Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 ХИРУРГИЯ

Медикаментозное лечение анальных трещин


Е.А.Загрядский

ММЦ ОН КЛИНИК

Анальная трещина – спонтанно возникающий линейный или элипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала. В структуре болезней толстой кишки по обращаемости анальная трещина занимает третье место (11,7%) после геморроя и колитов. Чаще болеют женщины молодого и среднего возраста.   

Этиология и патогенез
   
Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Среди причин, влияющих на образование анальной трещины, рассматриваются: механическая, сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз), нейромышечные изменения анального сфинктера. Область анального канала имеет анатомические предпосылки к образованию трещин. По задней стенке анального канала расположены более глубокие дистальные части заднепроходных пазух (крипт Морганьи). Во-вторых, на задней стенке анального канала сходятся сухожильные окончания мышц анального сфинктера. У женщин слабым местом анального канала является его передняя часть, где как бы сходятся вульва, влагалище и фиброзный центр промежности. Достаточно часто анальная трещина сочетается с ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки во влагалище – переднее ректоцеле). Нарушение целостности перегородки между прямой кишкой и влагалищем (ректовагинальной) чаще всего происходит в результате родовых травм. Реже к ректоцеле приводят упорные запоры, тяжелая физическая работа и хронические воспалительные заболевания женской половой сферы. Расхождение или травма мьшщ-леваторов приводит к ослаблению мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки. При этом задняя стенка влагалища, интимно связанная с прямой кишкой, приобретает подвижность и при повышении внутрибрюшного давления происходит выбухание передней стенки прямой кишки в сторону истонченной задней стенки влагалища. Поэтому трещина в передней части анального канала встречается в основном у женщин. На боковых стенках анального канала трещины бывают относительно редко. Образование трещины связано и с сосудистыми изменениями в анальном канале. Трещина достаточно часто сочетается с геморроем. Наиболее часто встречается анальная трещина при выпадении внутренних геморроидальных узлов. Медиальные стенки внутренних геморроидальных узлов по существу являются стенками заднего прохода. Они расположены в зоне аноректальной линии, наиболее подверженной травме во время дефекации. Нарушение микроциркуляции в этой области, особенно в задней и передней частях анального канала, может сопровождаться образованием линейных язв, сходных по своему характеру с варикозными язвами, что объясняет хроническое течение многих анальных трещин при геморрое. Таким образом, анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием, что необходимо учитывать в процессе ее лечения.    

Клиническая картина
   
Клиника анальной трещины складывается из триады – боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение из заднего прохода. Это настолько характерно и так четко выявляется при первом же опросе больного, что в типичных случаях диагноз ясен еще до обследования. Если трещина сочетается с геморроем, то к указанным жалобам обычно добавляется выпадение узлов и более обильное ректальное кровотечение.
   Боли, усиливающиеся во время дефекации, в свою очередь вызывают спазм мышечных структур сфинктера заднего прохода, а спазм лишь усиливает боль. Эти два симптома – боли и спазм – составляют важнейшие элементы известной клинической триады анальной трещины. Третья ее составляющая – кровотечение из анального канала. Эти сравнительно небольшие геморрагии во время или сразу после дефекации объясняются просто травмированием стенок трещины плотными каловыми массами (особенно при запорах).
   При острых трещинах боли, как правило, сильные, постоянные, но сравнительно кратковременные – только во время дефекации и в течение 15–20 мин после нее. Спазм сфинктера у таких больных обычно резко выражен, а кровотечения, как правило, минимальны. При острой трещине обычно выявляют только болезненный участок на стенке заднепроходного канала (чаще всего, повторяем, на задней стенке), а уплотнения, приподнятые края трещины, “сторожевой бугорок” у ее дистального края могут не определяться.
   При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только после стула, но и при длительном вынужденном положении. У пациентов появляется такой симптом, как “стулобоязнь”.
   Осложнением анальной трещины чаще всего является острый парапроктит – неполный свищ прямой кишки развивающийся в результате попадания инфекции через дефект слизистой оболочки анального канала в параректальную клетчатку.   

Диагностика
   
Диагностика анальной трещины достаточна проста. При осмотре (целесообразнее проводить осмотр на гинекологическом кресле, нежели в коленно-локтевом положении или в положении на левом боку) заднего прохода и заднепроходного канала выявляется либо линейной, либо овальной формы дефект слизистой оболочки. Для острой трещины характерен линейный разрыв слизистой оболочки анального канала, который легко кровоточит. При пальпации отмечается спазм мышц внутреннего сфинктера. Для хронической анальной трещины характерно наличие рубцовой ткани в краях разрыва. Края такого раневого дефекта (язвы) уплотняются и утолщаются, особенно в дистальной части трещины, где при этом формируется полиповидное соединительнотканное утолщение – “сторожевой бугорок”, а в проксимальном отделе, т.е. на уровне самой зубчатой линии, иногда определяется гиперпластический анальный сосочек. Анальные сосочки в норме представляют собой утолщенные дистальные части клапанов заднепроходных столбов и не имеют никакого отношения к истинным полипам заднепроходного канала. До сих пор хирурги трактуют гипертрофированный анальный сосок как анальный полип, это ведет к дезинформации больных. Важно при осмотре исключить наличие неполного внутреннего свища прямой кишки, что нередко сопутствует хронической анальной трещине. Если в клинической картине присутствует постоянный болевой синдром, а при разведении анального канала из него начинает поступать гнойное отделяемое, наличие неполного внутреннего свища наиболее вероятно.
   Инструментальное обследование анального канала и прямой кишки. Инструментальное обследование прямой кишки при наличии анальной трещины должно проводиться только в том случае, когда необходимо исключить опухоль прямой кишки, поэтому оно выполняется по строгим показаниям “детским” тубусом ректоскопа или после купирования болевого синдрома и заживления трещины. В особых случаях необходимо проведение пересфинктерной анестезии для проведения ректороманоскопии.
   Дополнительные методы лабораторной диагностики. Приступая к лечению трещины, необходимо провести общий анализ крови, анализ крови на сифилис и ВИЧ, гепатит В и С, сахар крови анализ кала на дисбактериоз.

Лечение
   
Цель лечения анальной трещины: устранение болевого синдрома, восстановление нормальной функции кишечника, снятие спазма внутреннего сфинктера, улучшение микроциркуляции в зоне анальной трещины и геморроидальном сплетении. Комплексная терапия анальной трещины должна состоять из нескольких составляющих:
   • нормализация деятельности пищеварительного тракта;
   • снятие болевого синдрома и спазма внутреннего сфинктера;
   • усиление регенерации поврежденных тканей;
   • нормализация деятельности пищеварительного тракта.

  Диета. Рационально построенная диета, преимущественно кисломолочно-растительного характера, с исключением острых, соленых, горьких блюд и раздражающих приправ, а также алкогольных напитков (включая пиво) дает положительный эффект для нормализации работы пищеварительного тракта. При склонности к запорам рекомендуют стол 3 (по Певзнеру). При склонности к диарее стол 4б или 4в (по Певзнеру).
   Регулирование моторики ЖКТ. Поскольку анальная трещина возникает в результате нарушения деятельности пищеварительного тракта, проявляющегося функциональными расстройствами либо синдромам раздраженного кишечника, который встречается более чем у половины пациентов, для регуляции моторики используются спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. У больных с синдромом раздраженной кишки с преобладанием запоров целесообразно использовать спазмолитические препараты (метиоспазмил, дицетел, спазмомен, дюспаталин, бускопан), при атонических запорах обычно используют прокинетики (цисаприд). Препараты, регулирующие моторную функцию, должны сочетаться с приемом пищевых волокон и осмотических слабительных.
   Пищевые волокна. Это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества преимущественно полисахаридной природы, – пшеничные отруби, целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин и др. Благодаря способности связывать воду они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке. На начальном этапе лечения целесообразно использовать осмотические слабительные, иммитирующие действие пищевых волокон.
   Осмотические слабительные занимают важное место в лечении запоров. Их непосредственный эффект выше пищевых волокон. Для длительного приема используется лактулоза, форлакс. Лучшей переносимостью обладает препарат “Форлакс” – полиэтиленгликоль с мол. массой 4000. Препарат лишен побочных явлений, не воздействует непосредственно на микрофлору, дает быстрый эффект. Его применение возможно в течение ряда месяцев и даже лет. Привыкания не развивается. Доза форлакса составляет от 30 до 60 г в сутки, причем в высоких дозах он эффективен и при рефрактерных медленнотранзитных запорах. Пищевые волокна и осмотические слабительные сочетаются друг с другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении. Если эффект не достигнут, возможно применение микрокристаллической целлюлозы в индивидуально подобранной дозе (4–9 г в сутки) или препарата из семян подорожника "Мукофалька" (10–30 г в сутки). Последний в 40 раз больше удерживает жидкость.
   При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов (смекта, неоинтестопан, таннакомп и полифепан), ферментных и бактериальных препаратов, улучшающих всасываемость (креон, фестал, бактисубтил, хилак-форте и др.), а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд). В связи с тем что “стулобоязнь” сохраняется, целесообразно на 4–5-й день исключить самостоятельный стул. Для этого перед каждой дефекацией ставится микроклизма в объеме до 200 г теплой воды с добавлением 30–50 г вазелинового масла. Таким образом “разбивается” каловая пробка и дефекация менее болезненна. К 4–5-му дню на фоне приема пищевых волокон и осмотических слабительных восстанавливается нормальная дефекация, болевой синдром купируется.

Анатомическая схема анального канала

 

 

Дифференциальный диагноз

Анальную трещину прежде всего необходимо дифференцировать с неполными внутренними свищами прямой кишки. При хроническом течении заболевания трещину часто сопровождают анальный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит. При диагностике анальной трещины нужно быть уверенным в том, что это обычная, “банальная” трещина, а не проявление сифилиса (гумма), туберкулеза прямой кишки, какого-либо редкого инфекционного (актиномикоз) или другого заболевания, например анальной трещины при болезни Крона или раке анального канала (см. рисунок). Здесь помогает в основном тщательный сбор анамнеза, ибо по клинической картине “обычная” анальная трещина может протекать с разными вариантами и отличить ее от специфического поражения только с помощью пальцевого исследования или аноскопии (ректоскопии) бывает очень трудно. Необходимо также помнить о возможных анальных проявлениях синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Рак анального канала

 

Схема лечения анальной трещины

Задачи лечения

Препарат

Длительность применения

Нормализация деятельности пищеварительного тракта

Форлакс, Мукофальк или их сочетание с регуляторами моторной функции толстой кишки

Не менее 3–4 нед

Снятие болевого синдрома + снятие спазма внутреннего сфинктера + улучшение венозного оттока крови из системы геморроидального сплетения

Свечи/мазь Гепатромбин Гi, Релиф-Адванс + детролекс 500

3 нед

Улучшение репаративных процессов

Свечи + мазь Постеризан-Форте
Свечи + мазь Постеризан

10 дней
14 дней

Поддерживающая терапия

Форлакс + Мукофальк (дозировка подбирается индивидуально)

от 1,5 до 2 мес

   Снятие болевого синдрома. Эффективно воздействуют на болевой синдром нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): кеторолак, залдиар, кетопрофен, лорноксикам и др. Эффективны комбинированные спазмоанальгетики (баралгин, веролгал, спазмовералгин, спазмалгон). Длительность приема определяется длительностью болевого синдрома.
   Снятие спазма внутреннего сфинктера. Для ликвидации болевого синдрома при анальной трещине используют многокомпонентные свечи и мази. В качестве препарата для местного лечения зарекомендовал себя Гепатромбин Гi. Препарат состоит из трех компонентов и содержит прямой антикоагулянт гепарин, глюкокортикоидный гормон преднизолон и анестетик полидоканол. Каждый компонент препарата действует на микроциркуляцию в зоне трещины, тем самым усиливает репаративные процессы. Гепарин, нарушая переход протромбина в тромбин, при местном применении препятствует образованию тромбов в микроциркуляторном русле, кроме того, он обладает противовоспалительным и противоотечным действием. Преднизолон оказывает мощное противовоспалительное действие при местном применении, уменьшая отек, зуд и чувство жжения. Полидоканол оказывает местное анестезирующее действие, по силе равное лидокаину, но в отличие от последнего полидоканол реже вызывает аллергические реакции. В силу наличия спазма сфинктера целесообразно использовать препарат в виде мази, которая вводится в анальный канал с помощью специального наконечника. Поскольку сочетание геморроя и анальной трещины встречается более чем в трети случаев, целесообразно использовать препараты, улучшающие венозный отток крови из системы геморроидального сплетения. В эту группу входят такие флеботропные препараты, как троксевазин, венорутон, гливенол, цикло 3 Форт, детралекс. Целесообразно назначать препарат “детролекс” 500 по 1 таблетке 3 раза в день во время еды на срок от 3 до 4 нед.
   Поскольку болевой синдром при анальной трещине связан с со спазмом внутреннего сфинктера, зарубежные специалисты используют нитроглицеринсодержащие мази и гели.Применяются такие препараты, как нитролингвал, изомак-спрей, изокет и 0,2% нитроглицериновая мазь. Однако применение этих препаратов ограничено из-за их выраженного вазодилатирующего воздействия и побочных эффектов в виде головной боли и слабости. Хороший эффект достигнут от местного применения препарата “Нифедипин” – антагониста ионов кальция. В результате блокады кальциевых каналов достигается расслабление гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера. Препарат вводится в анальный канал в виде геля в количестве 0,5–1,0 мл 2–3 раза в день.
   Зарубежные специалисты достаточно широко пользуют для достижения “химической сфинктеротомии” введением ботулинистического токсина. Препарат вводится в область внутреннего сфинктера в количестве 20 ед. с каждой стороны. Эффект релаксации достигается к 3-му дню и продолжается на протяжении 4–5 мес. Таким образом, снимается спазм внутреннего сфинктера и купируется болевой синдром. В России метод не нашел в настоящее время широкого применения из-за дороговизны препарата.
   Усиление регенерации поврежденных тканей. С целью улучшения регенерации трещины наиболее целесообразно использовать свечи и мази (Постеризан-Форте, постеризан). Постеризан стимулирует Т-систему иммунитета, в месте воздействия увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов и клеток системы фагоцитирующих мононуклеаров, усиливает образование антител и некоторых гуморальных факторов неспецифического иммунитета, уменьшает экссудацию при воспалении, нормализует проницаемость и тонус кровеносных сосудов, стимулирует регенерацию поврежденных тканей. В лечении также используют свечи (мазь) Проктоседил”, Ультрапрокт, Релиф, Релиф Адванс Метилурацил.
   Таким образом, курс лечения анальной трещины должен подбираться индивидуально, учитывая особенности нарушения функции желудочно-кишечного тракта и наличие сопутствующей патологии анального канала.
   Описанный курс лечения, как правило, приводит к значительному улучшению: снижается интенсивность болей, уменьшается спазм сфинктера. При всех условиях первый курс лечения очень важен прогностически: неэффективность его в течение 12–15 дней является показанием к операции. В тех случаях, когда болевой синдром не проходит, а при осмотре анального канала видно появление гнойного отделяемого, последнее свидетельствует о формировании неполного внутреннего свища. В этих случаях оперативное лечение является необходимой мерой лечения. В тех случаях, когда трещина эпителизировалась, но есть сопутствующий геморрой, показано его лечение различными малоинвазивными методами (склеротерапия, латексное лигирование внутренних геморроидальных узлов или шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии).
   Когда трещина зажила, пациенту необходимо объяснить, что ее обострение возникает, как правило, на фоне нарушения функции пищеварительного тракта. В связи с этим необходимо проводить поддерживающую терапию сроком не менее 2–3 мес.



В начало
/media/refer/05_02/70.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:17 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster