Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2005 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Гипокалиемия у взрослых


Л.В.Козловская, В.В.Фомин, С.В.Моисеев, Е.Н.Попова

Кафедра терапии и профессиональных заболеваний (зав. – акад. РАМН Н.А.Мухин) ММА им. И.М.Сеченова

Клинические проявления
   
Гипокалиемией считают стойкое снижение сывороточной концентрации калия менее 3,5 мэкв/л. Клинически гипокалиемия проявляется миопатическим синдромом – мышечными болями, слабостью; при выраженном снижении сывороточного уровня калия возможен рабдомиолиз, иногда фатальный. Характерны снижение интенсивности перистальтики кишечника, запоры. Возможно развитие периферической полинейропатии, признаком которой служат парестезии.
   Стойкая гипокалиемия ассоциирована со значительным ухудшением сердечно-сосудистого прогноза, обусловленным появлением эктопических очагов в желудочках сердца, и удлинением интервала Q–T, считающимися факторами риска внезапной смерти. Исследование D.Siscovick и соавт. (1994 г.) продемонстрировало увеличение вероятности внезапной смерти у лиц с гипокалиемией, обусловленной постоянным приемом тиазидовых диуретиков, не получавших калийсберегающих препаратов. О роли гипокалиемии в развитии внезапной смерти свидетельствует и высокая частота обнаружения снижения сывороточной концентрации калия у пациентов, перенесших эпизод сердечно-легочной реанимации. По данным G.Michaud и соавт. (2001 г.), уровень сывороточного калия ниже 3,5 мэкв/л был зарегистрирован у 23% больных с желудочковой тахикардией.
   Другой мишенью гиперкалиемии, темп прогрессирования поражения которой медленнее, чем скорость развития нарушений ритма сердца, являются структуры почечного тубулоинтерстиция. При длительно существующем снижении сывороточного уровня калия наблюдают нарастающий тубулоинтерстициальный фиброз, проявляющийся полиурией, снижением относительной плотности мочи, способный приводить к терминальной почечной недостаточности, чаще наблюдаемой при “злокачественной” гипокалиемии (синдром Бартера, синдром Лиддла). Характерным признаком калий-пенической почки являются множественные кисты.   

Причины гипокалиемии
   
Причины гипокалиемии разнообразны (табл. 1). Одной из самых частых считают “внепочечную” потерю калия при обильной рвоте или диарее, а также недостаток калия в пищевых продуктах при особом типе питания – так называемой диете “чай с тостом” (“tea and toast diet”), а также у голодающих людей. Существенное значение среди причин гипокалиемии имеют лекарства, в том числе часто назначаемые в популяции.
   Отдельно рассматривают гипокалиемию, не связанную с потерями калия, а обусловленную его перемещением из плазмы крови и внеклеточного пространства внутрь клеток. Снижение сывороточного уровня калия, индуцированное избытком инсулина, секретировавшегося в ответ на гипергликемию или при введении его препаратов, нередко наблюдают у больных сахарным диабетом. Гипокалиемию также регистрируют при эндогенном избытке катехоламинов или передозировке b2-агонистов. Генетически детерминированное нарушение трансмембранного транспорта калия лежит в основе развития семейного гипокалиемического периодического паралича (см. далее).
   Значительная часть случаев стойкого снижения сывороточного уровня калия связано с избыточным выделением его с мочой (так называемые почечные потери калия). В дифференциальном диагнозе этого варианта гипокалиемических состояний следует учитывать наличие или отсутствие артериальной гипертонии (АГ).   

Первичный гиперальдостеронизм
   
В основе развития клинических признаков первичного гиперальдостеронизма лежит гиперсекреция альдостерона аденомой или диффузно-гиперплазированной тканью одного или обоих надпочечников.
   Альдостерон – гормон, секретируемый клубочковой зоной коры надпочечников, структура которого была идентифицирована в 1952 г. S.Simpson и J.Tait. F.Bartter и соавт. (1959 г.) установили, что основная физиологическая роль альдостерона состоит в поддержании объема внеклеточной жидкости через задержку натрия. Несколько позже W.Ganong и P.Mulrow (1961 г.) в эксперименте продемонстрировали существующую в норме зависимость секреции альдостерона от активности ренина. Альдостерон индуцирует реабсорбцию натрия за счет увеличения числа амилорид-чувствительных натриевых каналов на апикальной поверхности главных клеток собирательных трубочек. Амилорид-чувствительные натриевые каналы встраиваются в апикальную мембрану главных клеток собирательных трубочек, что сопровождается увеличением реабсорбции натрия. Альдостеронзависимая реабсорбция натрия подразумевает обмен трех ионов натрия на два иона калия и один ион водорода.
   При первичном гиперальдостеронизме выделение альдостерона происходит независимо от плазменной активности ренина, в связи с чем первичный гиперальдостеронизм всегда является гипо- или норморенинемическим.
   Самым частым клиническом признаком первичного гиперальдостеронизма считают высокую систолодиастолическую АГ, как правило, дебютирующую в относительно молодом возрасте. Считают, что на первичный гиперальдостеронизм приходится не менее 7% всех случаев трудно контролируемой АГ, считающейся эссенциальной. L.Mosso и соавт. (2003 г.), изучив частоту первичного гиперальдостеронизма среди 609 больных эссенциальной АГ, наблюдавшихся амбулаторно в двух клиниках, диагностировали его у 37 (6,1%) пациентов. Распространенность синдрома Конна различалась в зависимости от тяжести АГ. Если при АГ I степени частота его составила только 1,99% (6 из 301 больных), то при АГ II степени – уже 8,02% (15 из 187 больных); этот показатель оказался наивысшим в группе пациентов с АГ III степени – 13,2%.
   Гипокалиемия может быть умеренной и длительно оставаться практически бессимптомной. Заподозрить первичный гиперальдостеронизм возможно на основании значительного увеличения экскреции калия с мочой при одновременном уменьшении выделения натрия. Сывороточная концентрация калия нередко остается сниженной даже после назначения антигипертензивных препаратов, способствующих “псевдонормализации” этого показателя – ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II. Выраженная гипокалиемия, наблюдающаяся у 15–20% больных, всегда указывает на тяжелое поражение надпочечников.
   Диагноз первичного гиперальдостеронизма подтверждают определением плазменной активности ренина и сывороточной концентрации альдостерона. До выполнения этого исследования следует заблаговременно (желательно, не менее чем за 3 нед) отменить ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты альдостерона, петлевые и тиазидовые диуретики, а также b-адреноблокаторы. Считают, что препаратами выбора в период, предшествующий забору крови, являются a-адреноблокаторы, при их недостаточной эффективности рекомендуют присоединение антагонистов кальция.

Таблица 1. Причины гипокалиемии

Недостаточное потребление калия с пищей
Внепочечные потери калия
• Рвота
• Диарея
Почечные потери калия
Лекарственные
• Диуретики (петлевые, тиазиды, ацетазоламид)
Осмотический диурез
• Гипергликемия
С АГ
• Первичный гиперальдостеронизм
• Неадекватные дозы диуретиков при лечении эссенциальной гипертонии
• Реноваскулярная гипертония
• Длительный прием кортикостероидов
• Дефицит 11
b-гидроксистероид дегидрогеназы
– Генетически детерминированный (синдром мнимого избытка минералокортикоидов)
– Приобретенный (лакрица, карбеноксолон)
• Опухоль, секретирующая ренин
• Синдром Лиддла
С нормальным уровнем артериального давления
• Синдром Бартера (включая вариант Гительмана)
• Проксимальный почечный канальцевый ацидоз
• Дистальный почечный канальцевый ацидоз
Гипокалиемия, связанная с избыточным
транспортом калия в ткани
• Введение инсулина
• Избыток катехоламинов (острый стресс)
• Семейный периодический гипокалиемический паралич

 

ЭКГ-признаки гипокалиемии

Гипокалиемии свойственны изменения ЭКГ. Существенное уменьшение концентрации калия в сыворотке крови почти всегда сопровождается появлением тахикардии и нарушений ритма сердца, в том числе мерцательной аритмии и желудочковой экстрасистолии. Риск их особенно велик у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, а также получающих дигоксин или другие сердечные гликозиды.

 

ЭКГ-признаки гипокалиемии
• Уменьшение амплитуды зубца Т (cм. рисунок)
• Появление зубца U (cм. Рисунок)

Другие признаки:
• Удлинение интервала Q–T
• Расширение комплекса QRS
• Атриовентрикулярная блокада
• Наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы
• Увеличение частоты сердечных сокращений

 

Морфологические варианты первичного гиперальдостеронизма

 

Варианты первичного гиперальдостеронизма:
• Аденома надпочечников, продуцирующая альдостерон
(альдостерома)
• Билатеральная идиопатическая гиперплазия надпочечников
• Гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами
• Карцинома надпочечников

Выделяют несколько морфологических вариантов первичного гиперальдостеронизма.
Более 2/3 всех случаев первичного гиперальдостеронизма обусловлено солитарной аденомой надпочечника, продуцирующей альдостерон (альдостеромой). Размер ее, как правило, не превышает 0,5–2,0 см. Установлено, что альдостеромы встречаются почти в 3 раза чаще у мужчин, чем у женщин. Этиология альдостером неясна, однако нельзя исключить значение генетических факторов: так, эти опухоли рассматривают в качестве одного из компонентов синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН) типа I.
Гиперальдостеронизм, подавляемый глюкокортикоидами, и карцинома надпочечников встречаются крайне редко. Эти формы поражения надпочечников обнаруживают менее чем у 2% всех пациентов с первичным гиперальдостеронизмом
.


Таблица 2. Схема обследования у пациента с подозрением на первичный гиперальдостеронизм

8.00

12.00

После ночного сна или спустя 30 мин пребывания в положении лежа

Пребывание в вертикальном положении не менее 60 мин

• Активность ренина плазмы

• Активность ренина плазмы

• Активность альдостерона плазмы

• Сывороточная концентрация альдостерона

• Кортизол

• Кортизол

• Креатинин, мочевина

• 18-гидроксикортикостерон (в моче)

• Калий

 

• 18-гидроксикортикостерон (в моче)

 

Таблица 3. Ориентировочная программа диагностики первичного гиперальдостеронизма

Клинические признаки

• Высокая систолодиастолическая АГ в относительно молодом возрасте
• Клинические признаки гипокалиемии (миопатический синдром, нарушения ритма и проводимости сердца)

Лабораторные тесты

• Снижение сывороточной концентрации калия*
• Снижение экскреции натрия с мочой и значительное увеличение экскреции калия*

Визуализирующие методы

• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография

Дополнительные исследования

• Определение концентрации альдостерона в надпочечниковых венах при их селективной катетеризации**

Примечание.
* – иногда сохраняющиеся, несмотря на прием ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II;
** – не является обязательным. Проводят только у лиц с крупными аденомами в обоих надпочечниках; удаляют тот надпочечник, в вене которого концентрация альдостерона значительно выше.

Таблица 4. Генетические варианты канальцевых дисфункций с гипокалиемией

Вариант

Мутация

Продукт гена

Синдром Бартера

Тип I (неонатальный)

NKCC2(15q)

Фуросемид-, буметанид-чувствительный Na+-, K+-, 2Cl-транспортный белок восходящего колена петли Генле

Тип II

ROMK (11q24)

АТФ-зависимый белок калиевого канала

Тип III

CLKNKB (1p36)

Белок – транспортер хлорид-ионов

Вариант Гительмана

NCCT (16q13)

Тиазид-чувствительный транспортер натрий- и хлорид-ионов

Псевдогиперальдостеронизм

Синдром Лиддла

16р12.2, 16р13.11

b- и g-субъединицы натриевых каналов эпителиоцитов почечных канальцев

Лечение гипокалиемии: общие принципы

Больным с гипокалиемией целесообразно назначение препаратов калия. Пероральное назначение их более безопасно; при однократном приеме доза калия не должна превышать 20–40 мэкв. При тяжелой гипокалиемии (калий плазмы < 3 мэкв/л) растворы калия хлорида вводят внутривенно; оптимальная скорость инфузии – не более 10 ммоль/ч. При внутривенном введении калия необходимы мониторирование ЭКГ и определение уровня калиемии каждые 2–3 ч. Кроме того, целесообразно увеличение потребления пищевых продуктов, содержащих достаточное количество калия.

Уменьшение экскреции калия достигают назначением калий-сберегающих диуретиков – антагонистов альдостерона (спиронолактон) и блокаторов трансмембранного траспорта натрия и калия (триамтерен, амилорид). Некоторые антигипертензивные препараты – ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II – также могут препятствовать развитию гипокалиемии. Следует полностью устранять причину гипокалиемии тогда, когда это возможно, например при первичном гиперальдостеронизме, обусловленном солитарной аденомой надпочечника.

 Содержание калия в некоторых пищевых продуктах

Продукты

Содержания калия

мг

мэкв

Фасоль (1 стакан)

1370

35

Изюм (1 стакан)

1106

28

Банан

440

11

Томат

366

9

Апельсин

333

9

Молоко (1 стакан)

351

9

 


   Забор крови осуществляют в положении стоя и лежа. Как правило, в первой порции крови определяют концентрацию электролитов, креатинина и мочевины (табл. 2).
   В пользу диагноза первичного гиперальдостеронизма свидетельствует и величина отношения концентраций альдостерона к ренину, превышающая 25. Кроме того, по соотношению концентраций ренина и альдостерона возможна ориентировочная дифференциация вариантов первичного гиперальдостеронизма.
   Альдостерома секретирует альдостерон независимо от степени активности ренин-ангиотензинового каскада, в связи с чем плазменная активность ренина у этих больных остается нормальной или снижена. Ангиотензин II-зависимые альдостеромы встречаются крайне редко.
   Введение пациентам с первичным гиперальдостеронизмом кортикотропина, в норме практически не принимающего участие в регуляции секреции альдостерона, сопровождается увеличением концентрации этого минералокортикоида в крови. При билатеральной гиперплазии надпочечников клетки клубочковой зоны, напротив, в большей степени восприимчивы к стимуляции ангиотензином II. Выброс альдостерона в кровь при введении кортикотропина у этих больных не регистрируют.
   Имеют значение и результаты определения концентрации альдостерона при перемене позы. Увеличение этого показателя во второй порции крови, взятой в вертикальном положении, свидетельствует в пользу билатеральной гиперплазии надпочечников; у пациентов с альдостеромой величина плазменной активности альдостерона практически не меняется.
   При обследовании больных первичным гиперальдостеронизмом обязательно применение визуализирующих методов исследования, из которых преимуществами обладают компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, позволяющие четко определить его морфологический вариант. При ультразвуковом исследовании брюшной полости надпочечники не видны; если их удается обнаружить, это всегда указывает на их гиперплазию.
   Крупные солитарные аденомы подлежат хирургическому лечению. При билатеральной гиперплазии надпочечников или наличии нескольких мелких аденом оперативное вмешательство бывает невыполнимым, в связи с чем подобным пациентам выполняют “медикаментозную адреналэктомию” – назначают антагонисты альдостерона. Наибольший опыт применения накоплен в отношении спиронолактона, эффективно устраняющего большинство проявлений первичного гиперальдостеронизма. Кроме того, как показано в исследовании RALES, присоединение спиронолактона в малых дозах к стандартной терапии хронической сердечной недостаточности III–IV функционального класса (NYHA) позволяет уменьшить смертность в этой группе больных. Аналогичные результаты получены и при изучении эффективности нового, более селективного по сравнению со спиронолактоном антагониста альдостерона – эплеренона – у больных хронической сердечной недостаточностью, не более чем за 2 нед до включения в исследование перенесших острый инфаркт миокарда (исследование EPHESUS). Эплеренон не вызывает болезненной гинекомастии, наблюдающейся не менее чем у 10% мужчин, принимающих спиронолактон.
   Всем больным первичным гиперальдостеронизмом рекомендуют диету с повышенным содержанием калия. Препараты, способствующие снижению сывороточного уровня калия, прежде всего диуретики, нежелательны. Большинство пациентов, страдающих первичным гиперальдостеронизмом, нуждаются в комбинированной антигипертензивной терапии. Оправданно назначение ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II (комбинация их с антагонистами альдостерона требует мониторинга сывороточного калия в связи с риском гиперкалиемии), при их недостаточной эффективности присоединяют b-адреноблокаторы и антагонисты кальция.
   Заподозрить первичный гиперальдостеронизм клинически несложно. Подтверждают диагноз лабораторные и визуализирующие методы исследования (табл. 3). Своевременное распознавание его важно прежде всего потому, что первичный гиперальдостеронизм представляет собой относительно часто встречающуюся в популяции и потенциально полностью устранимую причину высокой АГ и гипокалиемии.   

Канальцевые дисфункции с гипокалиемией
   
Развитие канальцевых дисфункций с гипокалиемией связано с мутациями генов, кодирующих структурные белки ионных каналов эпителиоцитов. Локализация и тип большинства мутаций в настоящее время идентифицированы (табл. 4).
   Развитие вариантов синдрома Бартера обусловлено гиперпродукцией почечных простагландинов. Проявляется гипокалиемией, гипонатриемией и метаболическим алкалозом. Экскреция натрия и калия, а также хлоридов, как правило, значительно повышена. Артериальное давление всегда остается нормальным, значительные потери натрия могут обусловливать тенденцию к артериальной гипотонии.
   При варианте Гительмана помимо названных признаков выявляют гипомагниемию и гипокальциурию. В отличие от “классического” синдрома Бартера у пациентов с вариантом Гительмана при гистологическом исследовании почечной ткани не обнаруживают гиперплазии юкстагломерулярного аппарата.
   Все варианты cиндрома Бартера наследуются по аутосомно-рецессивному типу. Отдельно рассматривают неонатальный вариант синдрома Бартера, для которого характерно тяжелое течение с выраженными полиурией, дегидратацией, гипертермией, гиперкальциурией и ранним развитием кальциевого нефролитиаза. Дети с неонатальным вариантом синдрома Бартера, как правило, быстро погибают.
   Синдром Бартера, проявившийся позднее (“классический” вариант), протекает более доброкачественно. Вариант Гительмана может быть впервые диагностирован у взрослого человека. Большинство больных начинают предъявлять жалобы в возрасте до 25 лет. Типичными симптомами являются признаки гипокалиемии: мышечная слабость, парестезии, судороги. Значительное снижение уровня сывороточного калия может приводить к рабдомиолизу, осложняющемуся острой почечной недостаточностью.
   Снижение осмотического давления крови, связанное с уменьшением концентрации натрия, может сопровождаться появлением небольших отеков, для борьбы с которыми пациенты самостоятельно начинают принимать петлевые и тиазидовые диуретики, оказывающиеся малоэффективными, но реализующие свои побочные эффекты – способствующие усугублению потерь натрия и калия, а также гиперурикемии наряду с гипокалиемией, повреждающей почечный тубулоинтерстиций с последующим необратимым ухудшением функции почек.
   Длительно существующий синдром Бартера с гипонатриемией может сопровождаться развитием вторичного гиперальдостеронизма. У этих больных гипокалиемия может быть особенно выраженной.
   Гипомагниемия при варианте Гительмана сопровождается кальцификацией суставных хрящей, проявляющейся упорными артралгиями. Кроме того, у этих больных описаны депозиты кальция в склере и радужной оболочке глаза.
   Лечение синдрома Бартера (включая вариант Гительмана) заключается в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов, блокирующих продукцию почечных простагландинов – индометацина, ибупрофена. Применение их требует большой осторожности с учетом “скомпрометированности” почечного тубулоинтерстиция, особенно у пациентов с гиперурикемией. Преимущества селективных блокаторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) – миелоксикама, целекоксиба – не установлены.
   Для коррекции гипокалиемии назначают препараты калия, калийсберегающие диуретики. Лечение нередко оказывается малоэффективным, и у больных синдромом Бартера постепенно формируется хроническая почечная недостаточность.
   Примером канальцевой дисфункции с гипокалиемией и тяжелой АГ является псевдогиперальдостеронизм (синдром Лиддла) – заболевание, наследующееся по аутосомно-доминантному типу, при котором обнаруживают выраженную гипокалиемию и метаболический алкалоз с одновременной задержкой натрия. Концентрация альдостерона в крови не изменена или снижена.
   Как правило, удается установить генетическую предрасположенность к псевдогиперальдостеронизму. G.Liddle и соавт. (1963 г.) описали семью, у членов которой рано развивалась тяжелая АГ и отмечалась стойкая гипокалиемия. Концентрации ренина и альдостерона при этом оставались пониженными.
   Назначение блокаторов трансмембранного транспорта натрия (триамтерен) позволяет уменьшить выраженность симптомов этого заболевания. Спиронолактон, напротив, не эффективен, что указывает на то, что альдостерон не участвует в патогенезе синдрома Лиддла. Именно поэтому его обозначают термином “псевдогиперальдостеронизм”.
   Положительное действие триамтерена позволило предположить, что в основе развития синдрома Лиддла лежит генерализованный дефект трансмембранного переноса натрия, в частности нарушения транспорта этого иона при псевдогиперальдостеронизме были обнаружены и в эритроцитах.
   Задержка натрия при синдроме Лиддла обусловлена мутациями генов, кодирующих b- и g-субъединицы натриевых каналов эпителиоцитов почечных канальцев. Эти гены расположены на хромосоме 16. Идентифицировано несколько вариантов мутаций, вызывающих развитие псевдогиперальдостеронизма.
   Синдром Лиддла наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание протекает, как правило, тяжело – выявляют выраженный метаболический алкалоз, гипокалиемию; артериальное давление может достигать высоких величин. Псевдогиперальдостеронизм может приводить к хронической почечной недостаточности; описан полный регресс его симптомов после трансплантации почки.   

Другие почечные причины гипокалиемии
   
Дистальный почечный канальцевый ацидоз, характеризующийся отсутствием экскреции протонов в дистальном сегменте нефрона или их избыточной реабсорбцией, нередко сочетается с фосфат-диабетом и гипокалиемией. Заболевание может быть наследственным (синдром Батлера–Олбрайта) или вторичным, наблюдаясь при синдроме Шегрена, системной красной волчанке, криоглобулинемическом гломерулонефрите, первичном билиарном циррозе.
   Нефрогенный несахарный диабет, связанный с потерей чувствительности эпителиоцитов дистальных канальцев к вазопрессину, проявляется полиурией и полидипсией. Признаки выраженной дегидратации могут сопровождаться гипокалиемией. Первичный нефрогенный несахарный диабет наследуется рецессивно, сцеплен с Х-хромосомой. Вторичную форму заболевания наблюдают при обструктивной нефропатии, аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек взрослых, нефрокальцинозе, назначении препаратов лития, амфотерицина В, тетрациклина с истекшим сроком годности. Подтверждают нефрогенный несахарный диабет с помощью теста с вазопрессином: подкожное введение его в отличие от гипофизарной формы не сопровождается снижением диуреза и увеличением концентрации мочи.   

Синдром мнимого избытка минералокортикоидов
   
Клиническая картина, сходная с первичным гиперальдостеронизмом, в том числе гипокалиемия, наблюдается при увеличении плазменной концентрации кортизола, вызывающего эффекты, присущие минералокортикоидам.
   Синдром мнимого избытка минералокортикоидов – состояние, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу и проявляющееся главным образом АГ, при этом содержание ренина и альдостерона в крови снижено.
   Развитие синдрома мнимого избытка минералокортикоидов обусловлено генетически детерминированной недостаточностью 11b-гидроксистероид дегидрогеназы. В норме этот фермент, существующий в 2 изоформах, участвует в преобразовании кортизола в малоактивный кортизон. Изоформа 2, экспрессирующаяся преимущественно в органах-мишенях альдостерона, определенным образом модулирует его активность за счет инактивации кортизола – потенциального конкурента за рецепторы к минералокортикоидам.
   Мутации в гене, кодирующем изоформу 2 11b-гидроксистероид дегидрогеназы, приводят к недостаточности этого фермента, что сопровождается развитием синдрома мнимого избытка минералокортикоидов. У этих больных развивается АГ, обусловленная связыванием кортизола с рецепторами к минералокортикоидам, также возможно cнижение сывороточной концентрации калия.
   При синдроме мнимого избытка минералокортикоидов отмечают увеличение содержания метаболитов кортизола (тетрагидрокортизол), в то время как концентрация метаболитов кортизона остается нормальной (тетрагидрокортизон).
   Употребление лакрицы и препаратов, изготовленных на ее основе (карбеноксонолон, использовавшийся для лечения диспепсии), также приводит к увеличению концентрации кортизола в крови. До 50% больных, принимавших карбеноксолон, страдали АГ, связанной с действием кортизола на минералокортикоидные рецепторы, нередко с гипокалиемией.
   Лакрица и ее производные содержат глицирризиновую кислоту, при гидролизе которой образуется глицирретиновая кислота. Оба вещества являются ингибиторами 11b-гидроксистероид дегидрогеназы. В связи с этим у больных, употребляющих лакрицу или принимающих карбеноксонолон, развивается приобретенная форма синдрома мнимого избытка минералокортикоидов.
   

Семейный периодический паралич

с гипокалиемией

Семейный периодический паралич с гипокалиемией представляет собой редкое генетически детерминированное заболевание, проявляющееся эпизодами мышечной слабости, провоцируемыми воздействием холода или длительным пребыванием в покое, а также пищей, богатой углеводами. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

На ЭКГ всегда выявляют признаки гипокалиемии, особенно типичным считают удлинение интервала Q–T. У пациентов, страдающих семейным периодическим параличом с гипокалиемией, часто развиваются желудочковые нарушения ритма сердца, иногда фатальные.

Развитие семейного периодического паралича с гипокалиемией связывают с мутацией гена, кодирующего A-субъединицу кальциевого канала, чувствительного к дигидропиридинам (локализация – 1q31–32). Кроме того, это заболевание может быть обусловлено мутациями в гене, кодирующем натриевый канал поперечнополосатых мышц (SCN4A).

Нормализация сывороточного уровня калия позволяет устранить мышечную слабость, но малоэффективна в предупреждении нарушений ритма сердца. Антиаритмическая терапия не разработана; препараты I класса считают противопоказанными.

Хорошо отвечает на назначение препаратов калия своеобразный вариант семейного периодического паралича с гипокалиемией, получивший название синдрома Андерсона. Для больных с синдромом Андерсона характерно низкое расположение ушных раковин и гипоплазия нижней челюсти. Генетическая основа синдрома Андерсона не идентифицирована.

Лекарственная гипокалиемия
   
Снижение сывороточной концентрации калия, связанное с повышением интенсивности транспорта этого электролита в клетки, может наблюдаться при назначении препаратов инсулина. Гипокалиемия, возникающая при длительном приеме кортикостероидов, связана с минералокортикоидными эффектами, присущими этим препаратам, и может принимать участие в формировании “кортикостероидного” миопатического синдрома.
   Основная причина лекарственной гипокалиемии – петлевые и тиазидовые диуретики. Длительное применение их требует увеличения потребления пищевых продуктов, содержащих калий, также оправданно назначение антагонистов альдостерона и препаратов калия.
   Гипокалиемия, развивающаяся у пациентов, получающих тиазидовые диуретики в качестве антигипертензивных препаратов, всегда требует устранения. В исследовании SHEP снижение сывороточного уровня калия было зарегистрировано у 7,2% больных, получавших хлорталидон, и только у 1% из группы плацебо (p<0,001). Развитие гипокалиемии у больных, получавших хлорталидон, сопровождалось значительным снижением выраженности его кардиопротективного эффекта. Риск сердечно-сосудистых осложнений, сердечно-сосудистой смерти и мозгового инсульта у пациентов с гипокалиемией, индуцированной хлорталидоном, оказался соответственно на 51, 52 и 71% выше по сравнению с теми, у кого на фоне приема тиазидового диуретика сывороточный уровень калия остался нормальным.



В начало
/media/refer/05_03/3.shtml :: Sunday, 06-Nov-2005 19:41:30 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster