Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 ХИРУРГИЯ

Алгоритм ведения больного с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей: терапевт – хирург


И.А.Золотухин

Кафедра факультетской хирургии (зав. – акад. В.С.Савельев) РГМУ, ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова (гл. врач – проф. О.В.Рутковский), Москва

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди взрослого населения признаки этой патологии можно выявить в среднем у каждого третьего, а в пожилом и старческом возрасте частота встречаемости ХВН достигает 80–90%. Традиционно заболевания вен относят к компетенции врачей хирургического профиля. Неудивительно, что терапевт, встретившийся на приеме с таким пациентом, без раздумий выдает ему направление к хирургу, сосудистому хирургу или флебологу.
   Вместе с тем та же статистика свидетельствует, что хирургическая операция может быть выполнена только у 10% больных. Остальные (подавляющее большинство!) вновь возвращаются к терапевту с заключением специалиста, гласящим, что “оперативное лечение не показано” и содержащим общие рекомендации по ведению пациента. Столкнувшись с таким положением вещей, многие терапевты попросту прекращают отправлять больных к хирургу, навлекая тем самым на себя упреки другого характера – в увеличении числа запущенных случаев ХВН вследствие несвоевременной обращаемости больных.
   Правы в этой ситуации как терапевты, полагающие, что могут и должны решать задачи диагностики и лечения ХВН именно хирурги, так и последние, понимающие, что без терапевтических средств (а значит, и участия терапевтов) справиться с такой серьезной проблемой невозможно. Выходом является налаживание четкой программы взаимодействия между врачами всех специальностей на разных уровнях лечебно-диагностического процесса.
   Задачи, которые может решить терапевт
   Оказание помощи пациентам с хроническими заболеваниями вен состоит из нескольких этапов и заключается в:
   - клинической диагностике,
   - дифференциальной диагностике,
   - инструментальном обследовании,
   - определении показаний (противопоказаний) к хирургическому лечению,
   - проведении консервативного лечения
   - оперативном вмешательстве/склеротерапии,
   - послеоперационной реабилитации.
   Безусловно, наибольшими возможностями для последовательной реализации этих задач обладают хирурги. Вместе с тем врач-терапевт, к которому обратился пациент с жалобами на неблагополучие с ногами, может успешно решить несколько вопросов, во многом определяющих тактику ведения больного (см. таблицу).
   Во-первых, установление самого факта наличия хронического заболевания вен нижних конечностей и проведение начальных дифференциально-диагностических действий не требуют специальной подготовки и доступны врачу любой специальности. Во-вторых, уже на первичном приеме терапевт может и должен выявить общие для любой плановой операции противопоказания. Это позволяет определить, стоит ли проводить инструментальное обследование и привлекать хирургов к диагностическому процессу. В-третьих, в тех случаях, когда перспективы избавления пациента от ХВН хирургическим путем призрачны, врач-терапевт может назначить консервативное лечение. В последние годы в рассчитанной на терапевтов периодической научной литературе опубликовано немало работ, в которых изложены принципы и методы современной терапии ХВН. Более того, практика показывает, что применение этих знаний в своей повседневной деятельности позволяет многим врачам-терапевтам достигать едва ли не лучших результатов в сравнении со специалистами хирургического профиля.    

Лечебно-диагностические задачи при ХВН: кто может решить?

 

Хирург

Терапевт

Клиническая диагностика

+++

++

Дифференциальная диагностика

+++

++

Инструментальная диагностика

+/-

-

Определение тактики ведения

+++

++

Консервативное лечение

+

+++

Хирургическое лечение

+++

-

Послеоперационная реабилитация

+

+++

 

 

Типичная клиническая симптоматика ХВН
Основой определения диагноза ХВН является взвешенная оценка субъективной и объективной симптоматики. Часто терапевты отказываются от детальной беседы с пациентом и проведения осмотра, полагая, что клиническая диагностика ХВН очень сложна. Безусловно, в некоторых ситуациях поставить точный диагноз может только хирург, но все же у подавляющего большинства больных картина заболевания типична и не вызывает затруднений в трактовке симптоматики.
  
Наиболее частыми характерными признаками ХВН являются варикозное расширение вен, отек и венозная боль. Варикоз появляется у большинства (70–80%) больных (рис. 1) по медиальной поверхности голени и бедра (т.е. в бассейне большой подкожной вены). Реже отмечается расширение вен на задней поверхности, в системе малой подкожной вены (рис. 2). Отек при ХВН локализуется в окололодыжечной зоне и нижней трети голени. Для него характерен преходящий характер, т.е. объем конечности увеличивается к вечеру или во второй половине дня и уменьшается после ночного отдыха. Для ХВН нехарактерны симметричные отеки, поражающие обе нижние конечности. Венозная боль также является преходящей и возникает в икроножных мышцах, при этом пациенты могут трактовать эти ощущения как тяжесть и утомляемость. Боль не бывает резкой, сильной, не иррадиирует.
В типичных случаях у пациента можно найти все три симптома. Патогномоничным признаком является варикозное расширение вен. Наличие только боли или только отека и даже обоих симптомов одновременно ставит диагноз ХВН под сомнение, поскольку они неспецифичны. Например, и это очень частые случаи в терапевтической практике, болевой синдром у многих пациентов связан с корешковым синдромом или деформирующим остеоартрозом. Боли в бедре и паховой области не характерны для ХВН. При заболеваниях суставов часто отмечаются и отеки нижних конечностей, поэтому ориентироваться на этот симптом как на обязательный признак хронической патологии вен не следует.


Алгоритм взаимодействия: терапевт – хирург

 

Показания к проведению инструментального обследования
   
Ведущими методами исследования являются ультразвуковые допплерография и ангиосканирование. Принципиальное отличие между ними заключается в возможности визуализации венозной системы при сканировании. На сегодняшний день предпочтение отдают именно этому способу.
   Перед терапевтом необходимость направления пациента на дообследование может возникнуть лишь в одном случае – если есть обоснованные сомнения в природе жалоб пациента. При этом основным движущим мотивом должно быть именно выяснение причины, вызвавшей появление симптоматики. В ситуации, когда картина заболевания ясна, диагноз ХВН установлен во время клинического осмотра и сбора анамнестических сведений, следует оценить целесообразность привлечения хирурга к диагностическому процессу. Точно такой же вопрос встает перед терапевтом, если после проведения ультразвукового исследования подтверждается наличие хронической патологии венозной системы нижних конечностей.   

Противопоказания к хирургическому вмешательству при ХВН (когда хирург не нужен ни терапевту, ни больному)
   
Специализированная хирургическая помощь не нужна очень многим пациентам с ХВН. В ряде случаев причиной этого является нежелание больного подвергаться оперативному лечению. Но чаще всего операция на венозной системе нижних конечностей невозможна в связи с наличием общих противопоказаний (относительных или абсолютных) к любому плановому вмешательству. К ним относятся:
   • ранний возраст (менее 16 лет);
   • старческий возраст (более 70 лет);
   • тяжелая соматическая патология (сердечно-легочная недостаточность, тяжелая артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая почечная и печеночная недостаточность и пр.)
   • облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей с гемодинамически значимой редукцией кровотока.
   Во всех этих ситуациях методом выбора является консервативное лечение. Его основой является регулярное ношение компрессионного трикотажа и курсовой прием современных флеботропных средств. Наиболее подходящим для терапевтической практики препаратом является микронизированный диосмин (детралексi), имеющий комплексный механизм действия. Это обеспечивает эффективное воздействие на ряд патогенетических звеньев ХВН. Целый ряд исследований, проведенных с высоким уровнем доказательности, позволяет назвать детралекс универсальным средством, которое может быть успешно применено в любой клинической ситуации – от начальных до запущенных форм заболевания (в частности, при венозных трофических язвах).   

Алгоритм взаимодействия: терапевт – хирург
   
Оптимальный алгоритм ведения пациента с ХВН можно представить следующим образом (см. схему). После клинического осмотра пациента и сбора анамнеза проводится отсев больных, жалобы которых не связаны с венозной патологией. При неясном клиническом диагнозе врач-терапевт направляет пациента на инструментальное обследование (ультразвуковое ангиосканирование или допплерографию). После подтверждения диагноза ХВН, либо если он был установлен без исследования, необходимо оценить возможность выполнения хирургической операции. При наличии явных противопоказаний к ней или категорическом отказе пациента от вмешательства назначают консервативное лечение. Во всех остальных случаях необходимо обращение к хирургу. Его помощь также требуется в тех нечастых ситуациях, когда дополнительное обследование не разрешило сомнений врача-терапевта в причине происходящих с больным явлений.
   После посещения хирургической клиники, вне зависимости от того, выполнялось ли оперативное лечение, пациент возвращается под наблюдение терапевта. Послеоперационная реабилитация осуществляется теми же средствами по тем же схемам, что и консервативное лечение ХВН в случае отсутствия показаний к проведению хирургического вмешательства.
   Безусловно, данный алгоритм в значительной степени упрощен. Вариабельность клинической картины заболеваний вен, частое сочетание их с другой патологией, вызывающей схожую симптоматику, может вызвать трудности в решении тактических вопросов при ХВН. Вместе с тем мы надеемся, что основные тактические подходы, изложенные на этих страницах, помогут терапевту в стандартных ситуациях. Это поможет накопить опыт и уверенность в своих действиях и улучшить результаты лечения этой многочисленной категории амбулаторных больных.



В начало
/media/refer/05_02/67.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:13 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster