Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2005 УРОЛОГИЯ

Роль врача общей практики в профилактике и лечении мочекаменной болезни


М.М.Газымов, Д.С.Филиппов

Кафедра урологии (зав. – проф. М.М.Газымов ) Чувашского Государственной университета им. И.Н.Ульянова

Мочекаменная болезнь (МКБ) является весьма частым заболеванием и имеет эндемическое, в том числе и в Чувашской республике, распространение. По данным большинства исследователей, за последние годы уролитиаз встречается не менее чем у 1–3% населения. Важность этой проблемы объясняется еще и тем, что заболевание чаще встречается среди населения самого трудоспособного возраста – от 20 до 50 лет.

Рекомендуемая нами индивидуальная профилактика МКБ

1. Антимикробную терапию до асептичности мочи.
2. Снижение концентрации мочевой кислоты, соединений кальция, оксалатов в моче за счет:
a) увеличения диуреза до 30 мл/кг/сут/ при кислой реакции мочи,
b) ограничения их поступления с пищей (индивидуальный подбор питания),
c) уменьшения их всасывания в кишечнике (пищевые волокна, БАД),
d) снижения их эндогенногно синтеза (Аллопуринол, Пиридоксин, Пролит).
3. Рациональное сбалансированное питание.
4. Увеличение растворимости малорастворимых соединений мочевой кислоты, оксалата кальция за счет изменений свойств мочи (Аспирин, Магний, Пролит), поддержание pH мочи в пределах 6.0–6.5 при оксалатных и фосфатных камнях и ближе к 7,0 при уратных конкрементах (блемарен).
5. Устранение гиподинамии.
6. Ликвидацию длительной стрессовой ситуации, создание соответствующего микроклимата.
7. Интегральную профилактику (лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений: сахарный диабет, ожирение, болезни желудка, печени, атеросклероз, дистероз).

Факторы риска развития МКБ и состав конкрементов

 

Факторы риска развития камней в почках
• Наследственная предрасположенность
• Аномалии мочевых органов (подковообразная почка, удвоение дистопия почек,уретероцеле, губчатая почка и др.)
• Эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, дистиреоз, сахарный диабет)
• Воспалительные изменения мочевого тракта
• Гиперкалорическое питание
• Обструкции мочевых путей
• Длительная стрессовая ситуация
• Метаболические нарушения (гиперурикемия, гипероксалурия, цистинурия “” рН мочи <5,0 или >7,0
По данным рентгенологических, ультразвуковых и лабораторных исследований, конкременты подразделяли на оксалатно-кальциевые, цистиновые (причиной их возникновений в основном является наследственная предрасположенность), уратные (зависящие от характера питания), фосфатные (воспалительной природы). Однако практика показывает, что чаще всего состав конкрементов смешанный (см. рисунок).
Состав конкрементов среди наблюдаемых нами больных*:
• Оксалатно-кальциевые – 41,0%
• Мочекислые (уратные) – 27,0%
• Фосфатные – 18,0%
• Смешанного состава – 13,0%
• Цистиновые – 1,0%
* – что соответствует составу конкрементов, наблюдаемых в ряде регионов России.


 

оксалатно-кальцевые

Состав конкрементов

уратные

фосфатные

смешанные

Число больных

289

195

128

97

Полная реабилитация

265

171

102

82

Рецидив

24 (8,3%)

24 (12,3%)

26 (20,2%)

15 (15,4%)

Причина рецидива общие:

       

Гиперурикурия

2

4

3

1

Гиперкальцийурия

3

2

3

Несбалансированное питание

14

20

16

4

Стресс-ситуация

4

12

3

1

Гормональный дисбаланс

3

8

7

2

Неполная нерегулярная метафилактика

21

18

21

18

Пиелонефрит

4

2

13

9

Снижение ФА мочи

3

8

11

7

Осложнение предыдущих операций

2

1

4

1

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика мочекаменной
болезни
• Желчекаменная болезнь
• Острый аппендицит
• Гинекологические (острый аднексит, внематочная беременность, кисты яичников, эндометриоз)
• Herpes Zoster
• Инфаркт миокарда
• Панкреатит
• Острая язва 12-перстной кишки и желудка
• Псоас- абсцесс
• Острый или обострение хронического пиелонефрита
• Опухоли почек
• Уротуберкулез
• Папиллярный некроз
• Диабетическая нефропатия с обильным образование детрита

 

госпитализация

Показания для срочной госпитализации и неотложной операции при МКБ
1. Камни в обеих мочеточниках
2. Камень мочеточника единственно функционирующей почки
3. Камень лоханки, осложненный острым пиелонефритом
4. Макрогематурия, вызванная камнем и не поддающаяся консервативной терапии
5. Анурия или острая задержка мочи, причиной которых являются камни в мочевых путях
Рекомендации должны выполняться всеми врачами, оказывающими первичную помощь при МКБ


Не рекомендуется
Форсировать диурез, т.е. не назначать мочегонные средства и не нагружать организм жидкостью
Благоприятно действуют эфиросодержащие препараты: уролисан, цистенал и сборы растительного происхождения
Эффективен и безвреден: проли


Дифференциальный диагноз: причины гематурии

Дифференциальный диагноз: причины обструкции мочевыводящих путей


   Не смотря на то, что получены хорошие результаты внедрения способов дистанционной литотрипсии и контактного разрушения камней в мочевых органах, это достижение не решило всю проблему, так как уролитиаз является следствием нарушения обменных процессов в организме нередко в сочетании с аномалиями мочевых путей и заболеваниями других органов и систем. Широкое внедрение во врачебную практику ультразвукового метода исследования с последующим подтверждением рентгенографией позволило значительно увеличить количество больных с конкрементами в мочевых органах небольших размеров, иногда протекающих еще без клинических проявлений, что позволяет начать камнеизгоняющую (удаляющую) терапию задолго до образования больших, коралловидных камней. Так, по нашим данным, за последние 10 лет в Чувашской республике соотношение мелких (до 1,0 см) к крупным конкрементам (более 1,0 см) с 4:1 изменилось до 12:1 (М.М. Газымов 2003).
   Однако ни совершенная ранняя диагностика, ни адекватные методы лечения больных с МКБ, не избавляют их от возможности повторного образования конкрементов в почках.
   В ближайшие 3 года после удаления (выделения) конкрементов частота рецидивов доходит до 30%, если не проводить профилактику в полном объеме. Камнеизгоняющая терапия и длительное противорецидивное лечение невозможны без активного участия врачей общей лечебной сети, особенно это касается больных, проживающих в сельской местности, где нет врачей-урологов.
   Лечение назначали в соответствии в составом конкрементов и состояния мочевых путей с учетом выраженности тех или иных факторов риска МКБ (наследственная предрасположенность, аномалии мочевых органов, эндокринные нарушения, воспалительные изменения и пр. )
    Лечению подверглись пациенты в возрасте 18–65 лет, страдающие нефролитиазом:
   • С наличием рентгеноконтрастных мелких (до 0,6 см) камней почек, одиночных или множественных с одной стороны
   • С наличием аналогичных конкрементов с обеих сторон
   • С мелкими (до 0,6 см) рентгенонегативными уратными камнями
   • При наличии “каменной дорожки” в отделе мочеточника после ДЛТ
   • Пациенты, желающие проводить лечение, направленное на самостоятельное отхождение конкрементов.
    Показаниями для медикаментозно-физиотерапевтического изгнания конкрементов считали камни в мочевых путях не более чем 6 мм в диаметре при отсутствии обструкции в мочевых путях и острого воспалительного процесса.
    Для ускорения изгнания мелких конкрементов В.В. Борисов и соавт. (2004) рекомендуют Пролитi, который способствует мало- или безболезненному отхождению мочевых конкрементов, вызывает усиленную регенерацию уротелия после отхождения конкремента и оказывает противовоспалительное действие на мочевыводящие пути.
   Пролит оказал следующие действия:
   • Диуретическое
   • Спазмолитическое
   • Способствовал выведению солей, тем самым не позволял росту имеющихся камней
   • Антибактериальное
   • Желчегонное
   • Гепатопротекторное
   Учитывая лучшие результаты лечения в основной группе больных и возможность применения препарата “ Пролит “ в амбулаторной практике, считаем возможным рекомендовать широко применять данный вид пищевой добавки больным с мелкими конкрементами (при отсутствии нарушений проходимости в мочевых путях) и больным после ДЛТ для ускорения процесса отхождения фрагментов разрушенного камня, при неосложненном течении послеоперационного периода.
   Участие в индивидуальной метафилактике МКБ врача общей практики обязательно.
   Метафилактика невозможна без постоянного контроля лечащего врача, и если в городе эту функцию выполняют урологи, то на селе эта работа может быть осуществлена только с участием территориальных врачей, таким образом эффективность патогенетического противорецидивного лечения МКБ зависит от активного участия семейных врачей в этом процессе. Быстрому выделению мелких конкрементов из мочевых путей способствует препарат “Пролит”.
   Приведенные данные показывают, что длительная метафилактика, основанная на устранении патогенетических факторов, свойственных каждой из основных групп мочекаменной болезни: с оксолатно-кальциевым, уратным, фосфорсодержащим конкрементами позволяет реабилитировать большинство больных. Основными причинами рецидива нефролитиаза, по нашим наблюдениям, являются нерегулярная, неполная метафилактика, неустраненный воспалительный процесс в мочевых органах, несбалансированное питание, недостаточное использование апробированных эффективных препаратов, таких как Пролит.



В начало
/media/refer/05_03/61.shtml :: Sunday, 06-Nov-2005 19:41:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster