Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Медикаментозное лечение пожилого пациента, перенесшего инфаркт миокарда


М.А.Гуревич

Кафедра терапии ФУВ, I терапевтическое отделение (зав. – акад. РАМН проф. Н.Р.Палеев) МОНИКИ

После перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) пациенты должны соблюдать ряд основополагающих принципов. Это относится ко всей популяции больных, перенесших ИМ, особенно к лицам пожилого и старческого возраста. Именно в данной возрастной категории возникает, а иногда и прогрессирует ряд существенных осложнений ИМ, требующих рационального диспансерного наблюдения и лечения. Среди них одни из основных – развитие и нарастание сердечной недостаточности (СН).
   Нами будут рассмотрены 5 групп препаратов, которые используются для лечения пожилых пациентов, перенесших ИМ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), b-адреноблокаторы (БАБ), статины и нитраты. Мы осознаем, что круг применяемых лекарственных средств в рассматриваемой ситуации значительно шире, однако именно по обозначенным выше препаратам существует множество дискуссионных вопросов, связанных с их применением у лиц пожилого и старческого возраста.   

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
   
Сейчас практически общепринято, что ИАПФ имеют все основания быть препаратами первой линии (“краеугольный камень”, “золотой стандарт”) при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН). Они изменяют клиническую симптоматику заболеваний, осложнившихся ХСН, улучшают качество жизни больных, замедляют прогрессирующее течение болезней сердца, способствуют сокращению числа и сроков госпитализации, удлиняют жизнь пациентов.
   До последнего времени дискуссионным оставался вопрос об использовании ИАПФ при ИМ и после него.
   Существует ряд положений по назначению ИАПФ после ИМ. Одно из них состоит в том, что ИАПФ следует назначать пациентам, перенесшим ИМ, с развившимися симптомами ХСН [дисфункция левого желудочка (ЛЖ) с фракцией выброса (ФВ) менее 40%]. Именно в подобной ситуации, как показывают статистические данные, назначение ИАПФ является необходимым. Следующая позиция заключается в том, что ИАПФ показаны практически всем больным после перенесенного острого ИМ вне связи с его локализацией, размерами, степенью нарушения гемодинамики и клиническими проявлениями.
   По-видимому, наиболее логичным является довольно раннее назначение ИАПФ, но после определенной стабилизации состояния, которая наступает ко 2–3-м суткам ИМ. Раннее назначение ИАПФ, по данным В.Ю.Мареева (2000), позволило достоверно снизить частоту назначения нитратов до 10% (против 75%), диуретиков до 23% (против 90%). Позднее назначение ИАПФ в меньшей степени влияло на дополнительную терапию.
   Процессы ремоделирования имеют максимальную интенсивность в первые недели – месяцы после перенесенного ИМ. По-видимому, не следует прекращать лечение ИАПФ у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом даже в случаях, казалось бы, стабильного их состояния.
   Лечение ИАПФ длительное, по существу пожизненное. При лечении ИАПФ необходимо постепенное увеличение дозы во избежание побочных явлений, особенно артериальной гипотонии.
   Следует учитывать способность ИАПФ уменьшать степень фиброза миокарда, улучшать метаболизм кардиомиоцитов, что особенно важно именно у пожилых пациентов с ИМ.
   Длительное применение ИАПФ способствует предотвращению и замедлению постинфарктного увеличения ЛЖ, поддержанию его функции путем защиты миоцитов в непораженном миокарде (S.Carstensen и соавт., 1995).
   Ниже приводится подбор наиболее известных в России ИАПФ, которые используются в терапии ИМ в постинфарктном периоде у пожилых:
   • каптоприл – стартовая доза 6,25 мг с постепенным повышением до 25 мг 2 раза в сутки;
   • лизиноприл – стартовая доза 5 мг с постепенным повышением до 10 мг 2 раза в сутки;
   • периндоприл – стартовая доза 2 мг, оптимальная доза 4 мг 1 раз в сутки;
   • рамиприл – стартовая доза 1,25 мг в сутки с постепенным повышением до 5 мг 2 раза в сутки;
   • трандолаприл – стартовая доза 1 мг с постепенным повышением до 4 мг однократно в сутки;
   • фозиноприл – стартовая доза 2,5 мг с постепенным повышением до 5 мг 2 раза в сутки;
   • эналаприл – стартовая доза 2,5 мг с постепенным повышением до 10 мг 2 раза в сутки.
   Выбор конкретного ИАПФ во многом зависит от индивидуального опыта врача, анализа материалов доказательной медицины, психологических и экономических возможностей пациента.
   Известно негативное взаимодействие ИАПФ и ацетилсалициловой кислоты. Даже малые дозы ацетилсалициловой кислоты способны уменьшать положительный эффект ИАПФ у пациентов, перенесших ИМ с симптомами ХСН. В подобных сложных случаях возможно комбинировать ИАПФ с другими дезагрегантами (тиклодипин, клопидогрель, дипиридамол и др.), непрямыми антикоагулянтами.   

Антагонисты рецепторов ангиотензина II
   
Получены предварительные результаты сравнительного использования ИАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРАII), последние также применялись с целью уменьшения размеров ИМ, дилатации ЛЖ и получения гипотензивного эффекта у пожилых.
   Продемонстрирована практически одинаковая клиническая и гемодинамическая эффективность рамиприла и лозартана (J.Hartman и соавт., 1993).
   Следует обратить внимание на один из представителей АРАII-валсартан. Препарат назначают в дозе 40–80 мг/сут. Вне зависимости от принятой дозы гипотензивный эффект достигается в пределах 2–4 нед и сохраняется при длительной терапии.   

b-Адреноблокаторы
   
В последние годы показано, что БАБ, как и ИАПФ, влияют на ремоделирование ЛЖ (P.Heidenreich и соавт., 1997; R.Doughty и соавт., 1997).
   Вначале более чем у 10% пациентов, особенно пожилых, с ХСН может отмечаться депрессивное воздействие БАБ на сократимость миокарда (M.Packer, 1997), которое затем сменяется полноценным улучшением параметров гемодинамики, способностью к обратному развитию ремоделирования ЛЖ. Опыт терапии БАБ пациентов с ХСН и ИБС позволил выдвинуть некоторые основополагающие положения:
   • нельзя начинать терапию БАБ при исходно нестабильном состоянии больного;
   • наиболее сложным периодом терапии БАБ является стартовый – от 2 до 6 нед;
   • терапия должна начинаться с назначения минимальных доз БАБ;
   • дозу БАБ необходимо титровать, постепенно повышая до максимально возможной;
   • конечной точкой титрования должна быть либо максимальная терапевтическая доза, либо доза, меньшая той, при которой не представляется возможным преодолеть стойкий побочный эффект;
   • терапию БАБ следует проводить практически пожизненно.
   Следует назначать БАБ больным со стабильной стенокардией, которые в течение последних 2 лет перенесли ИМ, имеют АГ, суправентрикулярную тахикардию.
   Многие пожилые пациенты с ИБС имеют безболевую ишемию миокарда (БИМ), они требуют такой же терапии, как и больные с явными проявлениями заболевания. В исследованиях ASIST, TIBBS показано, что БАБ способствуют уменьшению количества эпизодов и длительности БИМ в большей мере, чем другие антиангинальные препараты. При использовании БАБ уменьшается риск перехода нестабильной стенокардии в ИМ (исследование HINT).
   Тяжесть состояния больного, включая высокие классы СН, не должна ограничивать врача при назначении БАБ и служить дополнительным стимулом к их использованию. По-видимому, БАБ должны получать (при отсутствии известных противопоказаний) практически все пациенты, перенесшие ИМ и другие клинические формы ИБС, включая пожилых больных.
   Имеются данные о том, что липофильные препараты более значимо снижают риск смерти, чем гидрофильные БАБ.
   В свете изложенного выше весьма убедительные данные представлены в исследовании MERIT-HF, в котором использовался липофильный БАБ метопролол. Основными характеристиками пациентов были низкая ФВ, пожилой возраст, перенесенный ИМ, умеренная или средняя степень тяжести СН. Лечение начинали с дозы препарата 12,5 мг (максимальная доза 100 мг). Метопролол достоверно (на 38%) снижал риск летального исхода у больных с СН при продолжительности исследования 36 мес. Риск внезапной смерти снижался на 41%, риск смерти от прогрессирующей СН – на 49%. Лечение метопрололом не сопровождалось выраженными побочными эффектами (в группе метопролола – 13,9%, в группе плацебо – 15,3%). Следовательно, убедительно показана клиническая эффективность метопролола, получен протективный эффект у пациентов с СН и низкой ФВ, доказано снижение частоты внезапной смерти, смерти от прогрессирования СН. Проведенное исследование решило затяжной спор (более 25 лет!) о том, что СН следует лечить БАБ, метопролол же является своеобразным стандартом в лечении СН с позиций доказательной медицины.
   Препараты, естественно, следует назначать в адекватных дозах, которые вызывают отчетливый эффект b-блокады; желательно все же не пользоваться симпатикомиметическими БАБ. Новые формы препаратов удобнее, их можно принимать 1 раз (а не 2 раза ) в сутки.
   В последние годы несомненный интерес вызывают БАБ с вазодилатирующим эффектом, например карведилол. Его начальная доза 3,125 мг/сут, “целевая” – 25–50 мг/сут. Его эффективность при ИБС с ИМ объясняется ранней вазодилатацией с улучшением кровоснабжения пораженных зон миокарда, что способствует уменьшению размеров некроза; блокадой активных кислородных радикалов, снижающих активность окислительных процессов в зоне инфарцирования, предотвращающих апоптоз и некроз кардиомиоцитов. Результаты ряда исследований показали положительное влияние карведилола на ремоделирование ЛЖ, что проявилось уменьшением конечных диастолического и систолического размеров, увеличением ФВ (Австралийско-Новозеландское исследование, 1997; R.Senior и соавт., 1999).
   Довольно убедительно продемонстрировано, что БАБ эффективны в комбинации с ИАПФ в плане уменьшения или предотвращения постинфарктного ремоделирования ЛЖ (C.Coletta и соавт., 1999).   

Статины
   
В настоящее время статины являются наиболее активными гиполипидемическими (и не только!) препаратами, по которым накоплен большой опыт использования при ИБС. Следует особо подчеркнуть минимальное число побочных эффектов и возможных противопоказаний при лечении статинами.
   По-видимому, современное лечение различных вариантов ИБС невозможно без широкого использования статинов.
   К сожалению, в России крайне медленно идет внедрение статинов в арсенал медикаментозного лечения ИБС. Лишь не более 2–3% пациентов с ИБС получают терапию статинами. В таблице представлено влияние ряда статинов на уровень сывороточных липопротеидов.
   Когда следует начинать терапию статинами больных, перенесших ИМ? В трех крупных исследованиях (4S, LIPID, CARE) лечение начинали не ранее 3 мес после ИМ.
   Однако существует и другая точка зрения – применение симвастатинаi на госпитальном этапе сопровождалось снижением смертности на 34% в течение года после выписки. В исследовании PURSUIT (2000 г.) наблюдали более 10 000 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). У больных, принимавших статины, через 6 мес после выписки из стационара частота острых коронарных событий оказалась в 2,5 раза ниже, чем у больных, не получавших эти препараты.
   В исследовании 4S терапия симвастатином в дозе 20–40 мг/сут привела к снижению сердечно-сосудистой смертности на 42% и общей смертности – на 21%.
   Главные характеристики действия статинов могут быть обозначены следующим образом:
   • антиатерогенный эффект, подтвержденный в клинических условиях с применением повторной количественной коронарной ангиографии (симвастатин, правастатин, ловастатин и флувастатин);
   • достоверное снижение основных конечных точек (смерть, нефатальный ИМ) в крупных многоцентровых проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с включением в них нескольких тысяч больных, наблюдаемых 5 лет и более;
   • доказана эффективность статинов в первичной профилактике ИБС, которую, по-видимому, следует продолжать всю жизнь;
   • после ИМ целесообразна вторичная профилактика: терапия статинами, назначенная через 3 мес (исследования LIPID и CARE) или 6 мес (исследование 4S), приводит к снижению смертности.
   Известно, что статины обладают множеством дополнительных (плеотропных) эффектов, не связанных с воздействием на уровень липидов – сосудорасширяющим, антиишемическим, антитромботическим, антипролиферативным, противовоспалительным, антиаритмическим, уменьшением гипертрофии ЛЖ и др.
   Включение статинов служит не только для снижения обострений ИБС, но и для лечения ИМ. Это основано как на теоретических предпосылках, так и на результатах проспективного, рандомизированного многоцентрового двойного слепого исследования MIRACL (уменьшение ишемии миокарда путем “агрессивного” снижения холестерина). Изучались эффекты одного из наиболее активных статинов – аторвастатина – в дозе 80 мг/сут, лечение начинали в пределах первых 96 ч по поводу ОКС.
   Всего в MIRACL было включено 3086 больных нестабильной стенокардией или ИМ без зубца Q. Аторвастатин или плацебо добавляли к стандартной терапии на 16 нед.
   В группе аторвастатина уровни холстерина (ХС) и ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) значительно снизились (в среднем до 3,8 и 1,86 ммоль/л соответственно). Применение аторвастатина сопровождалось уменьшением суммарной смертности от любых причин, нефатального ИМ, остановки сердца с последующей реанимацией, эпизодов повторной ишемии миокарда, требующих срочной госпитализации, на 16%. Наибольшее действие препарат оказал на сокращение стенокардии с признаками ишемии миокарда, отмечено также значимое уменьшение числа инсультов.
   Эффективность статинов настолько значительна, что больной, не принимающий эти средства, лишается реального шанса снизить возможность наступления осложнений ИБС и преждевременной смерти от любой причины. Назначение статина по поводу обострения ИБС повышает “приверженность” к нему (compliance) пациента.
   Применение статинов (симвастатина) показано всем больным с высоким риском осложнений ИБС независимо от уровня ХС ЛПНП.
   На сессии Американской ассоциации сердца (ноябрь 2001 г.) были доложены результаты крупнейшего к настоящему времени исследования эффективности симвастатина – “Защита сердца” (Heart Protection Study – HPS).
   В HPS были включены 20 536 человек в возрасте 40–80 лет с высоким риском осложнений ИБС, т.е. перенесших ИМ, имеющих другие проявления ИБС.
   Уменьшение основных сосудистых событий (ИМ, инсультов и процедур реваскуляризации сердца) в целом составило 24% и произошло у пациентов с низким (менее 3 ммоль/л и даже меньше 2,6 ммоль/л) и повышенным (3,5 ммоль/л и больше) исходным уровнем ХС ЛПНП.
   Симвастатин подтвердил репутацию безопасного и эффективного средства.
Нитраты
   
Имеются сообщения об ограниченном использовании нитратов и даже об их исключении из арсенала лекарственных средств при лечении ХСН. Однако по-прежнему широкое применение нитратов в кардиологии научно и клинически обосновано. Уже давно известны широко используемые в неотложной кардиологии гемодинамические эффекты нитратов. Периферическая вазодилатация приводит к снижению конечного диастолического давления (КДД), уменьшению размеров полостей сердца, давления наполнения желудочков и напряжения их стенки, а также общего АД. Уменьшение КДД в правом и левом желудочках вследствие периферической вазодилатации уменьшает рабочую нагрузку на сердце и снижает потребность миокарда в кислороде, вследствие чего происходит профилактика или устранение ишемии миокарда.

Влияние статинов на уровень сывороточных липопротеидов

Препарат, доза(40 мг/сут)

Среднее изменение сывороточного уровня, %

Аторвастатин

-37

-50

+6

-29

Ловастатин

-34

-35

+6

-12

Правастатин

-19

-26

+8

-9

Симвастатинi

-37

-44

+7

-12

   Следует также учитывать, что у больных ИБС, осложненной ХСН, происходит нарушение функции эндотелия в артериальных сосудах. У больных ИБС с ХСН отмечается расстройство эндотелийзависимой вазодилатации (K.Reddy и соавт., 1994). Эндотелиальная дисфункция первична по отношению к нарушению коронарного кровообращения и развитию ХСН. У больных с ХСН уровень высвобождения эндогенного оксида азота снижен. Нитраты восстанавливают активность оксида азота при ряде патологических процессов, характеризующихся уменьшением их синтеза. К таковым относится ИБС с постинфарктной ХСН. Эндогенный и экзогенный оксид азота вызывает ангиопротективный, вазодилатирующий эффект. Нитропрепараты при своем метаболизме выделяют оксид азота, который является своеобразным эндотелиальным гормоном, или эндотелиальным расслабляющим фактором. Таким образом, корректорами нарушенной функции эндотелия при ИБС и ХСН являются нитропрепараты.
   При лечении ИБС подчас не учитываются практически всегда существующие при данной патологии нарушения систолической и диастолической функций миокарда, изменения основных параметров центральной гемодинамики, нарастающие явления СН. Кроме того, существенное значение в терапии ИБС с перенесенным ИМ, особенно у пожилых, имеет предупреждение патологического ремоделирования, что также должно профилактировать проявления СН.
    Традиционно органические нитраты применяются в целях гемодинамической коррекции при острых ситуациях (отек легких, кардиогенный шок и др.). Значительно менее изучены положительные гемодинамические эффекты нитратов при хронических формах ИБС с СН.
    Теоретические предпосылки использования органических нитратов – мононитратов – при ХСН являются веским основанием их применения при подобных ситуациях в клинической практике. Изосорбид-5-мононитратi (И-5-М) представляет III поколение нитровазодилататоров; он обладает рядом преимуществ перед препаратами I и II поколений за счет более современных фармакокинетических характеристик: более длительного периода полувыведения, высокой биодоступности, меньшей частоты развития толерантности (Ю.Б.Белоусов, 1997). Кроме того, И-5-М характеризуется линейной зависимостью между принятой внутрь дозой препарата, его уровнем в плазме крови и выраженностью антиангинального и гемодинамического эффектов, обладает высокой биодоступностью – около 100%. Нами использовался препарат И-5-М 40 мг. Препарат применяли 1 раз в день. Особое внимание наряду с антиишемическим эффектом мы уделили гемодинамическому действию препарата. Отмечено уменьшение КДР, КСР, конечного диастолического и конечного систолического объема; заметно возросла ФВ, уменьшились давление в легочной артерии и соотношение раннего диастолического наполнения и систолы предсердий. Следует отметить несомненную эффективность препарата при его добавлении к традиционной терапии в случаях рефракторной СН IV функционального класса по NYHA у пациентов с ИБС, диффузным и постинфарктным кардиосклерозом.
   Наши данные свидетельствуют о позитивном влиянии препарата И-5-М на клинические проявления болевых и безболевых форм ИБС, а также (что существенно) на заметное уменьшение ЗСН у пациентов с ИБС, перенесших ИМ. Использование мононитратов должно способствовать рациональному лечению ИБС, осложненной ХСН.
   Мы коснулись лишь некоторых аспектов лечения пожилых пациентов, перенесших ИМ. Требуется дальнейшая оптимизация лекарственной терапии пациентов после ИМ.
   Представленные многочисленные данные, по-видимому, позволяют заключить, что в XXI веке мы находимся на пороге нового стандарта лечения ИБС.



В начало
/media/refer/05_03/17.shtml :: Sunday, 06-Nov-2005 19:41:26 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster