Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2005 НЕВРОЛОГИЯ

Боли в шее: диагностика и терапия


О.В. Воробьева

Кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова

Около 10% людей в популяции испытывают боль в области шеи. Боли в области шеи могут быть проявлением большого спектра заболеваний. Важнейший ключ к диагностике – локализация боли.
   Боль по передней поверхности шеи – настораживающий симптом, который требует в первую очередь исключения ИБС, острого инфаркта миокарда и других соматических заболеваний.
   Неспецифические боли, связанные с биомеханическими факторами, локализуются почти всегда по задней поверхности шеи. Шея человека представляет собой комплекс структур, весьма часто подвергающийся различным неблагоприятным воздействиям. Потенциальные источники боли в шее включают: позвонки, мышцы, связки, фасеточные суставы, межпозвонковые диски. Постепенная дегенерация межпозвонковых дисков и фасеточных суставов шеи представляет собой часть общего процесса старения организма. Дополнительным фактором, способствующим боли в области шеи, является физиологическая подвижность шеи. Большинство болезненных процессов в области шеи и примыкающих структурах приводит к развитию рефлекторного защитного мышечного спазма и снижению подвижности шеи.
   Конечно, боли, локализующиеся по задней поверхности шеи, могут быть следствием самых разных заболеваний (табл. 1), но, безусловно, биомеханический фактор играет наиболее значимую роль. Именно этим фактором обусловлены четыре наиболее часто встречающиеся в клинической практике нозологические единицы: мышечно-скелетные (аксиальные) боли в области шеи, боли, ассоциированные с хлыстовой травмой, и цервикальная радикулопатия и цервикальная головная боль, которые мы рассмотрим в данной статье.
   Мышечно-скелетные (аксиальные) шейные боли (неспецифические доброкачественные) являются результатом дисфункции мышечно-связочного аппарата (миофасциальные боли) или дегенерации цервикальных дисков и фасеточных суставов. Миофасциальные болевые синдромы – наиболее распространенная причина болей в области шеи, плеча, головных болей. Именно этой причиной обусловлены боли в области шеи у 30–85% людей.

Миофасциальные болевые синдромы
   
Миофасциальные болевые синдромы (МФС)– хроническое рецидивирующее состояние, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Эта категория болей может быть следствием антифизиологических поз, связанных с нарушениями организации труда (неправильная посадка за школьной партой, при работе с компьютерным монитором и т.д.), с положением шеи во время сна (особенности подушки), с постуральной адаптацией шеи при наличии первичной боли в смежных регионах (плечи, височно-нижнечелюстной сустав и т.д.) и хроническим перенапряжением мышц. Сократительная мышечная ткань крайне подвержена износу в результате ежедневной активности. Недостаточное расслабление мышечного каркаса приводит к формированию локальных гипертонусов. С течением времени в зонах локальных гипертонусов формируются особые триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний. Миофасциальные триггерные точки являются кардинальным признаком МФС.
   Клинически триггерная точка представляет собой участок повышенной чувствительности в пределах локального мышечного уплотнения, что проявляется резкой болезненностью при пальпации. Выделяют активные и латентные триггерные точки. Латентная триггерная точка болезненна только при пальпации. Активная триггерная точка проявляется в виде спонтанной отраженной боли (боли на отдалении от пораженной мышцы) в покое и/или при движении. Активная триггерная точка очень чувствительна, и ее пальпация приводит к интенсивной боли под пальцем исследователя и главное воспроизводит боль в отраженной зоне. Острая или хроническая перегрузка мышцы способствует переходу латентной триггерной точки в активную. Латентная триггерная точка может сохраняться в течение многих лет, периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перерастяжении, перегрузке или переохлаждении мышцы. Независимо от активности триггерные точки вызывают дисфункцию мышцы. Мышца, в которой сформировались одна и более активных или латентных триггерных точек, становится менее растяжимой, что обусловливает затрудненность и ограниченность движений с участием этой мышцы. Миофасциальные триггерные точки вызывают различные по тяжести симптомы – от болезненного ограничения движения при латентных триггерных точках до мучительной боли при активных. Латентные триггерные точки встречаются значительно чаще, чем активные. Со временем у большинства пациентов боли регрессируют. Однако у части пациентов сохраняются резидуальные симптомы, могут наблюдаться обострения или хронические боли. Несмотря на возможное “разрастание” болевой зоны с течением болезни, она остается асимметричной и практически не переходит на другую половину тела.
   Клинические проявления боли в шее, связанные с неспецифическими мышечно-скелетными и травматическими факторами во многом схожи. Эти боли локализуются в задних парамедианных мышцах. Типичными зонами иррадиации боли являются затылок, плечи или область лопаток. Обычно боли сопровождаются тугоподвижностью шеи в одном или нескольких направлениях и могут быть ассоциированы с локальными субъективными чувствительными нарушениями (покалывание, ощущение жжения, горения).    

Цервикогенные головные боли
   
Цервикогенные головные боли – неспецифический симптомокомплекс, этиологически и патогенетически связанный с патологией различных анатомических образований в шейном регионе (табл. 2).
   Почему источник первичной боли, локализующийся в области шеи, приводит к головной боли? Этот парадокс объясняется конвергенцией между афферентами тройничного нерва и трех верхних шейных сегментов спинного мозга. Сенсорное ядро спинального тракта, содержащее ноцицептивные нейроны, простирается до третьего-четвертого сегмента спинного мозга, именно в этих сегментах также концентрируется болевая информация от афферентных волокон шейных нервов С2 и С3, иннервирующих структуры шеи. Таким образом, формируется тригемино-цервикальная система, которая служит анатомической и физиологической базой формирования ЦГБ.
   ЦГБ имеет ярко выраженные клинические особенности, позволяющие отличить ее от первичных ГБ (табл. 3).
   1. Для ЦГБ характерна строго односторонняя локализация боли без смены сторон в отличие от мигрени, для приступов которой характерна смена сторон. Ранее унилатеральность ЦГБ считалась облигатным феноменом. В настоящее время этот критерий несколько смягчен. Вовлечение противоположной стороны не противоречит диагнозу. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. В дальнейшем на высоте приступа боль может распространяться на другую сторону, но все же доминируя на стороне возникновения.
   2. Интенсивность боли средняя или выраженная, но не “мучительная” в отличие от кластерной головной боли. По характеру боль скорее тупая, чем острая и пульсирующая. Обычно боль начинается в области шеи и затем уже переходит на затылок и в дальнейшем захватывает глазнично-лобно-височную область, где на пике атаки может быть даже более сильной, чем в затылочном отделе головы. Эпизоды боли имеют различную продолжительность, нередко боль становится постоянной монотонной либо флюктуирующей. В целом ЦГБ в большинстве случаев более продолжительная по сравнению с мигренозными атаками. На начальных этапах ЦГБ является эпизодической, в дальнейшем трансформируясь в хроническую. Быстрая хронизация – характерный признак этой головной боли.
   3. Важнейшим диагностическим критерием ЦГБ являются симптомы вовлечения шеи. Как правило, возникновение ЦГБ связано с неловким движением в шейном отделе позвоночника или длительным пребыванием в неудобной позе. Нередки анамнестические указания на роль прямой или опосредованной травмы шейного отдела (особенно хлыстовой) в возникновении головной боли. Пациенты предъявляют жалобы на “окостенелость”, “зажатость в шее”. Может наблюдаться ограничение объема движений в шейном отделе. Внешнее давление в верхней шейной или затылочной области на симптоматической стороне усугубляет головную боль. С диагностической целью полезно производить пальпацию по ходу большого и малого затылочных нервов (в углублении непосредственно за сосцевидным отростком и по краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы) на симптоматической стороне. Данная манипуляция может спровоцировать привычный приступ боли. Кроме головной боли нередко больной испытывает ипсилатеральную боль неопределенного характера в области шеи, плеча, руки. В таких случаях основные патологические изменения затрагивают также нижележащие сегменты шейного отдела позвоночника СV–СVI и ниже. При этом боль в плече и/или руке может по времени не совпадать с приступом головной боли.
   4. Симптомы сопровождения: фото- и фонофобия, тошнота, рвота, ипсилатеральный периокулярный отек – нехарактерны для ЦГБ. Возможно ощущение дискомфорта, вызванного светом и звуком. Этот феномен часто встречается также у пациентов с головными болями напряжения. Но у пациентов с ЦГБ проявления фото- и фонофобии более выражены на симптоматической стороне, т.е. в данном симптоме также прослеживается характерная для ЦГБ асимметрия. В тоже время сочетание с головокружением является типичным для ЦГБ.    

Диагностика
   
Иногда при боли в шее тщательно собранный анамнез может привести к установлению диагноза (например, при травме) или как минимум к категоризации симптомов у большинства пациентов. В первую очередь необходимо учитывать симптомы – сигналы потенциально опасных состояний. Утренняя скованность, которая улучшается днем, может свидетельствовать в пользу ревматологических причин боли. Лихорадка, снижение массы тела, ночные поты и другие системные симптомы являются индикаторами инфекционного процесса или неоплазмы. Постоянная ночная боль, особенно в контексте предшествующего онкологическего анамнеза может быть сигналом метастазирования в структуры позвоночника.

Таблица 1. Спектр заболеваний, проявляющихся болями по задней поверхности шеи

Биомеханические

  • Мышечно-скелетные (аксиальные) боли в области шеи
  • Боли, ассоциированные с хлыстовой травмой
  • Радикулопатии
  • Цервикальная миелопатия
  • Цервикогенные головные боли
  • Инфекционное поражение
  • Неоплазма

Ревматические

  • Ревматоидный артрит
  • Анкилозирующий спондилит
  • Спондилоартропатии
  • Диффузный идиопатический гиперостозиз

Травма
Тортиколиз
Фибромиалгия

Цервикальная радикулопатия

Цервикальная радикулопатия – моторные и/или сенсорные нарушения в области шеи и плечевого пояса, возникающие в результате внешней компрессии на шейные нервы, обычно остеофитом или фрагментами диска (показано стрелкой на рис. А).
Чаще всего цервикальная радикулопатия возникает у лиц среднего возраста, пик заболеваемости приходится на возраст 50–55 лет. Как правило, болезнь развивает исподволь, но может начаться внезапно.
Радикулярные боли односторонние, острые, стреляющие. Они сопровождаются сенсорными нарушениями (покалывания, жжение), локализованными в дерматомах, иннервируемых компримируемым корешком (рис. Б). Истинная радикулярная боль “длинная”, поскольку распространяется унилатерально на верхние конечности, иррадиируя в пределах дерматомов. Боль может усиливаться при разгибании руки или латеральной ротации головы.
Наиболее важным симптомом для диагностики радикулопатии является комбинация боли с симптомами выпадения (гипестезии, утрата рефлексов, слабость мышц и их гипотрофия). Комбинация симптомов у разных больных весьма вариабельна. Анализ клинических симптомов у 736 пациентов с достоверной радикулопатией показал, что 99% имели боль в руке, 85% – сенсорный дефицит, 79% – боль в области шеи, 71% – рефлекторный дефицит, 68% – моторный дефицит и 52% – боль в области лопатки. При подозрении на цервикальную радикулопатию пациент должен быть проконсультирован с неврологом.
Боль, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному вмешательству и весьма эффективно лечится консервативно (лечение может продолжаться 6–8 нед). Поэтому у пациентов с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом только при неэффективности консервативного лечения и доказанной нейровизуализационно компрессии обсуждаются возможности оперативного вмешательства.


Хлыстовая травма шеи

 

Боли, ассоциированные с хлыстовой травмой, – острые или подострые боли в шее, связанные с травмой по типу ускорение/торможение (разгибательный механизм повреждения).
В большинстве случаев хлыстовая травма возникает при транспортных авариях, но может произойти и в других случаях, например при дайвинге.
Эти боли формируются за счет разнообразных генераторов, включая миофасциальные, сухожильные, дискогенные и суставные источники.
Согласно Квебекской классификации расстройств, ассоциированных с хлыстовой травмой, выделяют 4 категории травмы:

  • травма I степени включает неспецифические жалобы, касающиеся шеи, такие как боль, тугоподвижность или повышенная чувствительность без объективных находок;
  • травма II степени включает жалобы со стороны шеи плюс симптомы дисфункции мышечно-связочного аппарата (напряжение мышц, наличие локальных гипертонусов и др.);
  • травма III степени складывается из жалоб со стороны шеи плюс неврологические знаки;
  • травма IV степени включает жалобы со стороны шеи плюс поражение костных структур (перелом, дислокация, вывихи) и/или травма спинного мозга.

Травмы III и IV степени не рассматриваются в данной статье. Прогноз хлыстовой травмы I и II степени вариабелен, но согласно большим исследованиям у 60% пациентов симптомы разрешаются в течение месяца.

 

 

 

Таблица 2. Источники формирования ЦГБ

  • Верхние шейные мышцы, сухожилия
  • Унковертебральные сочленения
  • Фасеточные суставы
  • Периост, связки
  • Диск СII–СIII
  • Вертебральная и внутренняя сонная артерии
  • Твердая мозговая оболочка верхнего отдела спинного мозга

Таблица 3. Диагностические маркеры ЦГБ

  • Односторонняя головная боль
  • Приступ боли начинается с шейно-затылочной области
  • Симптомы болевого сопровождения включают головокружение, неприятные (иногда болевые) ощущения в области шеи, плеча
  • Возможность воспроизведения приступа при механическом воздействии на структуры шеи

   Внимание врача должно быть сфокусировано на положении шеи пациента, ее двигательных возможностях и очевидных деформациях. Необходимо проводить пальпацию мягких тканей, позвонков и других цервикальных структур, таких как щитовидная железа, лимфатические узлы, слюнные железы. Особенно тщательно должна производиться пальпация мышц. При пальпации пораженная мышца спазмирована и болезненна, кроме того, в ней определяются зоны еще большего болезненного уплотнения (локальные гипертонусы), находящиеся в непосредственной близости от триггерной точки. Локальные гипертонусы ощущаются как тугие (уплотненные) тяжи или узелки. Триггерная точка при пальпации ощущается как четко ограниченная область резкой болезненности. Обычно она выявляется вдоль какого-то одного тяжа как максимально болезненная точка. Нажатие пальцем на активную точку может вызвать симптом прыжка – генерализованное вздрагивание больного. Важно, что давление на активный триггер вызывает или усиливает боль в зоне отраженной боли. Активное или пассивное растяжение пораженной мышцы усиливает боль, движение при этом ограничено.
   Важно установить степень ограничения подвижности шеи. Нужно определять ограничение движения шеи в направлении флексии, экстензии, латерального сгибания и ротации. Неврологическое обследование должно включать исследование сенсорной и моторной функции, рефлексов. В диагностике могут помочь специальные манипуляции. Например, аксиальная нагрузка на шею во время экстензионной ротации головы часто провоцирует радикулярную боль. Напротив, наложение больной кисти на темя головы может облегчить радикулярные симптомы.
   Рентгенологическое исследование при неспецифических болях в шее иногда может ввести в заблуждение, поскольку часто выявляются изменения, которые не являются симптомообразующими. Например, рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника у лиц в возрасте 50–65 лет, не предъявляющих жалоб, показало, что 79% имеют протрузию или грыжу диска, фораминальный стеноз или остеофиты. В тоже время рентгенологическое исследование и МРТ должно быть рекомендовано в обязательном порядке всем пациентам с хлыстовой травмой III и IV степени. Кроме того, показаниями для проведения КТ или МРТ являются аксиальная боль в шее, которая не отвечает на консервативное лечение в течение 6–8 нед, радикулярная боль, ассоциированная с моторным и рефлекторным дефицитом, и радикулярные симптомы, сохраняющиеся в течение 6–8 нед консервативного лечения. Рентгенография позвоночника проводится в прямой и боковой проекциях в состояниях крайней флексии и экстензии и дополняется КТ- или МРТ-исследованиями.   

Лечение
   
Существует множество методов лечения эпизодов боли в спине, однако крайне ограниченное их число оправдано с позиции доказательной медицины. У многих используемых методов для лечения боли в спине отсутствует строгая доказательная база эффективности. Один из известных экспертов по проблеме боли в спине E.Jonsson с удивлением отмечает: “Печальным фактом остается ничтожное количество высоковалидных научных разработок в такой огромной проблеме, как боли в спине”. Действительно, рандомизированные клинические исследования, касающиеся болей в спине, составляют менее 1% от всех проводимых исследований, отвечающих требованиям доказательной медицины. Еще меньше доказательных исследований проведено в отношении лечения неспецифических болей в области шеи. Малочисленность качественных исследований по специфическому лечению боли в шее, приводит к тому, что большинство экспертов экстраполируют алгоритмы лечения, касающиеся болей другой локализации, например болей в нижней части спины.    

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
   
Имеются строгие доказательства полезности НПВП для лечения острой боли, и эти препараты рассматриваются как “золотой стандарт” лечения боли в спине. НПВП следует включать в программу лечения как можно раньше, в 1–2-й день от начала заболевания. Длительность применения и доза НПВП зависят от интенсивности болевого синдрома. Средние сроки лечения составляют 3–4 нед и могут увеличиваться при радикулопатии. Эффективность всех НПВП приблизительно эквивалентна. Соблюдая баланс эффективности и безопасности лечения, большинство исследователей рекомендует использовать специфические ингибиторы ЦОГ-2 как препараты первой очереди выбора. Сильнейшие боли или отсутствие успеха от применения НПВП требуют назначения более сильных анальгетиков, например трамадола.   

Мышечные релаксанты
   
Назначение миорелаксантов считается патогенетически оправданным, поскольку мышцы почти облигатно вовлекаются в патологический процесс. Миорелаксирующие препараты снижают патологически повышенный мышечный тонус. Благодаря этому уменьшается боль (разрыв порочного круга “боль – мышечный спазм – боль”), увеличивается объем активных движений. На фоне приема миорелаксантов облегчается проведение постизометрической релаксации мышц, массажа, лечебной физкультуры. Доказано, что использование миорелаксантов позволяет избавить мышцу не только от активных, но и от латентных триггерных точек, т.е. улучшает отдаленный прогноз, снижая рецидивирование МФС. Рандомизированные контролируемые исследования демонстрируют преимущество этого класса препаратов над плацебо как в отношении боли в спине, так и в области шеи. Исследование, проведенное Кокрейновским обществом врачей с включением в анализ свыше 30 контролируемых исследований, также подтвердило полезность применения бензодиазепиновых и антиспастических миорелаксантов. Отечественные исследователи отдают предпочтение небензодиазепиновым центральным миорелаксантам. Обычно используют баклофен, тизанидин, толперизон. Эти препараты обладают меньшими побочными эффектами, чем бензодиазепины. Эффект миорелаксантов реализуется уже в первые 4 дня. Тизанидинi наряду с миорелаксирующим действием обладает анальгетическим эффектом. Его мягкое седативное действие не всегда рассматривается как побочный эффект. В некоторых случаях легкая седация позволяет справиться с мягкой тревогой без назначения психотропной терапии.
   Целесообразной считается комбинация НПВП с миорелаксантами. Тизанидин также обладает противовоспалительной активностью и потенцирует действие НПВП. Одним из наиболее ценных свойств тизанидина является его способность нивелировать желудочно-кишечные побочные эффекты НПВП. Последнее обусловлено наличием у препарата гастропротективных свойств, которые связывают с его влиянием на a2-адренорецепторы в центральной нервной системе и желудке. В клинических и экспериментальных исследованиях при применении тизанидина продемонстрировано значительное снижение ульцерогенного эффекта аспирина, диклофенака, ибупрофена, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена.
   Тизанидин имеет также ряд преимуществ: его миорелаксирующий эффект не сопровождается снижением мышечной силы; препарат обладает очень хорошим профилем безопасности.
   Рекомендованная суточная доза сирдалуда составляет 6 мг в сутки в 2 или 3 приема. В случаях острого болевого эпизода комбинация НПВП и миорелаксанта назначается на 5–7 дней. При хронических болевых синдромах данная комбинация назначается в зависимости от реальных потребностей без ограничения продолжительности лечения.   

Воздействия на триггерные точки
   
Цель лечения заключается в длительной релаксации пораженной мышцы с “разрушением” триггерных точек. Релаксация в первую очередь достигается созданием покоя пораженным мышцам с исключением их активной работы и длительных позных перенапряжений. Согревание мышцы может помочь ее релаксировать, для этого могут использоваться аппликации “разогревающих” мазей, гелей, а также горячие влажные обертывания пораженной мышцы, влажные теплые компрессы. При наличии определенных навыков триггерную точку можно механически разрушить инъекцией анестетика (новокаин, лидокаин), который укорачивает период боли, связанный с процедурой. Реже используется “сухая игла” без применения анестетика. В специализированных центрах используются упражнения на растяжение мышц и мягкие миорелаксирующие техники. Постизометрическая релаксация – один из ведущих методов мышечной релаксации. В основе метода лежит рефлекторное взаимодействие мышц-антагонистов: при напряжении мышцы рефлекторно происходит расслабление ее антагонистов. Полезно обучать больного простейшим приемам постизометрической релаксации, которые можно проводить самостоятельно. Традиционный релаксирующий массаж также может быть эффективно использован.    

Физическая активность
   
Необходимо рекомендовать больному как можно скорейшее возвращение к привычной дневной активности, особенно при болях в шее, ассоциированных с хлыстовой травмой. Ношение цервикальных воротников оказывает незначительный эффект на подвижность шеи у здоровых лиц. Поэтому использование их существенно снизилось в последнее время. Их используют не более 3 дней при хлыстовой травме II и III степени, а некоторые группы исследователей предполагают вовсе отказаться от использования цервикальных воротников. Лечебная физкультура обладает позитивным эффектом. Избегание позного напряжения, ежедневные занятия лечебной физкультурой, владение аутогенной тренировкой с умением расслаблять мышцы – эффективная защита против болей в области шеи. Необходимо побуждать пациента к позитивному изменению жизненного стиля (избегание антифизиологических поз, рациональное оборудование рабочего места, прекращение курения, контроль массы тела, занятия лечебной физкультурой, ежегодные курсы массажа, владение аутогенной тренировкой с умением релаксировать мышцы).   

Вспомогательное лечение (антидепрессанты и антиконвульсанты)
   
Нет качественных рандомизированных контролируемых исследований по применению этих агентов у пациентов с болями в шее. Однако многочисленные исследования показывают эффективность антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин, топирамат) для лечения хронической боли.
   Необходимо отметить, что хроническая боль часто ассоциирована с депрессией и ее эффективное лечение может существенно уменьшить боль.



В начало
/media/refer/05_03/52.shtml :: Sunday, 06-Nov-2005 19:41:37 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster