Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2005 РЕВМАТОЛОГИЯ

Анальгетическая терапия остеоартроза у пожилых пациентов


Л.И.Дворецкий

ММА им. И.М.Сеченова

Основные требования к анальгетической терапии при “ревматических” болях у пожилых:
• достижение максимально быстрого эффекта;
• дифференцированный выбор с учетом генеза боли (воспаление, остеопороз с переломами, дегенеративный процесс и др.);
• использование различных лекарственных форм (таблетки, капсулы, мази, гели, суппозитории и др.) с учетом клинической ситуации;
• безопасность препарата с учетом сопутствующей гериатрической патологии;
• учет взаимодействия анальгетического препарата с другими медикаментами, назначаемыми по поводу сопутствующей патологии пожилым пациентам;
• сочетание с патогенетической терапией основного заболевания (базисная терапия ревматоидного артрита, хондропротекторы для лечения остеоартроза, антиостеопоротические препараты и т.д.).


Основные группы лекарственных препаратов, применяемых для купирования болей при ревматических заболеваниях:
• простые анальгетики (ацетаминофен);
• анальгетики центрального действия (трамадол);
• неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (стандартные НПВП);
• селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид);
• специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб);
• комбинированные препараты (НПВП + мизопростол).

 

Принципы медикаментозной терапии остеоартроза:
• местное применение НПВП;
• учет факторов риска нежелательных побочных эффектов НПВП;
• НПВП в сочетании с аналогами простагландинов;
• предпочтение короткоживущим НПВП;
• преимущества селективных ингибиторов ЦОГ-2;
• учет взаимодействия НПВП с другими лекарственными препаратами;
• применение простых анальгетиков (ацетаминофена);
• внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов;
• симптоммодифицирующие препараты (базисная терапия).

  Наибольшие проблемы в тактике анальгетической терапии при ревматических заболеваниях лиц пожилого и старческого возраста возникают при купировании болевого синдрома у больных остеоартрозом, которым страдают свыше 60% лиц старше 65 лет, особенно среди женщин. Рациональная анальгетическая терапия остеоартроза позволяет обеспечить качество жизни больных и, что не менее важно, избежать развития нежелательных эффектов.
   У больных остеоартрозом с умеренными периодическими болями в суставах возможно назначение простых анальгетиков. В России наиболее популярным и широко используемым анальгетиком является метамизол натрия, вызывающий прогностически неблагоприятные осложнения (агранулоцитоз и др.) За рубежом наиболее популярным простым анальгетиком при остеоартрозе является ацетаминофен (парацетамол), который наряду с анальгетической активностью оказывает наименьшие побочные эффекты. Однако ацетаминофен может удлинять период полужизни непрямых антикоагулянтов, что при сочетанном применении этих препаратов (больные с мерцательной аритмией, протезированными клапанами сердца и др.) требует тщательного контроля протромбинового времени.
   При выраженном болевом синдроме следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) среди которых может обсуждаться выбор стандартных НПВП (неселективные ингибиторы ЦОГ-1), НПВП в сочетании с аналогом простагландина мизопростолом, селективных ингибиторов ЦОГ-2 (мелоксикам) или специфических ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб).

НПВП с различными медикаментами (Е.Л.Насонов, В.А.Насонова, 2001)

Препараты

Влияние НПВП на применяемые препараты

Рекомендации

Диуретики

Задержка соли и жидкости, гиперкалиемия

Заменять антагонистами кальция

Ингибиторы АПФ

Усиливают гиперкалиемию

То же

b-Блокаторы

Индуцируют вазоконстрикцию

” ”

Гипогликемические

Усиливают гипогликемический эффект

Контроль гликемии

Непрямые антикоагулянты

Усиливают эффект

Контроль протромбинового времени.
Не рекомендуется сочетать

Дигоксин

Повышают уровень

Контроль уровня дигоксина, уменьшение дозы

Ацетилсалициловая кислота

Усиливают антиагрегантный эффект, повышают риск желудочных кровотечений

Избегать аспирина

Метотрексат

Увеличивают токсичность

Контроль активности печеночных ферментов

Противосудорожные

Угнетают метаболизм НПВП

Снижение дозы антиконвульсантов

   Анальгетическая активность многих НПВП приблизительно одинакова, хотя следует иметь в виду индивидуальную чувствительность больных к различным НПВП. Не всегда имеется корреляция между противовоспалительной и анальгетической активностью препарата.
   Среди так называемых стандартных НПВП в качестве стартовой терапии для больных пожилого и старческого возраста можно использовать ибупрофен, назначаемый в суточной дозе, не превышающей 1600 мг (400 мг 3–4 раза в сутки). В такой дозе ибупрофен является безопасным у пожилых, сохраняет анальгетический эффект и совместим с другими лекарственными препаратами.
   При отсутствии эффекта от ибупрофена рекомендуется назначение диклофенака натрияi в суточной дозе, не превышающей 100 мг.
   В случаях неэффективности ибупрофена и диклофенака возможно назначение пироксикама (не более 20 мг в сутки) при тщательном контроле за переносимостью. Применение индометацина больным остеоартрозом нецелесообразно из-за его повреждающего действия на хрящ.
   При решении вопроса о путях введения НПВП следует иметь в виду, что начинать лечение больных остеоартрозом рекомендуется с местного применения на пораженные суставы. Эффективность локального использования НПВП оказалась выше по сравнении с плацебо. Среди препаратов для локального применения при болевых синдромах используют гель и мазь диклофенака натрия, 5% крем ибупрофена, гель кетопрофена, 0,5% гель пироксикама, индометациновый гель и др. Эффективность зависит от дозы – ширины наносимой на кожу суставов полоски, которая должна быть не менее 10 см.

 Алгоритм анальгетической терапии при остеоартрозе


   При выборе НПВП для анальгетической терапии у пожилых больных остеоартрозом необходимо учитывать основные фармакодинамические и фармакокинетические свойства:
   • противовоспалительную и анальгетическую активность;
   • селективность в отношении ингибирования ЦОГ-2;
   • период полужизни;
   • влияние на хрящ;
   • взаимодействие с другими медикаментами;
   • риск желудочных кровотечений;
   • возможную протекцию некоторых патологических процессов у пожилых (опухоли кишечника, болезнь Альцгеймера).
   Важным представляется наличие у препарата оптимальной противовоспалительной и анальгетической активности, что позволяет воздействовать на основные патогенетические механизмы (периферические и центральные) болевого синдрома.
   При необходимости длительного применения НПВП у пожилых предпочтение следует отдавать препаратам с быстрой абсорбцией и экскрецией во избежании его аккумуляции, что особенно важно при развитии побочных эффектов. Длительным периодом полувыведения, превышающим 6 ч, обладают стандартные НПВП (пироксикам, напроксен, ацеклофенак), селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, набуметон), специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб). Назначение этих препаратов пожилым и престарелым требует осторожности и тщательного мониторинга.
   С целью повышения анальгетического эффекта без риска усиления токсичности целесообразно назначение комбинации препаратов, обладающих центральной и периферической аналгезией. В этой связи заслуживает внимания комбинация анальгетика центрального действия трамадола и НПВП парацетамола (залдиарi). Оптимальная фармакокинетика данной комбинации заключается в наступлении раннего анальгетического эффекта у парацетамола и пролонгированной аналгезии у трамадола. Использование указанной комбинации лекарственных препаратов у больных остеоартрозом способствовало значительному уменьшению выраженности болевого синдрома. В случаях плохой переносимости НПВП доза препарата может быть уменьшена за счет дополнительного назначения комбинации ацетаминофена и трамадола.
   При неэффективности НПВП, наличии хронического синовита, сохраняющемся болевом синдроме рекомендуется внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов. Наиболее часто используют бетаметазон пропионат, триамцинолон ацетонид, метилпреднизолон ацетат. Число внутрисуставных инъекций глюкокортикостероидов в один и тот же сустав не должно превышать 4 на протяжении 1 года. Доза препарата определяется величиной (объемом) сустава. Перед введением глюкокортикоидов в сустав последний рекомендуется промыть физиологическим раствором, а после введения больной в течение суток должен находиться на постельном режиме.
   В качестве базисных препаратов для лечения остеоартроза используются гликозаминогликаны, среди которых эффективными и безопасными являются хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат. Возможно использование их комбинации. Эти препараты обладают анальгетической активностью, улучшают функцию суставов, позволяют снизить дозировки НПВП, а в некоторых случаях отменить их. На рисунке представлен алгоритм анальгетической терапии у больных остеоартрозом.   

Побочные эффекты и безопасность терапии НПВП
   
Эффективность и переносимость НПВП определяется влиянием препаратов на синтез простагландинов. Существует две изоформы ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 регулирует синтез простагландинов, обеспечивающих физиологическую активность желудочной слизи, тромбоцитов, почечного эпителия. ЦОГ-2 принимает участие в продукции простагландинов в зоне воспаления. Считается, что противовоспалительное и анальгетическое действие НПВП определяется ингибицией ЦОГ-1, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты обусловлены ингибицией ЦОГ-2. В многочисленных клинических исследованиях было показано, что эффективность неселективных и селективных ингибиторов ЦОГ-2 приблизительно одинакова, в то время как побочные эффекты реже возникают при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2. К факторам риска побочных эффектов на фоне применения НПВП относятся следующие:
   • артериальная гипертония;
   • сердечная недостаточность;
   • язвенная болезнь в анамнезе;
   • бронхиальная астма;
   • печеночная недостаточность;
   • нефропатия;
   • тромбоцитопатии;
   • сочетанный прием некоторых медикаментов (глюкокортикоиды, антикоагулянты, аспирин);
   • прием высоких доз НПВП;
   • инфекция H. pylori.
   Пациенты пожилого и старческого возраста представляют наиболее уязвимую группу в отношении развития побочных эффектов при лечении НПВП.
   Спектр лекарственных осложнений достаточно широк и включает поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы, почек, центральной нервной системы (ЦНС), кроветворной ткани, реакции гиперчувствительности. Основной мишенью нежелательных реакций при применении НПВП является ЖКТ, это обусловлено как местной, так и системной ингибицией синтеза простагландинов. При этом отмечаются поражение пищевода (эзофагиты), поверхностные эрозии и пептические язвы желудка (чаще препилорического и антрального отдела), поражение слизистых оболочек тонкой и толстой кишки, гепатотоксичность. Самым частым и прогностически неблагоприятным осложнением при назначении НПВП у престарелых являются эрозивно-язвенные процессы в желудке (НПВП-гастропатии) с развитием кровотечений и перфораций. Особенностью указанной лекарственной патологии является стертая клиническая симптоматика или отсутствие таковой, что вообще свойственно пациентам пожилого и старческого возраста. Следует обращать внимание на отрицательную динамику уровня гемоглобина в виде появления гипохромной анемии наряду со снижением содержания сывороточного железа, что у больных, получающих НПВП, следует расценивать как следствие скрытых хронических кровопотерь из эрозий или язв желудка. Нередко первым проявлением НПВП-гастропатий является развитие жизнеугрожающих осложнений (кровотечения, перфорации).
   Пожилые пациенты составляют особую группу высокого риска развития желудочных кровотечений на фоне лечения НПВП. Дополнительными факторами риска желудочных кровотечений при применении НПВП у пожилых могут быть наличие язвенной болезни в анамнезе, прием малых доз ацетилсалициловой кислоты в целях вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС), применение непрямых антикоагулянтов, лечение глюкокортикоидами (бронхиальная астма, ревматоидный артрит и др.). Различные НПВП обладают неодинаковой токсичностью в отношении желудочно-кишечного тракта. При этом такие наиболее сильные ингибиторы ЦОГ-1, как индометацин и пироксикам, чаще вызывают побочные эффекты по сравнению с препаратами, обладающими более сбалансированной активностью (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак).
   С учетом обеспечения клинической эффективности и безопасности в гериатрической практике целесообразно применение препаратов, обладающих сбалансированным действием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2, оптимальной фармакокинетикой (хорошая биодоступность, проникновение и задержка в полости сустава, короткий период полужизни, быстрая элиминация из организма), отсутствием клинически значимого взаимодействия. Выраженным противовоспалительным и анальгетическим действием наряду с хорошей переносимостью обладает кетопрофен. По своей противовоспалительной активности кетопрофен не уступает диклофенаку (“золотой стандарт” НПВП), а его анальгетический эффект превышает таковой у диклофенака и индометацина. Выраженный болеутоляющий эффект кетопрофена обусловлен воздействием препарата на таламические центры болевой чувствительности за счет угнетения синтеза простагландинов в ЦНС. Принципиально важным свойством кетопрофена является его способность угнетать ЦОГ-1 и ЦОГ-2, обеспечивающую не только высокую эффективность, но также, что особенно важно для пожилых, хорошую переносимость. Частота побочных эффектов на фоне применения кетопрофена оказывается сравнимой с таковой селективных ингибиторов ЦОГ-2.
   Среди побочных нежелательных эффектов на фоне лечения НПВП наиболее прогностически опасными являются желудочные кровотечения, причем риск возникновения кровотечений различен у каждого из следующих НПВП (L.Garcia-Rodriguez, 1998).
   Ибупрофен – 2,1
   Диклофенак – 2,7
   Кетопрофен – 3,2
   Напроксен – 4,3
   Нимесулид – 4,4
   Индометацин – 5,5
   Пироксикам – 9,5
   Кеторолак триметамин – 24,7
   Относительной безопасностью, несколько уступающей диклофенаку и ибупрофену, обладает кетопрофен. По данным многоцентрового исследования эффективности и безопасности применения кетопрофена у пожилых больных остеоартрозом на протяжении 12 мес, частота поражения ЖКТ оказалась ниже, чем при лечении другими неселективными НПВП (1,7 и 4% соответственно), причем ни у одного из больных не было зарегистрировано тяжелых побочных реакций и смертельного исхода.
   Существенно снижают частоту таких опасных осложнений, как кровотечения и перфорации, преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид), а также специфические ингибиторы ЦОГ-2 (целекоксиб), что позволяет повысить безопасность лечения и считать их препаратами выбора у пожилых пациентов с факторами высокого риска осложнений. Следует однако отметить, что, несмотря на относительную безопасность селективных ингибиторов ЦОГ-2, при их применении также описаны тяжелые осложнения. Для профилактики НПВП-гастропатий у пожилых больных с высоким риском их развития наряду с предпочтением выбора комбинированных НПВП (диклофенак + мизопростол) и селективных ингибиторов ЦОГ-2 рекомендуется назначение ингибитора протонной помпы омепразола. Показано, что омепразол достоверно снижает частоту язвообразования в желудке и двенадцатиперстной кишке по сравнении с плацебо и ранитидином. В то же время блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов эффективны для профилактики только дуоденальных язв. С учетом вероятности риска развития эрозивно-язвенных процессов в желудке у больных с высоким риском НПВП-гастропатий на фоне приема селективных ингибиторов ЦОГ-2 также оправданна профилактика осложнений в виде назначения ингибиторов протонной помпы, мизопростола.
   Парентеральное (внутримышечное) применение НПВП не снижает риск поражения ЖКТ, так как при этом создается высокая концентрация препарата в сыворотке крови, что сопровождается системным воздействием на организм. В то же время локальное применение НПВП в виде мазей, крема, гелей обеспечивает максимальную концентрацию в местах их нанесения без попадания в системный кровоток. В связи с этим риск побочных эффектов при локальном применении НПВП сводится к минимуму.
   Среди сердечно-сосудистых осложнений при лечении НПВП наиболее актуальными для больных пожилого возраста являются повышение уровня артериального давления (АД), особенно при наличии артериальной гипертонии, а также снижение эффективности некоторых гипотензивных препаратов. С учетом сказанного оптимальным следует считать препарат, который при сохраняющейся анальгетической активности в меньшей степени влиял на уровень АД. Больным остеоартрозом с наличием сопутствующей артериальной гипертонии может быть предпочтительнее назначение кетопрофена, который в отличие от других НПВП (диклофенак, пироксикам, индометацин) реже и в меньшей степени вызывает повышение АД, а также не снижает эффект гипотензивных средств. При лечении селективными и неселективными НПВП больных пожилого и старческого возраста, большинство из которых страдают сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет) и получают в профилактических целях ацетилсалициловую кислоту, обозначилась проблема возможного угнетения и антиагрегантного эффекта ацетилсалициловой кислоты. В наибольшей степени подобная “отмена” антиагрегантного эффекта свойственна индометацину и ибупрофену, в то время как диклофенак и кетопрофен могут применяться у больных с факторами риска тромбозов в связи с отсутствием у них ингибирующего действия на аспиринзависимый антиагрегантный эффект.
   Наряду с повышением АД на фоне применения НПВП могут появляться или усиливаться признаки сердечной недостаточности в связи с задержкой жидкости, менее выраженной при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2. Не менее важное значение имеет предупреждение развития нефропатий при длительном применении НПВП или других анальгетиков типа ацетилсалициловой кислоты, причем риск возникновения нефропатии у пожилых и престарелых значительно выше. Снижение клубочковой фильтрации могут вызвать как неселективные, так и селективные НПВП. Повышение уровня АД и функциональные нарушения со стороны почек вплоть до развития хронической почечной недостаточности на фоне приема НПВП могут оказаться особенно неблагоприятными для больных подагрой, у которых и без того высока частота артериальной гипертонии и нефропатии.   

Лекарственные взаимодействия НПВП
   
При назначении препаратов с анальгетической активностью и прежде всего НПВП следует учитывать возможность их взаимодействия с другими препаратами, назначаемыми больным по поводу сопутствующих заболеваний. В связи с полиморбидностью у пожилых и часто вынужденной полипрагмазией риск лекарственных взаимодействий у данной категории пациентов гораздо выше, что требует учета и тщательного наблюдения в процессе лечения. НПВП из группы неселективных ингибиторов ЦОГ-1 могут ослаблять эффект некоторых гипотензивных препаратов, в частности ингибиторов АПФ и b-блокаторов. К медикаментам, с которыми могут взаимодействовать НПВП, относят дигоксин, тиазидовые диуретики, непрямые антикоагулянты, противосудорожные препараты (см. таблицу).

Практические рекомендации

Обеспечение эффективной и безопасной терапии НПВП у пожилых
• Оценка состояния ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек перед назначением.
• Назначение больным с факторами риска селективных ингибиторов ЦОГ-2, комбинированных НПВП (артротек), сочетания НПВП с ингибиторами протонной помпы (омепразол и др.).
• Избегать назначения неселективных НПВП при почечной недостаточности.
• Тщательный контроль за лечением (креатинин сыворотки, гастроскопия, уровень гемоглобина, активность печеночных трансаминаз).
• Обеспечение комплаентности больного (обучение, формирование мотивации к лечению, информирование о возможных побочных эффектах, сотрудничество с врачом и т.д.).





В начало
/media/refer/05_03/32.shtml :: Sunday, 06-Nov-2005 19:48:00 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster