Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2005 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Рецидивирующий риносинусит


Г.З.Пискунов, С.Я.Косяков, И.Б.Анготоева, А.Г.Атанесян

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

Риносинусит – это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), практически всегда вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации ОНП. Пусковым моментом в развитии риносинусита обычно является острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Эпизод острого синусита, как правило, разрешается в течение 2–3 нед. Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически по всех научных работах последнего десятилетия. Исследования последних десятилетий показывают, что примерно 10% синуситов имеют одонтогенную природу.    

Классификация
   
Выделяют следующие клинические формы синусита:
   I. По длительности заболевания
   1. Острый синусит – ОС (менее 4 нед)
   2. Подострый синусит – ПОС (4–12 нед)
   3. Рецидивирующий острый синусит – РОС:
   • 4 эпизодa острого синусита за год и более
   • каждый эпизод длится 7 дней и более
   • бессимптомный период длится более 2 мес
   4. Хронический синусит – ХС (более 12 нед)
   II. По тяжести течения
   Легкое: заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела до 37,5°С, головная боль, слабость, гипосмия; на рентгенограмме околоносовых синусов – толщина слизистой оболочки менее 6 мм.
   Среднетяжелое: заложенность носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, температура тела выше 37,5°С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, гипосмия, может быть иррадиация боли в зубы, уши, недомогание; на рентгенограмме околоносовых синусов – утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в 1 или 2 синусах.
   Тяжелое: заложенность носа, часто обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку (может быть их полное отсутствие), температура тела выше 38°С, сильная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, аносмия, выраженная слабость; на рентгенограмме околоносовых синусов – полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах; в общем анализе крови – повышенный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ; орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.   

Этиология
   
Основными возбудителями ОС, по данным российских исследований, являются Streptococcus pneumoniae (48%) и Haemophilus Influenzae (12%), реже – Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, анаэробы. При ПОС и РОС спектр и соотношение возбудителей принципиально не отличаются от ОС. Основная этиологическая роль принадлежит S. pneumoniae и H. Influenzae. При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев (Prevotella sрр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки – 21%, H. Influenzae – 16%, Pseudomonas aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis по 10% соответственно).
   Необходимо отметить, что в последнее время участились случаи риносинусита, при котором присутствуют различные роды грибов. Возможно, это связано с тем, что пероральные антибиотики являются препаратами первого выбора, который осуществляется эмпирически.
   Staph. aureus не относится к наиболее типичным возбудителям синусита, так как обычно он высевается преимущественно из преддверия полости носа и представляет собой путевую флору при заборе материала. Однако этот микроорганизм более вирулентен и устойчив к антибактериальной терапии, считается, что он вызывает наиболее тяжелые случаи синусита и значительно чаще – воспалительный процесс в клиновидной пазухе (до 29% случаев).   

Диагностика
   
Обзорная рентгенография – самый распространенный метод в диагностике синуситов. В большинстве случаев обзорная рентгенография позволяет установить диагноз синусита. Однако при определении характера поражения ОНП этот метод нельзя считать достоверным. Обзорная рентгенография не предоставляет четких данных о локализации и характере патологического процесса в синусах, состоянии внутриносовых структур, в частности остиомеатального комплекса, а также о распространении патологического процесса в полость черепа или орбиту. По ее данным можно как переоценить, так и недооценить выраженность поражения решетчатых пазух.
   В этом отношении наиболее информативным является метод компьютерной томографии (КТ).
   Основные преимущества КТ состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и околоносовых пазух, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности.
   КТ следует проводить в сагиттальном направлении, поскольку это позволяет наилучшим образом осмотреть остиомеатальный комплекс, лобную пазуху и все другие воздухоносные клетки.
   Лучше всего проводить КТ после адекватной и достаточно активной лекарственной терапии и при отсутствии острой инфекции.
   Осевая КТ не позволяет провести необходимую оценку анатомических особенностей; в основном ее используют для диагностики поражения клиновидной и лобной пазух.
   В последнее десятилетие благодаря внедрению в практику современных оптических систем, оснащенных не только высокоразрешающими линзами, но и фото- и видеоаппаратурой, эндоскопия стала незаменимой в руках оториноларингологов. Современные типы эндоскопов, как жестких, так и гибких, позволяют осуществить качественный осмотр носовой полости, носоглотки, соустий ОНП и даже проникнуть в полость синусов. Эндоскопия незаменима в детском возрасте, так как позволяет совершенно безболезненно и без травмы для ребенка обследовать полость носа и носоглотку. Необходимо отметить, что данные передней и задней риноскопии, которые проводятся в рутинной практике врачей-оториноларингологов, и данные эндоскопического исследования полости носа и ОНП значительно различаются. При эндоскопическом исследовании следует обращать внимание на ряд важных признаков: наличие гноя в среднем носовом ходе; наличие вывернутой средней носовой раковины или concha bullosa; отечность и закупорка полулунной расщелины, дополнительных устий и/или отечность или медиальное выбухание крючковидного отростка.
   Интенсивное развитие неинвазивных методов исследования, основанных на компьютерных технологиях, предопределило совершенно новый, качественный скачок в диагностике заболеваний ОНП. Среди таких методов – акустическая ринометрия и передняя активная риноманометрия, которые позволяют исследовать геометрию полости носа и носовое сопротивление, а значит, достоверно судить о функциональных возможностях носа. Эти методы незаменимы для объективизации субъективных ощущений как пациента, так и врача, особенно в оценке результатов хирургических вмешательств на ОНП и внутриносовых структурах, а также консервативного лечения риносинуситов.   

Лечение
   
Весьма интересна точка зрения на методы лечения риносинуситов. В России, странах бывшего Советского Союза и странах Балтии при установленном диагнозе ОС методом первого выбора является пункция и промывание пазух. Лишь в последнее десятилетие в некоторых клиниках пункция уступила место ЯМИК-методу. При этом существенное значение придается антибактериальному препарату, вводимому в пазухи. В основном этими препаратами являются растворы антибиотиков, в инструкции которых нет указаний о возможности их нанесения на слизистую оболочку ОНП. Исключением является флуимуцил, антибиотик ИТ, который может применяться на слизистую оболочку местно. Антибиотики, назначаемые перорально или парентерально, являются, как правило, дополнительной терапией риносинусита. Проведя анализ практических рекомендаций, опубликованных в последнее десятилетие, R.Mosges (2002 г.) утверждает, что пероральные антибиотики в большинстве являются препаратами первого выбора. В других работах роль антибиотиков в лечении ОС ставится под сомнение, так как их применение может принести больше вреда, чем пользы. Ряд исследователей сообщают об успешном использовании при лечении синусита препаратов на основе трав (синупрет). Учитывая, что риносинусит и круглогодичный аллергический ринит часто протекают одновременно, некоторые авторы изучают возможность применения при лечении риносинусита локальных стероидов в качестве дополнительной терапии к антибиотикам. При бактериальном воспалении происходит генерация и выделение некоторых цитокинов, которые могут играть существенную роль в активации и миграции нейтрофилов в очаг эпителиального воспаления. Эта реакция может быть подавлена кортикостероидами. Рассмотренные исследования выявили полиморфизм точек зрения на проблему лечения риносинуситов, что является доказательством того, что окончательно она не решена и требует дальнейших исследований.
   Рецидивирующие и хронические синуситы требуют проведения комплексной терапии, а при необходимости и оперативного вмешательства.
   Лечение РОС может включать:
   • антибиотикотерапию
   • деконгестанты
   • мукоактивные препараты
   • местные антимикробные препараты
   • лизаты бактерий
   • антигистаминные препараты

Антимикробная терапия
   
Главной задачей антибактериальной терапии РОС является эрадикация возбудителей и восстановление стерильности синуса. При рецидивировании синусита желательно, чтобы выбор антибактериального препарата основывался на результатах исследования чувствительности микрофлоры, выделенной из синусов. Достижение эрадикации возбудителей предотвращает переход острой инфекции в хроническую, уменьшает частоту рецидивов, увеличивает интервал между обострениями, т. е. разрывает порочный круг инфекционного процесса и улучшает качество жизни пациента. Непременными условиями надежной эрадикации возбудителей являются: активность антибиотика в отношении основных возбудителей, создание достаточных концентраций антибиотика в очаге инфекции, поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени.

Рис. 1. Амоксициллин/клавуланат разрывает порочный круг хронических инфекций.

 

Рис. 2. Эмпирический выбор антибиотикотерапии.

 

Таблица 1. Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении ОС

Антибиотики

Режим дозирования

Связь с приемом пищи

взрослые

дети

 

Препараты первоочередного выбора

Амоксициллин

500 мг 3 раза в сутки

40 мг/кг/сут в 3 приема

Независимо от еды

Амоксициллин/клавуланат

500 мг 3 раза в сутки или 875/125 мг 2 раза в сутки

50 мг/кг/сут в 3 приема>12 лет (>40 кг) – 45 мг/кг/сут в 2 приема

Во время еды
Во время еды

Альтернативные препараты

Цефуроксим аксетил

250–500 мг 2 раза в сутки

30–40 мг/кг/сут в 2 приема

Во время еды

Цефаклор

500 мг 3 раза в сутки

40 мг/кг/сут в 3 приема

Независимо от еды

Азитромицин

500 мг 1 раз в сутки, 3 дня

10 мг/кг/сут в 1 прием, 3 дня

За 1 ч до еды

Кларитромицин

500 мг 2 раза в сутки

7,5 мг/кг/сут в 2 приема

Независимо от еды

Доксициклин

100 мг 2 раза в сутки

2,2 мг/кг/сут в 1 прием

Независимо от еды

Грепафлоксацин

400 мг 1 раз в сутки

-

Независимо от еды

* – У детей старше 8 лет.

Таблица 2. Дозы и режимы введения парентеральных антибиотиков при лечении ОС

Антибиотики

Режим дозирования

взрослые

дети

Амоксициллин/клавуланат

1000/200 мг 3–4 раза в сутки

25–50 мг/ кг (по амоксициллину) 2–4 раза всутки

Цефуроксим

0,75–1,5 г 3 раза в сутки, в/м, в/в

50–100 мг/кг/сут в 3 введения, в/м, в/в

Цефотаксим

2 г 2–3 раза в сутки, в/м, в/в

50–100 мг/кг/сут в 3 введения, в/м, в/в

Цефтриаксон

2 г 1 раз в сутки, в/м, в/в

50–100 мг/кг/сут в 1 введение, в/м, в/в

Цефоперазон

2 г 3 раза в сутки, в/м, в/в

50–100 мг/кг/сут в 2–3 введения, в/м, в/в

Цефтазидим

2 г 2–3 раза в сутки, в/м, в/в

50 мг/кг/сут в 2–3 введения, в/м, в/в

Хлорамфеникол

0,5–1 г 4 раза в сутки, в/м, в/в

50 мг/кг/сут в 4 введения, в/м, в/в

Примечание. в/м – внутримышечно, в/в – внутривенно.

   Среди b-лактамов и макролидов только амоксициллин/клавуланатi как в дозе 875 мг 2 раза в сутки, так и в дозе 500/125 мг 3 раза в сутки соответствует всем необходимым критериям эрадикации в отношении трех наиболее значимых патогенов – S. pneumoniae, H. Influenzae, M. catarrhalis, что и определяет его высокую клиническую эффективность.
   Основной целью антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей является достижение не только клинического выздоровления, но и эрадикации возбудителей заболевания. На сегодняшний день среди b-лактамных антибиотиков амоксициллин/клавуланат соответствует всем условиям, необходимым для эрадикации возбудителей респираторных инфекций (рис. 1).
   Чувствительность основных возбудителей ОС к антибиотикам значительно варьирует в различных странах мира. Наблюдается тенденция к нарастанию резистентности пневмококков к бензилпенициллину, макролидам, тетрациклинам и ко-тримоксазолу; гемофильной палочки – к аминопенициллинам, ко-тримоксазолу и тетрациклинам. В центральной части России у S. pneumoniae и H. Influenzae, выделенных при ОС, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 91% штаммов S. pneumoniae чувствительны к бензилпенициллину, 100% – к амоксициллину, амоксициллин/клавуланату, цефуроксиму; 99,5% штаммов H. Influenzae чувствительно к амоксициллин/клавуланату. В России основной проблемой является резистентность пневмококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу (умеренный и высокий уровень резистентности отмечен у 40% S. pneumoniae и 22% H. Influenzae). При проведении эмпирической антибиотикотерапии необходимо руководствоваться имеющимися данными о преобладающих возбудителях и их резистентности в регионе, а также с учетом тяжести состояния (рис. 2).
   При легком и среднетяжелом течении препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин. Альтернативные препараты: цефалоспорины (цефуроксим аксетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, кларитромицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (грепафлоксацин). Терапию необходимо проводить пероральными препаратами (табл. 1). При тяжелом течении препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). При аллергии к b-лактамам можно назначить ципрофлоксацин или хлорамфеникол. Лечение следует начинать с парентерального введения (желательно внутривенного) препарата (табл. 2), а при улучшении состояния (как правило, на 3–4-й день) перейти на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат внутривенно или внутримышечно в течение 3 дней, далее амоксициллин/клавуланат внутрь.
   Сроки антибактериальной терапии
   
Необходимо отметить, что точка зрения на сроки лечения риносинуситов различна в разных странах. В большинстве случаев в Германии и США оральные антибиотики являются препаратами первого выбора. Длительность курса антибиотикотерапии при ОС составляет 14 дней. При лечении хронического риносинусита назначается 3–6-недельный курс антибиотикотерапии, причем рекомендуется продолжать прием антибиотиков до 7 дней после купирования всех симптомов синусита.
   В России при остром синусите антибактериальная терапия является дополнительной терапией риносинусита и в среднем проводится в течение 7–10 дней, при обострении хронического – до 3 нед.
   Причинами неэффективности антибиотикотерапии являются:
   
• неправильный выбор препарата (без учета основных возбудителей, спектра активности антибиотика);
   • неверный путь введения препарата (не следует в амбулаторных условиях вводить антибиотики внутримышечно, основу терапии в поликлинике должен составлять пероральный прием);
   • неправильный выбор дозы (часто ниже необходимой) и режима дозирования (несоблюдение кратности введения, не учитывается связь с приемом пищи);
   • плохая комплаентность;
   • низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
   Не следует для лечения РОС назначать линкомицин, так как он не действует на H. Influenzae, оксациллин, который малоактивен в отношении пневмококка и не действует на H. Influenzae, гентамицин (не действует на S. pneumoniae и Н. Influenzae), ко-тримоксазол из-за высокой резистентности к нему S. pneumoniae и Н. Influenzae в России. Ципрофлоксацин не рекомендуется использовать в амбулаторной практике, его следует применять для терапии осложненных форм синусита или при непереносимости b-лактамов.   

Другие методы лечения
   
Для успешного лечения РОС применяется ряд других препаратов. При РОС обязательно назначение деконгестантов, так как они в кратчайшие сроки устраняют отек слизистой оболочки носа и восстанавливают проходимость естественных отверстий ОНП. Однако при длительном местном применении сосудосуживающие препараты вызывают развитие так называемого медикаментозного ринита, поэтому применение таких препаратов должно быть ограничено 5–7 днями, не более. Деконгестанты для перорального приема не вызывают развития медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Являясь психостимуляторами, эти препараты считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.
   Мукоактивные препараты являются важным составляющим компонентом в комплексной терапии РОС, так как облегчают эвакуацию секрета из ОНП.
   Антимикробные препараты местного действия (октенисепт, фюзафюнжин) могут назначаться в комплексе с системным применением антибиотиков, а в некоторых случаях – и как альтернативный метод лечения РОС.
   Эти препараты особенно эффективны в лечении тех случаев синусита, когда хорошо проходимы соустья пораженных ОНП.
   Большой интерес в лечении РОС представляют препараты, содержащие лизаты бактерий. Эти препараты назначаются в виде пероральной (бронхомунал, рибомунил) или интраназальной (ИРС-19) вакцины. Они способствуют выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций.
   Назначение антигистаминных препаратов оправдано только при лечении РОС, развивающихся на фоне аллергического ринита. При инфекционном синусите назначение этих препаратов также имеет смысл, но только в ранней “вирусной” стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). В большинстве же случаев при синуситах нет показаний для применения Н1-блокаторов. Следует помнить также, что антигистаминные препараты II поколения нельзя сочетать с макролидами и противогрибковыми антибиотиками из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.
   В последние годы для лечения синуситов успешно используются синус-катетеры, позволяющие без пункции пазухи активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа улучшить дренаж.
   В настоящее время в оториноларингологической практике используют две модели синус-катетера: ЯМИК-3 и ЯМИК-5. Синус-катетер представляет собой эластичную трубку с каналами внутри и двумя баллонами на корпусе устройства. Путем блокады носоглотки и преддверия носа раздувными баллонами и удаления воздуха из полости носа создается отрицательное давление, под действием которого из параназальных синусов извлекается патологический секрет. Путем изменения давления в полости носа с отрицательного на положительное производится введение в пазухи лекарственных растворов. ЯМИК-метод относится к разряду непункционных методов, так как исключает травму слизистой оболочки и костной структуры полости носа и ОПН. Но основное преимущество метода состоит в том, что он позволяет удалить патологический секрет одновременно из всех пораженных пазух. Кроме того, синус-катетер обеспечивает доставку лекарственного препарата непосредственно в зону остиомеатального комплекса и внутрь синусов. Это определяет патогенетический эффект метода, а также сокращает время санации параназальных синусов и ускоряет процесс выздоровления. Метод применим и у детей с 5-летнего возраста.



В начало
/media/refer/05_03/57.shtml :: Sunday, 06-Nov-2005 19:41:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster