Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 2/2005 УРОЛОГИЯ

Применение норфлоксацина в урологической практике


И.И.Деревянко, Е.В.Зайцевская

НИИ урологии МЗ и СР РФ, Москва

Норфлоксацин является фторхинолоном II поколения. Хинолоны оказывают бактерицидный эффект, ингибируя два жизненно важных фермента микробной клетки – ДНК-гиразу и топоизомеразу IV нарушают синтез ДНК.
   Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения с начала 80-х годов прошлого века (II поколение), отличаются широким спектром антимикробного действия, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной этиологии. Фторхинолоны в отличие от нефторированных хинолонов имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток.
   Исключение составляет норфлоксацинi, наиболее высокие уровни которого отмечаются в кишечнике, мочевыводящих путях и предстательной железе.
   Период полувыведения для норфлоксацина составяет 3–4 ч. В соответствии с фармакокинетикой норфлоксацин применяется только для лечения инфекций мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), простатита, гонореи и кишечных инфекций (шигеллез).
   Фторхинолоны имеют широкий спектр действия: они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе E. coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Enrerobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M. morganii, Pseudomonas spp., Neisseria spp. Кроме того, фторхинолоны II поколения, как правило, активны в отношении бактерий, устойчивых к хинолонам I поколения.   

Применение норфлоксацина при остром цистите
   
При остром цистите норфлоксацин является препаратом первого выбора. Цистит – инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся преимущественно в слизистой оболочке. Заболевание характеризуется высокой степенью распространенности и представляет серьезную медицинскую проблему в основном среди женского населения.
    Около 20–25% женщин переносят цистит в той или иной форме, а 10% страдают хроническим рецидивирующим циститом. У девочек цистит диагностируется в 3 раза чаще, чем у мальчиков, и обнаруживается главным образом в возрасте от 4 до 12 лет.
    В качестве этиологического фактора воспаления стенки мочевого пузыря при исследовании урокультуры в большинстве случаев выделяют грамотрицательные микроорганизмы из семейства кишечных бактерий. При неосложненной мочевой инфекции в 80% и чаще выделяется кишечная палочка. Другие возбудители – Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Enterococci – чаще встречаются у пациентов, перенесших различные инструментальные вмешательства на мочевыводящих путях.
   Анатомические особенности мочеиспускательного канала у женщин, его малая длина и близкое расположение к анальному отверстию – источнику потенциально уропатогенных микроорганизмов – признается одним из существенных факторов, способствующих более частому развитию цистита у женщин, чем у мужчин. Уретра у женщин считается стерильной проксимальнее поперечнополосатого сфинктера, а дистальнее инфицирована микроорганизмами, идентичными микрофлоре интроитуса более чем в 80% случаев.
   В эксперименте доказано, что для развития цистита недостаточно простого попадания микроорганизмов в мочевой пузырь. Необходимым условием развития бактериального цистита является адгезия значительного количества бактерий к уротелиальным клеткам и последующая их инвазия.
   Полноценный надэпителиальный слой считается эффективным контрадгезивным фактором. Антиадгезивные и бактерицидные свойства слизистой оболочки влагалища и интроитуса препятствуют развитию у женщин патогенной флоры. При инфравезикальной обструкции у женщин мочеиспускание происходит аномально, при повышенном внутриуретральном давлении поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Бактерии мобилизуются со стенок дистальной уретры и распространяются в проксимальные отделы, а также в мочевой пузырь из-за возникающего в таких случаях уретровезикального рефлюкса.
   Транспорту инфекции в мочевой пузырь могут способствовать различные инструментальные эндоуретральные вмешательства (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и др.) и сексуальная активность у женщин с так называемой влагалищной эктопией наружного отверстия уретры. При этом уретра смещается интравагинально за счет анатомических особенностей и развития уретрогименальных спаек после дефлорации.
   Попадание бактерий в мочевой пузырь не ведет к обязательному возникновению воспалительного процесса в нем. Это положение имеет большое количество клинических и экспериментальных подтверждений. Мочевой пузырь обладает значительной резистентностью к бактериальной инвазии. Помимо уже перечисленных факторов, переходный эпителий мочевого пузыря (уротелий) вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, располагающуюся на поверхности клетки и образующую защитный слой. Последний служит антиадгезивным фактором, обволакивает попавшие микроорганизмы и способствует их элиминации при мочеиспускании. Образование этого мукополисахаридного слоя считается гормонозависимым процессом, эстрогены влияют на его синтез, а прогестерон – на его выделение эпителиальными клетками.
   Вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя может развиться адгезия бактерий к уротелиальным клеткам с последующей их инвазией, что ведет к возникновению цистита. Это может быть обусловлено конституциональными особенностями муцина, нарушением кровообращения в стенке мочевого пузыря, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на уротелиальных клетках. Снижение резистентости стенки мочевого пузыря к бактериальной инвазии может наблюдаться при ее травматизации во время проведения инструментальных вмешательств.
   Патогенетические механизмы, ведущие к развитию цистита, и факторы, способствующие декомпенсации защитных антибактериальных механизмов мочевого пузыря, могут быть представлены в виде определенных схем. Наиболее существенными факторами, предрасполагающими к циститу, помимо патогенной флоры являются: нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазе, нарушение звакуаторной функции мочевого пузыря, снижение сопротивляемости организма инфекции (гиповитаминоз, переутомление, переохлажнение и др.).
   Основным направлением лечения острых первичных циститов является антибактериальная терапия. Лечение острого цистита основано прежде всего на приеме достаточного количества жидкости (>1,5 л/сут) и избегания половых контактов 5–7 сут. Заболевание может регрессировать спонтанно.
   При остром неосложненном цистите чувствительность внебольничных штаммов E. coli к антибактериальным препаратам вполне предсказуема. По данным многоцентрового исследования в России, уровень резистентности кишечной палочки в амбулаторных условиях для фторхинолонов составил всего лишь 3%, поэтому норфлоксацин (в стандартной дозировке по 400 мг 2 раза в сутки) является препаратом первого выбора. Длительность терапии составляет 3 дня.
   При рецидивирующем цистите препаратом первого выбора также может быть норфлоксацин (в стандартной дозировке по 400 мг 2 раза в сутки), но срок лечения увеличивается до 7 сут. Пациентам с рецидивирующими эпизодами цистита, связанными с сексуальными отношениями, эффективен однократный прием норфлоксацина внутрь в дозировке 400 мг. Пациентам с часто рецидивирующим циститом вне связи с половым актом может быть рекомендован длительный профилактический прием (внутрь на ночь) норфлоксацин в дозировке 200 мг.
   Чувствительность госпитальных штаммов кишечной палочки и других патогенных микроорганизмов к антибиотикам менее предсказуема, чем внебольничных штаммов, поэтому эффективность антибактериальных препаратов при госпитальном остром цистите, развившемся в стационаре вследствие катетеризации мочевого пузыря или каких-либо диагностических манипуляций, прогнозировать сложно. Но для эмпирической терапии рекомендуют норфлоксацин в дозировке по 400 мг 2 раза в сутки внутрь 5–7 сут.   

Применение норфлоксацина при пиелонефрите
   
Пиелонефрит – это инфекционно-воспалительное заболевание почек с поражением лоханки, чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом у мужчин и у женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают в заболеваемости пиелонефритом.
   В возрасте от 2 до15 лет девочки болеют в шесть раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возраете пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола.
   Пиелонефрит подразделяют на неосложненный, который является самостоятельным заболеванием, и осложненный, который развивается на фоне других болезней (мочекаменной, женских половых органов, аденомы предстательной железы, опухолей мочеполовой системы, сахарного диабета.).
   Осложненные инфекции закономерно наблюдаются у больных пожилого возраста. Частота старческого пиелонефрита возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.
   Наиболее частым возбудителем пиелонефрита является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные бактерии, стафилококки и энтерококки. Наблюдаются особенности этиологической структуры пиелонефрита в зависимости от условий возникновения заболевания.
   У амбулаторных больных при остром и хроническом пиелонефрите в этиологии заболевания преобладает кишечная палочка, значение других микроорганизмов существенно меньше. При пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальная инфекция), значительно увеличивается спектр возбудителей заболевания, причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов – энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophytiscus).
   У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, особенно при наличии постоянного мочевого катетера, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Особенности этиологической структуры надо учитывать при планировании антибиотикотерапии.
   Примерно в 20% случаев госпитального пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных с постоянными дренажами. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекции, появление полирезистентных форм микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. При поступлении в стационар собственная мочевая флора больного очень быстро (в течение 2–3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более упорным течением и более неблагоприятным прогнозом.
   Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:
   • устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного),
   • антибактериальную терапию (эмпирическую и этиотропную),
   • симптоматическую терапию,
   • профилактику рецидивов и обострений.

   Антимикробная терапия при пиелонефрите должна быть этиотропной, т. е. основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.
   Поэтому норфлоксацин может быть эффективен только при одной форме пиелонефрита – это внебольничное обострение пиелонефрита у амбулаторных больных. Состояние подобных больных обычно средней тяжести. Дозировка норфлоксацина среднетерапевтическая 400 мг 2 раза в сутки и курс лечения должен составлять 10–14 сут (внутрь). При более тяжелом течении пациентов, которым требуется госпитализация в стационар, применяются другие фторхинолоны: ломефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин и др., у которых значительно улучшена фармакокинетика. В случаях очень тяжелого течения госпитального пиелонефрита применяются другие препараты: аминогликозиды (амикацин) в комбинации с карбапенемами (имипенем, меропенем).
   На фоне эффективной антибактериальной терапии моча становится стерильной к 3–4-му дню лечения. При персистировании возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) еще в течение 1–2 нед.
   К методам профилактики обострения пиелонефрита следует отнести: 1) адекватный питьевой режим – 1,2 – 1,5 л/сут, 2) фитотерапию. Хотя эффективность фитотерапии достоверно не доказана, к ней следует относиться благожелательно, поскольку она способствует улучшению мочевыделения и не приводит к развитию серьезных нежелательных реакций.
   Под термином “простатит” понимают воспалительный процесс в предстательной железе.   

Применение норфлоксацина при простатите
   
Для простатита характерна полиэтиологичность: наряду с традиционными типичными уропатогенами (Enterobacteri-aceae, Enterococcus spp., P. aeruginosa) не исключена роль атипичных микробов (хламидии, микоплазмы, уреаплазмы); обсуждается также значение гонококков, трихомонад, анаэробов в этиологии хронического простатита. Причем у пациентов молодого возраста существенное значение в этиологии простатита имеют гонококки и хламидии, в то время как у пациентов старше 35 лет заболевание в основном вызывается типичными грамотрицательными бактериями.
   Развитие воспалительного процесса в предстательной железе имеет некоторые особенности в зависимости от путей проникновения инфекции в организм. На первом месте по частоте стоит восходящий каналикулярный путь. Источником инфекции при этом оказывается задняя уретра, в которую патогенная флора попадает ретроградно из передней уретры (половой путь) или антеградно при заболевании почек, верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. При заднем уретрите воспалительный процесс неминуемо переходит на семенной бугорок с устьями семявыбрасывающих протоков и на устья протоков простатических желез.
   Патогенная флора может попасть в предстательную железу при ее непосредственном травматическом повреждении во время катетеризации, бужирования, инстилляции уретры и при других трансуретральных диагностических и лечебных манипуляциях.
   Гематогенный путь попадания инфекции в предстательную железу встречается реже: для этого необходимы предрасполагающие факторы, приводящие к застойным явлениям в железе или к нарушению в ней микроциркуляции. Этому способствует венозный стаз, отчасти обусловленный типом строения венозной системы таза. Также нервную трофику предстательной железы в значительной степени определяет состояние пояснично-крестцового отдела позвоночника. Источником инфекции при гематогенном пути проникновения могут стать гнойные очаги в других органах, например при ангине, гриппе, скарлатине, пневмонии, фурункулах и карбункулах кожи. При гематогенном проникновении флоры она оседает чаще всего в интерстиции предстательной железы, создавая в ней очаги воспаления.
   Еще реже встречается лимфогенный путь проникновения инфекции в предстательную железу. Он становится возможным в результате многочисленных лимфатических анастомозов между лимфатическими системами таза, когда нарушение микроциркуляции в органе сопровождается нарушением венозного и лимфатического дренирования.
   Терапия любых форм бактериальных простатитов должна быть комплекной и включать в себя следующие компоненты:
   • антибактериальная терапия (ведущий метод терапии);
   • обеспечение оттока гнойно-воспалительного отделяемого из выводных протоков ацинусов предстательной железы (массаж предстательной железы в различных модификациях);
   • физические методы воздействия с целью улучшения кровообращения в предстательной железе (лазеротерапия, различные модификации физиотерапии, теплые микроклизмы с фитопрепаратами: ромашкой, шалфеем и т. д.);
   • иммуностимулирующая терапия, витаминотерапия;
   • седативная терапия;
   • диета – исключение алкоголя, острой пищи.
   Выбор антибиотика для лечения простатитов определяется его фармакокинетическими свойствами, заключающимися в первую очередь в проникновении его в ткань предстательной железы и создании там бактерицидных концентраций для микроорганизмов. Данными характеристиками обладают препараты фтохинолонового ряда, в том числе и норфлоксацин. Условием успешной антибатериальной терапии является достаточная длительность применения антибиотиков – в течение как минимум 4 нед с последующим бактериологическим контролем. При сохранении в анализе мочи пиурии или бактериурии >103 КОЕ/мл в третьей порции мочи и в секрете простаты при пробе по методу Meares & Stamey необходим повторный курс антибактериальной терапии в течение 2–4 нед.
   Норфлоксацин является препаратом выбора при нетяжелой форме острого бактериального простатита (применяется в дозировке 400 мг 2 раза в день), и в такой же дозировке применяется при терапии хронического бактериального простатита и синдрома инфицированной хронической тазовой боли. Длительность терапии данных форм простатита широко обсуждается, однако большинство ведущих специалистов приходят к выводу, что она считается достаточной в течение 4–6 нед.



В начало
/media/refer/05_02/74.shtml :: Sunday, 24-Jul-2005 18:03:18 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster