Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2005 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения


Л.Б.Лазебник, Ю.В.Васильев, И.В.Мананников

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Определение
   
Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.
   ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально была утверждена международной рабочей группой по изучению ее диагностики и лечения в октябре 1997 году (г. Генваль, Бельгия). Термин “симптоматическая” ГЭРБ (СГЭРБ) был рекомендован для обозначения больных ГЭРБ, у которых симптомы заболевания не ассоциируются с эндоскопическими изменениями слизистой оболочки пищевода. Альтернативно эта подгруппа может называться как “неэрозивная рефлюксная болезнь” (НЭРБ), или “эндоскопически негативная рефлюксная болезнь” (ЭНЕРБ). По мнению некоторых авторов, термин “симптоматическая ГЭРБ” неудачен в связи с тем, что все больные с ГЭРБ по определению имеют симптомы, но не имеют варьируемый уровень кислотной экспозиции в просвете пищевода. Наиболее проста “упрощенная” классификация ГЭРБ, согласно которой выделяют: неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), эрозивную рефлюксную болезнь (ЭРБ) и пищевод Барретта. Эта классификация рассчитана на врачей общей практики, в том числе и не занимающихся непосредственно проведением эндоскопических исследований. По мнению некоторых авторов, до настоящего времени однозначно не решен вопрос о том, может ли со временем НЭРБ прогрессировать в эрозивную форму заболевания. По-видимому, какая-то часть больных НЭРБ в условиях неправильно проводимой терапии действительно может эволюционировать в эрозивный рефлюкс-эзофагит. Однако большая часть пациентов все-таки характеризуется непрогрессирующим течением.    

Эпидемиология
   
В последние годы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь привлекает к себе повышенное внимание, что связано со следующими обстоятельствами. В развитых странах мира наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты ГЭРБ. Распространенность ГЭРБ не одинакова в различных регионах мира и значительно различается в развитых странах Запада и в странах Юго-Восточной Азии. Так, по данным S.Spechler, в 1992 г. симптомы ГЭРБ отмечались примерно у 20–40% населения, и при этом рефлюкс-эзофагит выявлялся только у 2%. По сообщениям O.Philip, в 2001 г. симптомы имелись у 50% населения, а рефлюкс-эзофагит выявлялся у 7–10% популяции. По сообщению S.Amindra, 70% женщин и 50% мужчин страдают теми или иными проявлениями ГЭРБ. В большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона распространенность ГЭРБ существенно ниже, чем в развитых странах Запада, однако в Японии и Тайване она также высока. Каково влияние этнических различий? В США распространенность симптомов ГЭРБ в различных этнических группах сопоставима, а в странах Юго-Восточной Азии частота выявления симптомов ГЭРБ в 10 раз выше у индийцев, чем у китайцев. В последние годы увеличилось количество госпитализаций в связи с ГЭРБ, причем у белых мужчин оно более значительно, чем у людей с иным цветом кожи.
   Распространенность изжоги, ключевого симптома ГЭРБ, максимальна в США и странах Западной Европы (около 20% населения) и минимальна в Китае (2,5%). Исследования, проведенные в рамках программы ВОЗ MOНИКА ("Мониторинг заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уровней их факторов риска") в популяции взрослого населения Новосибирска, показали следующие данные: изжогу испытывали 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем соответственно у 10,3 и 15,1% она отмечалась часто или постоянно.
   Очевидно, различия в представленных данных по распространенности изжоги в различных регионах мира связаны как с генетическими особенностями людей, так и с условиями их жизни, особенностями питания, социальным статусом обследуемого контингента, различными формами и методами проведения исследования.    

Этиология и патогенез
   
ГЭРБ – многофакторное заболевание. Принято выделять ряд предрасполагающих к его развитию факторов: стресс; работа, связанная с наклонным положением туловища; физическое напряжение, сопровождающееся повышением внутрибрюшного давления; переедание; ожирение; беременность; курение; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; некоторые лекарственные средства (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, _-адреноблокаторы и др.); факторы питания (жир, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая, сладкая, кислая, пряная пища, свежевыпеченные хлебобулочные изделия, газированные напитки).
   Нарушению двигательной (моторной) функции пищевода отводится значительное место в патогенезе ГЭРБ. Известно, что двигательная функция пищевода в норме характеризуется перистальтическими сокращениями (первичными в ответ на глотание и вторичными – при местном раздражении стенки пищевода), а также наличием двух сфинктеров – верхнего и нижнего, обычно находящихся в состоянии тонического сокращения (G. Vantrappen, J. Hellemans, 1982). Первичная перистальтика (57%) обеспечивает продвижение жидкой и твердой пищи из ротовой полости в желудок, вторичная перистальтика (40%) – очищение пищевода от рефлюктата. Нарушения моторики пищевода включают в себя изменения силы и продолжительности сокращений, повышение или понижение тонуса его сфинктеров. Полагают, что ослаблению перистальтики пищевода, приводящей к замедлению его опорожнения и снижению сократительной способности стенки пищевода при рефлюксе, снижению давления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и деструктуризации его антирефлюксной функции, а также замедлению опорожнения кишечника (J.Janssens, 1995) принадлежит большая роль в патогенезе ГЭРБ. Среди двигательных нарушений в патогенезе ГЭРБ важнейшее значение имеет снижение базального давления нижнего сфинктера пищевода (R.Fisher, C.Ogorek, 1994; R.McCallium и соавт.,1975). Релаксация нижнего сфинктера пищевода лишь после приема пищи рассматривается как норма (M.Kaye, 1997). В патологических случаях снижение давления нижнего сфинктера пищевода приводит к возникновению недостаточности кардии, а при ее прогрессировании – к появлению аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Появление последней – благоприятный фактор, создающий условия для возникновения (или усиления выраженности и частоты возникновения) желудочно-пищеводного рефлюкса (регургитации). В частности, появление аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы исключает возможности запирательного механизма кардии (клапан Губарева), исчезает острый угол между пищеводом и желудком (угол Гиса), увеличивается внутригрудное давление, что усиливает вероятность и выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса. Среди механизмов периодического появления желудочно-пищеводного рефлюкса выделяют следующие: увеличение числа преходящих (транзиторных) расслаблений и повышение давления нижнего пищеводного сфинктера (ниже, чем 6 мм/Hg). Хотя и не замечено причинной связи между возникновением рефлюкса и преходящими расслаблениями нижнего сфинктера пищевода, однако установлено, что эти расслабления чаще встречаются у больных с ГЭРБ, да и время воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при рефлюксе у этих больных значительно больше. Желудочно-пищеводный рефлюкс считается патологическим, когда: 1) частота рефлюкса і 50 эпизодов за 24 ч; 2) рН Ј 4,0; 3) длительность рефлюкса і 4,2% от суток (W.Dodds и соавт., 1982) . Патологический тип желудочно-пищеводного рефлюкса ассоциируется с нарушением целостности механического компонента антирефлюксного механизма (недостаточность кардии с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее, стойкие моторно-эвакуаторные нарушения вследствие органических поражений или хирургических вмешательств). Этот рефлюкс возникает при перемене положения тела больного, повышении внутрибрюшного давления, и нарушениях диеты.
   Для оценки защитного механизма пищевода, позволяющего ликвидировать (снижать) сдвиги интраэзофагеального рН в сторону кислой среды предложен так называемый пищеводный клиренс. Это способность пищевода нейтрализовать и удалять (эвакуировать) обратно в желудок попавшее в него содержимое. Пищеводный клиренс в норме условно подразделяют на объемный клиренс (сила тяжести, первичная и вторичная перистальтика) и химический клиренс (нейтрализация кислоты буферными системами слюны). При ГЭРБ наряду с увеличением числа неперистальтических сокращений пищевода отмечается замедление вторичной перистальтики в связи с уменьшением порога возбудимости, что приводит в целом к замедлению пищеводного клиренса, прежде всего в связи с ослаблением перистальтики пищевода и дисфункции антирефлюксного барьера (W.Dodds и соавт., 1982). Однако, часть исследователей (W.Orr и соавт., 1988) отвергают гипотезу о нарушении слюноотделения при ГЭРБ, полагая, что существует возрастная зависимость слюноотделения на воздействие кислоты, что вероятнее всего и служит причиной обнаруживаемых пептических изменений при рефлюкс-эзофагите у больных пожилого возраста. Возможно, в патогенезе ГЭРБ имеет значение и нарушение холинергической регуляции к воздействию соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и трипсина на слизистую оболочку пищевода. Нейрорегуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), связываясь с соответствующими рецепторами нижнего пищеводного сфинктера, могут влиять на его функциональное состояние. В настоящее время уже известны рецепторы, влияющие на функцию сфинктеров пищевода: холинергические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (1-, и 2-адренергические, допаминовые), гистаминергические (типа Н1 и Н2), серотонинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника (D.Edwards, 1982). В патогенезе образования эрозивно-язвенных поражений пищевода определенное место отводят синдрому Барретта, основным морфологическим признаком которого считается замещение многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим однослойным эпителием тонкой кишки (C.Stancin, 1975; T.Simon и соавт., 1995) вследствие хронического желудочно-пищеводного рефлюкса. Возможно замещение эпителия пищевода желудочным эпителием. Пока еще нет возможности проведения обследования больных в широком плане для установления частоты желудочно-пищеводного рефлюкса и определения рН пищевода. При установлении диагноза ГЭРБ чаще всего учитываются симптомы заболевания, анамнез болезни и результаты эндоскопических исследований.

Результаты исследования распространения ГЭРБ в Москве

По данным Центрального НИИ гастроэнтерологии (И.В.Мананников, 2005), в результате проведенного эпидемиологического исследования (случайная репрезентативная выборка взрослого населения одного из районов Москвы), частота выявления ГЭРБ составила 14,2%. Кардинальный симптом ГЭРБ – изжога – была отмечена: ежедневная – в 7,5% случаев, изжога, возникающая раз в неделю – в 10,0%, раз в месяц – в 22,1%, всего по крайней мере раз в год – в 39,6% случаев.

Рефлюкс-эзофагит



 Эндоскопическая картина пищевода при рефлюкс-эзофагите: изъязвление слизистой
оболочки (стрелка А) и структура (стрелка В).

Увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода способствует возникновению рефлюкс-эзофагита (D.Edwards, 1982). В патогенезе заболевания из агрессивных факторов желудочного содержимого наибольшее значение имеют соляная кислота и пепсин, из дуоденального – желчные кислоты и трипсин. Замечена некоторая связь между вероятностью возникновения рефлюкс-эзофагита и уровнем закисления пищевода (C.Stancin, 1975).

 

 

Симптомы ГЭРБ у пациентов с изжогой в Москве

По данным ЦНИИГ (случайная репрезентативная выборка населения одного из районов Москвы), из 422 случайным образом отобранных лиц с изжогой регургитация была отмечена в 66,3% (280) случаев, из них в 21,6% (91) у мужчин и в 44,7% (189) у женщин. Боль (дискомфорт) в эпигастрии – в 53,0% (224), из них в 14,7% (62) у мужчин и в 38,3% (162) у женщин. Тошноту отмечали 43,6% (184) опрошенных лиц, из них 10,2% (43) мужчин и 33,4% (141) женщин. С меньшей частотой была выявлена отрыжка – в 31,8% (134) случаев, из них в 8,5% (36) у мужчин и в 23,3% (98) у женщин. Рвоту отмечали 23,2% (98) респондентов, из которых было 5,2% (22) мужчин и 18,0% (76) женщин. Реже выявлялась дисфагия – в 20,6% (87), из них в 3,0% (13) у мужчин и 17,6% (74) у женщин. Загрудинные (некардиальные) боли были у 18,0% (76) обследованных людей, из них в 4,0% (17) у мужчин и в 14,0% (59) у женщин. Одинофагия была отмечена в 5,5% (23) случаев, у 0,7% (3) мужчин и у 4,8% (20) женщин. Реже всего в исследуемой популяции отмечался такой симптом ГЭРБ, как икота – 4,6% (19), из них в 1,6% (7) у мужчин и в 3,0% (12) у женщин.

Осложнения ГЭРБ

Макропрепарат дистального отдела пищевода. Стрелками показана зона изменений слизистой оболочки, характерной для пищевода Баррета.

Эндоскопическая картина для пищевода Баррета

Пищевода Баррета: микропрепарат слизистой оболочки. Обращает на себя внимание дисплазия эпителия пищевода.

Макропрепарат рака дистального отдела пищевода.

Пищеводные осложнения ГЭРБ включают пептические язвы, кровотечения из язв, стриктуры, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода.
По данным различных авторов, пептические язвы наблюдаются у 2–7% больных ГЭРБ, у 15% из них язвы осложняются перфорацией и прободением, чаще всего – в средостение. Эрозивный эзофагит отмечается у 50% больных, а стриктуры пищевода – у 10% больных ГЭРБ.
Пищевод Барретта (рис. А и Б) формируется у 8–20% больных ГЭРБ. Считается, что важную роль в его развитии играет также и дуоденогастральный рефлюкс желчи и панкреатических протеаз, преимущественно трипсина. Нередко у больных ГЭРБ с пищеводом Барретта отмечается дисплазия эпителия (рис. В) , что позволяет отнести пищевод Барретта к группе предраковых заболеваний пищевода. Частота развития аденокарциномы пищевода (рис. Г) у таких пациентов составляет 16–23%.

 

 

Хирургическое лечение

При отсутствии эффективного медикаментозного лечения больных ГЭРБ показано хирургическое лечение. Однако хирургическое лечение может быть оправдано лишь при тяжелом течении этого заболевания с наличием у больных эрозивно-язвенных поражений пищевода. С этой целью в настоящее время больным проводится эндоскопическая или “открытая” фундопликация по Ниссену в различных модификациях. Однако при незначительно выраженном рефлюкс-эзофагите, особенно у больных с психоэмоциональными нарушениями, фундопликация по Ниссену оказывается безуспешной. Поэтому таким больным показано длительное медикаментозное лечение.

Клиника и диагностика
   
Основными симптомами ГЭРБ являются: изжога (жжение за грудиной), регургитация, отрыжка, боль за грудиной или в эпигастральной области, дисфагия, одинофагия. Изжога – наиболее характерный симптом ГЭРБ, проявляющийся вследствие длительного контакта кислого желудочного содержимого (рН < 4,0) со слизистой оболочкой пищевода и выражающийся в чувстве жжения за грудиной, распространяющегося вверх от мечевидного отростка. Особенностью изжоги при ГЭРБ является зависимость от положения тела: изжога возникает при наклонах туловища вперед или в положении лежа.
   При ГЭРБ отмечаются также симптомы, ассоциированные с нарушением моторики и/или гиперчувствительностью желудка к растяжению: чувство тяжести, переполнения, раннего насыщения, вздутие живота, которые могут возникать во время или сразу после приема пищи.
   ГЭРБ может проявляться и внепищеводными (атипичными) симптомами, к которым относятся:

  Проблемы диагностики ГЭРБ обусловлены следующими обстоятельствами. Во-первых, наличие типичных симптомов не всегда совпадает с эндоскопическими проявлениями, что предопределило выделение эндоскопически негативной формы ГЭРБ, для подтверждения которой необходимо определение рН пищевода в течение суток. Во-вторых, существующие атипичные клинические проявления, скрывающиеся под маской кардиальной, бронхолегочной патологии, ЛОР-заболеваний, также нередко сочетаются с эндоскопически позитивной или негативной картиной. По наблюдениям некоторых исследователей, у 17% пациентов с эрозивным эзофагитом имеются экстрапищеводные проявления ГЭРБ. В-третьих, ГЭРБ посредством инициации висцеро-висцерального взаимодействия может быть триггером уже существующих заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии.    

Лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
   
Лечение больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью схематически предполагает определенный комплекс основных мероприятий: изменение режима и характера питания; регламентация образа жизни; современная фармакотерапия (различные схемы); хирургическое лечение.
   Диетические рекомендации пациентам, страдающим ГЭРБ, должны сводиться к следующим основным правилам:

   Приведенные диетические рекомендации у некоторых больных оказывают положительный эффект и повышают лечебную активность фармакотерапии. Однако, как это ни парадоксально звучит, результаты нескольких крупных европейских метаанализов последнего времени с включением больших популяций больных ГЭРБ и соблюдением правил рандомизации не подтверждают лечебный эффект диетических рекомендаций. Это противоречие пока не находит серьезных научных обоснований. Больных нужно предупреждать о возможном побочном действии препаратов, которые снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, нитраты, антагонисты кальция), а также могут сами явиться причиной воспаления (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).    

Изменение образа жизни
   
Согласно данным некоторых авторов (А.Н.Окороков, 1999, 2000; Ю.В.Васильев, 2002; ), советы врача больному ГЭРБ могут быть сведены к следующим рекомендациям:

Фармакотерапия
   
Как показала практика, ступенчатая терапия себя не оправдала. Для успешного лечения ГЭРБ необходимо одновременное назначение нескольких лекарственных средств, что обеспечивает разнонаправленное действие. Следует сразу назначать терапевтические дозировки ингибиторов протонной помпы (ИПП), благодаря чему достигается быстрый лечебный и приемлемый диагностический эффект. Обычно ИПП рекомендуется применять в стандартных дозировках 1–2 раза в день на протяжении 4–8 нед. При необходимости лечение может быть продолжено до исчезновения клинических и эндоскопических признаков рефлюкс-эзофагита. При наличии у больных клинических симптомов, ассоциированных с нарушением моторики желудка и/или с повышенной чувствительностью желудка к растяжению, целесообразно дополнительно использовать прокинетики и/или ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты. Дополнительное применение прокинетиков также оправдано при лечении больных ГЭРБ с внепищеводными (атипичными) симптомами. Учитывая, что при применении ИПП симптомы сохраняются в течение продолжительного времени, необходимо назначение антацидов в качестве симптоматической терапии. В международных рандомизированных исследованиях по изучению эффективности и безопасности применения ИПП, при появлении приступов эпизодической изжоги, рекомендуется применение антацидных препаратов. Кроме того, существуют ряд пациентов, резистентных к терапии ИПП. В этом случае при эндоскопически негативной ГЭРБ оправдана монотерапия антацидами, а в более тяжелых случаях рекомендуется комбинированная терапия антацидами и блокаторами Н2-рецепторов гистамина.
   Для успешной терапии ГЭРБ существует ряд требований, предъявляемых к антацидам: 1) нейтрализация соляной кислоты до физиологического уровня; 2) снижение пептической активности желудочного сока; 3) наличие цитопротективного действия, позволяющего улучшить состояние слизистой оболочки; 4) адсорбция желчных кислот и лизолецитина, что клинически важно при дуоденогастральном рефлюксе. В полной мере отвечают этим требованиям антациды, содержащие ионы магния и алюминия. Например, в состав Маалоксаi входят гидроокись алюминия и гидроокись магния в соотношениях 1:1 (таблетки) и 1,1:1,0 (суспензия)
   Разнонаправленность действия гидроокиси магния и гидроокиси алюминия обеспечивает сбалансированность действия Маалокса, способного уже через несколько минут после его приема оказать быстрый и продолжительный эффект. Кроме того, благодаря оптимальному соотношению ионов алюминия и магния, Маалокс не вызывает нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Проведенные исследования показали, что Маалокс в виде суспензии несколько быстрее устраняет изжогу, однако таблетированные формы действуют более длительно, очевидно за счет того, что слюна увеличивает продолжительность их действия. Возможно, это объясняется также более медленной эвакуацией частичек таблетированных антацидов по сравнению с жидкими формами.
   Маалокс входит в различные схемы терапии ГЭРБ: 1) в качестве монотерапии на начальной стадии ГЭРБ, при впервые выявленной ГЭРБ (эндоскопически негативной ГЭРБ); 2) в сочетании с антагонистами Н2-рецепторов на различных стадиях заболевания; 3) для устранения эпизодической изжоги на фоне лечения ИПП; 4) в качестве поддерживающей или терапии “по требованию” после окончания активного лечения больных ГЭРБ ингибиторами протонной помпы или антагонистами Н2-рецепторов.
   Следует отметить, что Маалокс может широко применяться не только в терапии ГЭРБ в различных ее стадиях (как в комплексном лечении, так и в виде монотерапии), но и в лечении других заболеваний: при обострениях хронического гастрита, хронического гастродуоденита, язвенной болезни, для лечения “стрессовых” язв, а также при проведении противовоспалительной терапии НПВС, стероидами. Выбор дозировок, а также возможность комбинации с другими препаратами определяются лечащим врачом с учетом состояния больных и выявленных у них заболеваний.



В начало
/media/refer/05_03/23.shtml :: Sunday, 06-Nov-2005 19:41:27 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster