Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 3/2005 ХИРУРГИЯ

Местная терапия некоторых колопроктологических заболеваний


И.Л. Халиф

ФГУ ГНЦ колопроктологии Росздрава, Москва

Практический врач, сталкиваясь с заболеваниями прямой кишки и анального канала, всегда должен знать, что лечение этих больных в большей степени является местным, за исключением тех случаев, когда требуется хирургическое вмешательство.
   В связи с этим хотелось бы остановиться на принципах назначения местной консервативной терапии при ряде заболеваний данной области.
   Однако необходимо помнить тот факт, что многие из этих болезней представляют следствие нарушений моторной и эвакуаторной функции кишечника (запор, диарея). В связи с этим без нормализации данных нарушений назначение местной терапии будет бесперспективным.    

Геморрой
   
Одним из наиболее распространенных заболеваний этой зоны является геморрой.
   Геморрой – это патологическое увеличение геморроидальных узлов, сопровождающееся их выпадением из анального канала, кровотечением из них и частым их воспалением. Геморроидальные узлы подразделяют на внутренние и наружные. Геморрой – наиболее частое заболевание у проктологических больных. Его распространенность составляет 118–120 человек на 1000 взрослого населения.
   Геморрой бывает острым и хроническим. Основой для острого геморроя является тромбоз геморроидальных узлов. Симптомокомплекс хронического геморроя составляют повторяющиеся кровотечения, а также выпадения геморроидальных узлов. Частой жалобой больных геморроем является боль. По клиническому течению геморрой подразделяется на четыре стадии. При этом начальные стадии геморроя предпочтительно лечить консервативно, так же как и острый геморрой.
   Выбор местной терапии острого геморроя зависит от преобладания симптомов, характерных для него: боль, тромбоз, выраженность воспаления и кровотечение.
   Для купирования болевого синдрома применяют препараты, содержащие следующие анальгетики: лидокаин, бензокаин, тримекаин.
   Хорошим эффектом обладает отечественный препарат “Нигепан”i. В состав свечей входят гепарин и анестезин.
   Гепарин – антикоагулянт прямого действия, является кислым мукополисахаридом, состоящим из остатков глюкуроновой кислоты и глюкозамина, этерифицированных серной кислотой. Из многочисленных свойств гепарина наиболее важным для использования его в суппозиториях при лечении тромбоза и воспаления геморроидальных вен является антикоагулянтное. Как естественный антикоагулянт гепарин препятствует образованию нитей фибрина, тромбообразованию, способствует прекращению роста уже возникших тромбов. Применение гепарина обеспечивает улучшение состояния не только за счет непосредственного действия на тромб, но и вследствие развития коллатерального кровообращения, ограничения дальнейшего развития тромба и антиспастического действия. Наряду с действием на коагуляцию гепарин подавляет активность гиалуронидазы, уменьшает проницаемость стенки сосудов, ингибирует реакцию антиген-антитело, обладает противоболевым и противовоспалительным действием.
   Анестезин в свою очередь является поверхостно-активным анестезирующим средством. Поэтому использование этих свечей позволяет оказать антитромботическое действие и уменьшить болевой синдром.
   Нигепан назначают по 1 свече 2 раза в день. Курс лечения обычно составляет 12–14 дней.
   Таким же противоболевым действием обладают свечи Симетридi, в состав которых входит тримекаин.
   Симетрид представляет собой комплексный препарат с противовоспалительным, местнообезболивающим, противозудным и противомикробным действием. В его состав входят следующие активные компоненты.
   Флуоцинолона ацетонид – глюкокортикоид для наружного применения; тормозит высвобождение медиаторов воспаления. При воздействии на кожу и слизистые оболочки происходит предупреждение краевого скопления нейтрофилов, что приводит к уменьшению воспалительного экссудата и продукции лимфокинов, торможению миграции макрофагов, уменьшению процессов инфильтрации и грануляции. Оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие.
   Висмута субгаллат – антисептическое средство, оказывает вяжущее, подсушивающее, анальгетическое действие. Вызывает уплотнение коллоидов (коагуляция белков) внеклеточной жидкости, слизи, экссудата, клеточных мембран. Образующаяся при этом пленка предохраняет окончания чувствительных нервов от раздражения, уменьшает чувство боли, ограничивает или препятствует развитию отека. Вызывает местное сужение сосудов, снижает их проницаемость, экссудацию, уменьшает интенсивность воспалительного процесса. Не раздражает ткани (образующиеся альбуминаты слабо диссоциируют).
   Тримекаин – местноанестезирующее средство. Вызывает быстро наступающую продолжительную поверхностную анестезию. Обладая достаточной липофильностью, проникает через оболочку нервного волокна, связывается с рецепторами и нарушает процессы деполяризации. Не вызывает местного раздражения тканей.
   Ментол – местно-раздражающее средство, оказывает рефлекторное, венотонизирующее, анальгетическое, противовоспалительное и незначительное противомикробное местное действие. Эффект в основном обусловлен рефлекторными реакциями, связанными с раздражением чувствительных рецепторов кожи или слизистых оболочек, и стимуляцией образования и высвобождения эндогенных биологически активных веществ (энкефалинов, эндорфинов, пептидов, кининов), участвующих в регуляции болевых ощущений, проницаемости сосудов и других процессах, что обеспечивает обезболивающее, отвлекающее и противозудное действие.
   Симетрид назначают по 1 свече в день в течение 5 дней.
   Другим препаратом, содержащим анальгетик, является мазь и свечи Проктозанi. Он обладает поливалентным действием за счет комбинации следующих компонентов.
   Буфексамак – нестероидный противовоспалительный препарат, производное акрилуксусной кислоты, высокоэффективный ингибитор ЦОГ, оказывает выраженное противовоспалительное действие.
   Висмута субгаллат оказывает подсушивающее, вяжущее, дезинфицирующее действие, за счет поверхностной коагуляции белков образует защитный слой на эрозивной поверхности, уменьшает тенденцию тканей к кровоточивости.
   Титана диоксид подсушивает кожу и способствует заживлению ранок, потенцирует терапевтическое действие висмута субгаллата и буфексамака.
   Лидокаина гидрохлорид – местный анестетик, быстро снимает боль, жжение и зуд.
   Мазь "Проктозан" применяется 1–2 раза в сутки, причем смазываются как наружные, так и внутренние геморроидальные узлы. С этой целью прилагается аппликатор. Свечи назначают 1–2 раза в день. Курс лечения 8–10 дней.
   Тромбоз геморроидальных узлов требует обязательного включения в комплексное лечение антикоагулянтов местного действия. К ним относятся такие препараты, как мази гепариновая, троксевазиновая, гепатромбин Г, а также свечи нигепан. С другой стороны, тромбоз геморроидальных узлов обязательно сопровождается их воспалением. В связи с этим к указанным препаратам добавляют такие средства, как мази постеризан, ультрапрокт, а также свечи релиф, препарейшен Эйч.
   Кровотечение является одним из ведущих симптомов геморроя и требует использования гемостатических средств, поэтому могут быть использованы свечи, содержащие адреналин.
   Частой проблемой, с которой сталкиваются врачи, является наличие геморроя у беременных. У этой категории больных рекомендовано применение препаратов, содержащих натуральные компоненты: экстракты растительного и животного происхождения, компоненты клеточных стенок бактерий.
   Натальсидi содержит в своем составе активное вещество натрия альгинат – природный полисахарид, получаемый из бурых морских водорослей. Оказывает выраженное гемостатическое действие, обладает противовоспалительными и репаративными свойствами.
   Натальсид рекомендуют по 1 свече 2 раза в день. Курс лечения составляет 7–14 дней.    

Анальная трещина
   
Это спонтанно возникающий линейный или эллипсовидный дефект (язва) слизистой оболочки анального канала.
   Клинические проявления анальной трещины представлены симптомокомплексом, носящим название триады: боль в заднем проходе, спазм анального сфинктера, кровотечение.
   Начинать лечение анальной трещины необходимо с нормализации стула.
   Из местной терапии используют препараты, как в виде мазей, так и в виде свечей. К ним относятся препарейшен Эйч, релиф, постеризан и постеризан форте, ауробин, натальсид, проктозан. В период стихания процесса назначают средства, улучшающие регенерацию тканей – солкосерил, метилурацил, актовегин, пантенол и др.   

Анальный зуд
   
Чаще всего анальный зуд является симптомом какого-то заболевания и выражается в локальном зуде области заднего прохода. В первую очередь врач должен четко определить, что явилось причиной анального зуда, и лишь после этого приступать к местному лечению. При этом надо помнить, что в дифференцированном подходе к лечению могут помочь такие специалисты, как инфекционист и дерматолог. Применяются практически все препараты, перечисленные выше. В то же время, применение мазей, содержащих гормональный компонент, нежелательно, хотя их эффект в ряде случаев бывает положительным и быстрым. Наряду с местным лечением необходимо назначать препараты антигистаминного действия, а также легкие успокоительные и снотворные средства.
   Определенное место в ряду колопроктологических заболеваний занимают проктиты и проктосигмоидиты.
   Врач обязательно должен выяснить, какова причина их развития. В связи с этим они могут быть подразделены на специфические, вызванные инфекционным агентом, химическим, лучевым воздействием и др., или неспецифические (язвенный колит, болезнь Крона).
   В первом случае лечение основано на воздействие на факторы, приведшие к воспалению слизистой оболочки кишки. Так, при инфекционных процессах лечение должно быть направлено на инфекционный агент, а местная терапия – лишь как дополнительное лечение. При лучевых и химических проктитах на первое место выходит местное противовоспалительное лечение.
   Что касается неспецифических воспалительных поражений дистального отдела толстой кишки (язвенный колит и болезнь Крона), то здесь в основном применяют местную базисную терапию кортикостероидами и препаратами, содержащими 5-аминосалициловую кислоту (салофальк, пентаса, сульфасалазин). Эти препараты вводят обычно в виде микроклизм или свечей.
   В заключение необходимо отметить тот факт, что, прежде чем начинать лечение у больных с заболеваниями прямой кишки и анального канала, обязательно надо провести как минимум пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. Это важно выполнять для исключения рака прямой кишки. В связи с этим встает вопрос о подготовке кишки к исследованию. Она может носить как классический характер (с помощью очистительных клизм), так и использовать средства, способствующие быстрой очистке дистальных отделов толстой кишки (например, дульколакс – 2 свечи).
   Таким образом, местная терапия у больных колопроктологическими заболеваниями занимает одно из ведущих мест в их комплексном лечении, а при некоторых заболеваниях – основное.



В начало
/media/refer/05_03/66.shtml :: Sunday, 06-Nov-2005 19:41:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster