется в организме и экскретируется преимущественно почками в неизменном виде. Время полуэлиминации составляет 5–7 ч. Плазменный клиренс габапентина снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной группы. Механизмы антинейропатического действия габапентина связаны с торможением тока ионов Са2+ по нейрональным кальциевым каналам, уменьшением повреждающего действия глутамата на нейроны, с увеличением синтеза ГАМК.
Препарат подавляет тяжелые проявления НПБ (аллодиния, гипералгезия), особенно эффективен при периферическом воспалении, сопровождающемся перевозбуждением нервных окончаний и всеми симптомами НПБ. Препарат дает хороший эффект при НПБ, связанной с постгерпетической невралгией, токсической полинейропатией, опухолевым процессом. Габапентин выпускается в виде капсул по 300 мг и делимых таблеток 600 мг для приема внутрь в течение нескольких недель (месяцев) при хорошей эффективности и переносимости. Противопоказан при индивидуальной непереносимости габапентина и других (неактивных) компонентов препарата (см. инструкцию).
Начальная доза габапентина для взрослых составляет 300 мг. Дозу постепенно повышают с учетом переносимости препарата. Суточная эффективная доза может составлять 600–1800–2400 мг.
Возможные побочные эффекты: сонливость, головокружение, атаксия, гипестезия, тошнота (рвота), запор или учащенный стул, сухость во рту, фарингит, конъюнктивит и др. При их появлении следует уменьшить дозу нейронтина. С осторожностью назначают препарат пациентам со сниженной функцией почек.
Антинейропатическое действие могут также проявлять антагонисты кальция (нимодипин, верапамил) и агонисты адренергических
a2-рецепторов (клофелин), назначаемые в обычных терапевтических дозах, а также препараты, обладающие свойствами антагонистов рецепторов ВАК – ламотриджин в диапазоне доз от 25 до 200 мг/сут через рот, тизанидин 12–36 мг/сут.

   

Возможные осложнения: профилактика и купирование
Осложнения, связанные с применением любых анальгетических средств, возникают в связи с нарушением правил их применения: превышение рекомендуемых доз, недоучет индивидуальных противопоказаний к назначению конкретного анальгетика (например, НПВП или анальгина при заболевании почек с нарушением их функции, парацетамола при нарушении функции печени и др.). В редких случаях осложнения могут быть следствием индивидуальной непереносимости назначенного по всем правилам анальгетика (например, неукротимая рвота в ответ на опиодный анальгетик, анафилактическая реакция после введения какого-либо из неопиоидных анальгетиков).
Осложнения, связанные с лечением неопиоидными анальгетиками, можно предотвратить, строго соблюдая противопоказания к их применению у пациентов с повышенным риском. Уменьшить вероятность осложнений неопиоидной терапии болевых синдромов можно, используя такие тактические приемы, как периодическая замена анальгетика одного класса на другой (парацетамол на НПВП или анальгин, и наоборот), сочетанное использование двух анальгетиков в сниженных дозах (парацетамол плюс НПВП или анальгин) или назначение одного комбинированного препарата, включающего небольшие дозы опиоида и парацетамола (
залдиарi, солпадеин).
При назначении длительной терапии НПВП или препаратами на основе анальгина во избежание поражения почек следует рекомендовать пациентам прием достаточного количества жидкости (не менее 1,5 л/сут) и наблюдение за объемом выделяемой мочи (при его снижении обратиться к врачу). Для своевременного выявления нефротоксического действия указанных препаратов при их постоянном применении общий анализ мочи и исследование креатинина и мочевины крови следует назначать не реже чем 1 раз в месяц, а при признаках снижения диуреза немедленно. При длительной терапии анальгином общий анализ крови следует назначать 1 раз в месяц. Хроническая терапия препаратами парацетамола требует ежемесячного контроля биохимических показателей функции печени.
При появлении на фоне терапии НПВП симптомов гастропатии необходимо назначение пациенту гастродуоденоскопии для выявления возможного эрозирования или язвы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Следует иметь в виду, что это осложнение при терапии НПВП может протекать бессимптомно и иногда приводит к кровотечению из язвы или перфорации органа. В связи с этим при терапии ХБС с использованием НПВП или значительных доз глюкокортикоидного препарата могут возникать показания к назначению противоязвенных средств: антациды, антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (ранитидин и др.), блокаторы протонной помпы (омепразол и др.).
При лечении наркотическими анальгетиками наиболее опасна глубокая депрессия ЦНС с угнетением дыхания. Это может произойти при превышении необходимой больному дозы и при так называемой относительной передозировке. Последняя может проявиться угнетением сознания и дыхания даже при введении больному обычной терапевтической дозы наркотика, если перед этим он длительно испытывал сильную боль и находился в состоянии утомления. Такая опасность существует и у ослабленных или старых пациентов, которым доза наркотика должна подбираться особенно тщательно.
В случае развития такого осложнения следует немедленно активизировать больного командами "откройте глаза, дышите!", а при неэффективности применить вспомогательную или искусственную вентиляцию легких, ввести опиоидный антагонист налоксон 0,4 мг внутримышечно или внутривенно.
Некоторые другие побочные эффекты наркотических анальгетков также могут явиться причиной нарушений, требующих медицинского вмешательства или отмены наркотика. Таковы задержка мочи, связанная со спазмом сфинктера мочевого пузыря (может потребовать катетеризации пузыря), психическая дезориентация, галлюцинации (заменяют наркотик другим).
Рвота. Наиболее доступным антиэметиком является метоклопрамид, который назначают в виде таблеток по 10 мг 3–5 раз в день до еды. В случаях упорной рвоты более эффективен нейролептик с мощным центральным антиэметическим действием галоперидол, который принимают по 0,3–0,5 мг внутрь 2–3 раза в день. Галоперидол в сочетании с наркотическим анальгетиком, транквилизатором или снотворным может усиливать угнетающее влияние этих препаратов на сознание. Галоперидол, обладающий центральными адренолитическими свойствами, может способствовать развитию артериальной гипотензии, особенно у пациентов в состоянии гиповолемии.
Длительность назначения антиэметиков на фоне опиоидной терапии обычно не превышает 2 нед, поскольку к этому времени развивается толерантность к рвотному эффекту опиоидов.
Наиболее мощными из современных противорвотных средств являются препараты ондансетрона, обладающие способностью блокировать серотониновые 5НТЗ-рецепторы, ответственные за рвотный рефлекс.
При упорной рвоте при неэффективности назначенных противорвотных средств производят замену наркотика на другой.
Слабительные средства должны быть обязательным сопутствующим компонентом терапии сильными опиоидными анальгетиками в связи с их побочным действием на моторику ЖКТ. Облегчение опорожнения кишечника может достигаться назначением слабительных осмотического действия, увеличивающих адсорбцию воды в кишечнике (лактулоза, форлакс и др.), средств, стимулирующих функцию толстого (сенна, бисакодил, гутталакс) и тонкого (касторовое, вазелиновое масло) кишечника. Слабительные средства следует принимать в течение всего периода опиоидной терапии, так как к этому побочному действию опиоидов толерантность не развивается.
На фоне постоянной терапии слабительными их доза постепенно нарастает. При недостаточной эффективности слабительных показана периодическая инструментальная очистка кишечника (клизмы).
При назначении опиоидного агониста-антагониста буторфанола необходимо иметь в виду его стимулирующее действие на кровообращение (повышение АД в большом и особенно в малом круге). Этот препарат опасно применять у больных ишемической болезнью сердца, с артериальной гипертензией, при явлениях перегрузки малого круга кровообращения.

  В связи с этим опиоиды класса агонистов-антагонистов рассматриваются не как основные, а как вспомогательные средства лечения ХБС. Они могут оказаться полезными в случае непереносимости пациентом опиоидных агонистов или при отсутствии последних. Преимуществом налбуфина и буторфанола является их принадлежность к ненаркотическим средствам, что делает их более доступными по сравнению с опиоидами-наркотиками. Дозы буторфанола при лечении хронической раковой боли составляют: разовая 2–4 мг, суточная от 6 до 18 мг подкожно. Для налбуфина разовая доза может колебаться от 10 до 30 мг, суточная от 40 до 120 мг подкожно при постепенном нарастании. Побочные эффекты этих препаратов менее опасны, чем у истинных опиоидов и чаще всего проявляются сонливостью, реже тошнотой, рвотой. Буторфанол может вызвать дисфорию, дезориентацию. Тогда требуется снижение дозы или отмена препарата. Недостатком обоих этих препаратов является отсутствие неинвазивных форм.
   При ХБС наркотики чаще всего назначаются в сочетании с теми или иными ненаркотическими анальгетикамии и адъювантными средствами (по показаниям) для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эффектов наркотика.   

Адъювантные средства
   
Адъювантные средства разного механизма действия применяются при лечении ХБС для усиления и дополнения анальгетического эффекта опиоидных и неопиоидных анальгетиков.
   Глюкокортикоиды играют важную роль в лечении онкологического ХБС. Они оказывают противоотечное и противовоспалительное действие в очагах поражения, а также общетонизирующее действие, улучшают аппетит больного. Глюкокортикоиды высокоэффективны при боли, вызванной метастазами в мозге с перифокальным отеком мозговой ткани и вторичным повышением внутричерепного давления, сопровождающимся сильной головной болью. Они уменьшают отек, воспаление и боль при опухолях и метастазах в костях, компрессии или инфильтрации опухолью (метастазами) спинного мозга, нервов и сплетений (плечевого, люмбосакрального); при метастатическом поражении печени с растяжением ее капсулы, при опухолях малого таза и забрюшинного пространства, при лимфатическом отеке, опухолях дыхательных путей с явлениями стеноза, опухолевой инфильтрации мягких тканей, при торакальных опухолях с синдромом сдавления верхней полой вены.
   Обычные начальные дозы глюкокортикоида в расчете на дексаметазон составляют 6–8 мг/сут, при поражении нервных сплетений они достигают 16 мг/сут, а при сдавлении спинного мозга – 24 мг/сут через рот, с последующим снижением по достижении эффекта.
   Применение глюкокортикоидов может быть сопряжено с побочными эффектами – гастроинтестинальные язвы, остеопороз, гипергликемия, снижение толерантности к инфекции, задержка натрия в организме (последняя минимально проявляется у дексаметазона).
   Лечение глюкокортикоидами (дексаметазон – средство выбора) в указанных выше начальных дозах (прием утром и в первой половине дня) продолжают в течение 3–4 дней, затем постепенно снижают в течение 3 нед и прекращают к концу месяца. Относительными противопоказаниями могут быть анамнез язвенной болезни, хронические инфекции (особенно туберкулез), выраженный остеопороз, тяжелый диабет.
   Во избежание осложнений глюкокортикоиды не следует сочетать с НПВП.
   Транквилизаторы бензодиазепинового ряда (диазепам, феназепам) назначают при сопутствующих ХБС страхе, тревоге, бессоннице, мышечных спазмах и других психосоматических проявлениях. Транквилизатор помогает улучшить психоэмоциональное состояние больного, устранить тревогу, снизить реакцию на боль, улучшить сон.
   Доза транквилизатора подбирается индивидуально для предотвращения побочных явлений (сонливость, адинамия): диазепам 5–20 мг/сут, феназепам 1–2 мг/сут в 1–2 приема. При нарушении сна транквилизатор назначают только на ночь (в среднем 10 мг диазепама).
   Антигистаминные средства – антагонисты гистаминовых H1-рецепторов назначают в обычных терапевтических дозах больным с ХБС для уменьшения боли и неприятных ощущениях (болезненный зуд) при опухолевой инфильтрации, гиперемии, отеке кожи и для успокоения пациента.
   Бифосфонаты тормозят активность остеокластов, стимулируя активность остеобластов, тем самым замедляют развитие остеопороза и очагов остеолизиса при множественных метастазах в костях, уменьшая боль в пораженных костях и снижая риск патологических переломов. Под влиянием бифосфонатов снижается уровень гиперкальциемии и связанных с ней патологических симптомов (тошнота, боли в животе, нарушения ритма сердца и др.), ухудшающих состояние больного. Лечение каждым из препаратов этой группы проводится по определенной схеме, представленной в инструкции.
   Диуретики помогают снизить интенсивность ХБС, связанных с накоплением избытка жидкости в тканях и полостях организма (лимфовенозный стаз и отек конечностей, полисерозит, отек головного мозга) благодаря стимуляции диуреза. Во многих случаях диуретики целесообразно назначать в сочетании с глюкокортикоидами. Фуросемид следует применять короткими курсами (1–3 дня) во избежание системного водно-электролитного дефицита.



В начало
/media/refer/05_02/56.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:11 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster