Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Современные медикаментозные возможности улучшить прогноз после перенесенного инфаркта миокарда


Ю.А.Карпов

РКНПК МЗ и СР РФ, Москва

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самой частой причиной обращаемости взрослых в медицинские учреждения нашей страны среди всех сердечно-сосудистых заболеваний. В 2000 г. количество обратившихся по поводу стенокардии составило более 2,12 млн случаев, повторный инфаркт миокарда (ИМ) как причина обращения за медицинской помощью в 2000 г. зафиксирован на 2% чаще, чем в 1999 г. Эти данные указывают на актуальность вопросов вторичной профилактики ИБС, особенно на амбулаторном этапе, где наблюдается большое количество больных после перенесенного ИМ. Для этих больных, как показали последние исследования, особенно высок риск развития повторного ИМ и неблагоприятного исхода.
   Между тем в лечении больных с ИБС, в том числе после перенесенного ИМ, в последние годы появились эффективные медикаментозные методы. Для их реализации на основе оценки клинического течения заболевания и результатов инструментального обследования у больного после перенесенного ИМ должен быть определен риск развития осложнений, в соответствии с которым выработана стратегия его ведения. В современных прогностических моделях учитываются такие факторы больного, как возраст, пол, наличие ИМ в анамнезе, сахарный диабет (СД), артериальная гипертония (АГ), курение и предшествующие цереброваскулярные события. Одним из наиболее важных факторов, определяющим прогноз больного в постинфарктном периоде, является состояние функции левого желудочка. Поэтому в лечении больного после перенесенного ИМ основополагающими являются мероприятия по устранению проявлений сердечной недостаточности/дисфункции левого желудочка или по предупреждению их развития.
   Мероприятия по восстановлению нарушенного коронарного кровообращения (тромболитическая терапия или первичная ангиопластика) в наибольшей степени препятствуют снижению сократительной способности миокарда и развитию хранической сердечной недостаточности (ХСН). В этой связи необходимо как можно быстрее ставить диагноз острого нарушения коронарного кровообращения и проводить реперфузионную терапию, дополнительно к которой хорошо сконструированная медикаментозная терапия во многом способствует существенному улучшению ситуации. В тех случаях, когда по тем или иным причинам не удалось восстановить коронарный кровоток, лечение и профилактика осложнений ИМ приобретают решающее значение.    

Вопросы лечения и профилактики развития ХСН после перенесенного ИМ
   
Для этих целей рекомендуется использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), b-адреноблокаторы (ББ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) и антагонисты альдостерона, а также ряд препаратов базовой терапии больных ИБС (антиагреганты, статины).   

Ингибиторы АПФ
   
В ходе длительного изучения было точно установлено, что ингибиторы АПФ снижают смертность и частоту госпитализаций у больных ХСН различной этиологии, бессимптомной дисфункцией левого желудочка, а также с низкой фракцией выброса левого желудочка после ИМ. При остром ИМ было проведено два типа вмешательств с помощью ингибиторов АПФ: ранние (в первые 24–36 ч заболевания), но у всех больных независимо от величины фракции выброса и клинических симптомов недостаточности кровообращения (неселективные, короткие по продолжительности) и поздние (через 48 ч от начала заболевания), в которые включались больные с дисфункцией левого желудочка и/или клиническими проявлениями недостаточности кровообращения (селективные, длительные по продолжительности лечения).
   Наибольшие выгоды от применения ингибиторов АПФ получали больные с недавно перенесенным ИМ и выраженными клиническими признаками ХСН и/или снижением фракции выброса левого желудочка, как было показано в исследованиях AIRE, SAVE и TRACE, в которых было выявлено достоверное снижение смертности на фоне такой терапии. Метаанализ этих длительных плацебо-контролируемых рандомизированных исследований ингибиторов АПФ (SAVE, AIRE и TRACE) у 12 763 больных сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка показал, что у больных после ИМ лечение ингибиторами АПФ в среднем в течение 35 мес сопровождалось снижением смертности на 26%, частоты госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН на 27% и риска повторного ИМ на 20%. Эффективность ингибиторов АПФ не зависела от возраста, пола и исходной терапии диуретиками, аспирином и b-адреноблокаторами.
   Результаты трех крупных неселективных исследований (ранние вмешательства – включение больных без противопоказаний < 24–36 ч от начала заболевания) – ISIS-4 с включением более 60 000 больных; GISSI-3 (более 19 000 больных) и Chinese Study показали, что ингибиторы АПФ, назначенные вскоре после ИМ, уменьшают смертность, хотя на небольшую, но значимую величину, в последующие 4–6 нед заболевания. Систематический обзор исследований (метаанализ) по применению ингибиторов АПФ у более чем 100 000 больных с ИМ показал, что такая терапия безопасна, хорошо переносится и ассоциируется с небольшим, но достоверным статистически снижением смертности в первые 30 дней (с 7,6% в группе плацебо до 7,1% в группе ингибиторов АПФ), причем основная доля этого снижения приходится на первые дни заболевания. Поэтому в настоящее время имеется общее согласие о начале лечения ингибиторами АПФ в первые 36 ч ИМ, если отсутствуют противопоказания, особенно при наличии переднего ИМ, низкой фракции выброса или умеренных и выраженных клинических признаков недостаточности кровообращения, а также у больных с высоким риском осложнений и СД.
   Однако нет единого мнения по поводу назначения ингибиторов АПФ всем больным с острым ИМ (неосложненное течение) или только больным с высоким риском осложнений. Приводятся следующие аргументы против применения ингибиторов АПФ у всех больных в остром периоде ИМ: увеличение риска развития гипотонии и почечной недостаточности и весьма небольшие выгоды у больных с низким риском осложнений, например с ИМ нижней локализации. Следует отметить, что актуальность этих обсуждений значительно уменьшилась после успешного завершения двух крупных исследований HOPE и особенно EUROPA, в которых рамиприл и периндоприл соответственно продемонстрировали эффективность в профилактике развития осложнений у больных без клинических признаков сердечной недостаточности, включая лиц после перенесенного ИМ.
   Несмотря на проведенные исследования по применению ингибиторов АПФ у больных после перенесенного ИМ, что позволило сформулировать изложенную позицию, ряд вопросов требует уточнения. В исследовании PREAMI (результаты ожидаются в этом году) изучается эффективность ингибитора АПФ периндоприла у 1100 пожилых больных (старше 65 лет) с острым ИМ и сохранной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса >40% по данным ЭхоКГ) при наличии (кроме IV функционального класса по NYHA) или отсутствии клинических признаков недостаточности кровообращения. В качестве первичной цели выбран кумулятивный показатель – смерть, госпитализация с декомпенсацией кровообращения и сердечное ремоделирование (увеличение конечно-диастолического объема более чем на 8%). Все больные, отвечающие критериям включения/исключения, с первого дня заболевания (скрининговый период) получают ингибиторы АПФ (возможно ведение больных и без ингибиторов АПФ). После ультразвукового исследования сердца при выписке из стационара или не позднее 20 дней от начала заболевания больные были рандомизированы в группу периндоприла с титрацией дозы до 8 мг или плацебо (лица с фракцией выброса < 40% были исключены). Лечение периндоприлом в дозе 8 мг или плацебо (исследовательский период) будет проводиться в течение 12 мес. Наряду с оценкой клинического течения заболевания представляет интерес анализ влияния этого ингибитора АПФ на вариабельность сердечного ритма, частоту нарушений ритма сердца и динамику сегмента ST (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) и показатели ЭхоКГ. Таким образом, в этом исследовании впервые изучается целесообразность назначения ингибиторов АПФ у лиц пожилого возраста с острым ИМ и сохранной функцией левого желудочка.    

b-Адреноблокаторы
   В остром периоде ИМ ББ показаны всем больным без противопоказаний, поскольку они могут ограничить размер очага поражения, уменьшить частоту фатальных аритмий и выраженность болевого синдрома.
У больных с сохраняющимся болевым синдромом на фоне наркотических анальгетиков, повторной ишемией миокарда и для контроля за уровнем АД, тахикардии и аритмии рекомендуется внутривенное введение ББ. Анализ 28 клинических исследований, проведенных до эпохи тромболитической терапии при остром ИМ, показал, что внутривенное введение ББ приводит к снижению смертности в течение первых 7 дней с 4,3 до 3,7% или спасению 7 жизней на 1000 леченых. Однако в дальнейшем, когда стали широко использоваться различные методы восстановления коронарного кровотока в остром периоде ИМ (тромболизис, первичная ангиопластика), в двух проведенных исследованиях, особенно при анализе результатов крупнейшего исследования GUSTO-I, концепция рутинного (всем больным) раннего применения ББ внутривенно не получила подтверждения. Самые последние исследования (PAMI, CADILLAC) показали, что при применении ББ до проведения первичной ангиопластики в остром периоде ИМ отмечается снижение смертности.
   В отличие от ситуации с внутривенным введением в остром периоде заболевания, в нескольких исследованиях и метаанализах было показано, что длительный пероральный прием ББ приводит к уменьшению смертности и риска развития повторного коронарного события на 20–25% у больных после перенесенного ИМ. Недавний метаанализ 82 рандомизированных исследований предоставляет убедительные доказательства того, что длительное применение ББ уменьшает заболеваемость и смертность после острого ИМ даже у больных с проведенной тромболитической терапией и на фоне применения аспирина и ингибиторов АПФ. Согласно ретроспективному анализу Кооперативного сердечно-сосудистого проекта, в который было включено более 200 000 больных с ИМ, применение ББ ассоциировалось со снижением смертности независимо от возраста, расы, наличия легочных заболеваний, СД, уровня АД, фракции выброса, ЧСС, почечной функции и лечения во время госпитализации, включая реваскуляризацию миокарда.
   Несмотря на полученные доказательства эффективности и безопасности применения ББ у больных с нарушенной функцией левого желудочка после перенесенного ИМ более 20 лет назад, они назначались достаточно редко из-за опасений вызвать или усугубить проявления сердечной недостаточности. Например, в таких исследованиях, как SAVE, AIRE и TRACE, терапию ББ получали менее 25% больных. В результате завершения в последние годы нескольких исследований, показавших и безопасность, и высокую эффективность ББ (снижение смертности от всех причин) в лечении ХСН различной степени тяжести, были проведены новые исследования и у больных после ИМ. В исследовании CAPRICORN, в которое включались больные со сниженной фракцией выброса левого желудочка, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков недостаточности кровообращения, на 2–21-е сутки после ИМ общая смертность была ниже в группе получавших карведилол по сравнению с группой плацебо (12% против 15%). Снижение смертности в исследованиях у больных с ХСН при назначении ББ и данные исследования CAPRICORN подтвердили необходимость применения препаратов этого класса у больных с высоким риском развития осложнений с дисфункцией левого желудочка или сердечной недостаточностью после ИМ. Следует подчеркнуть, что благоприятные эффекты были продемонстрированы на фоне всех современных методов терапии, включая реперфузионное лечение и применение ингибиторов АПФ.
   Значительное уменьшение смертности в исследованиях по лечению ББ больных с сердечной недостаточностью еще больше укрепило позиции этого класса препаратов в применении у больных после ИМ. Доказательства, полученные в клинических исследованиях, показали обязательность назначения ББ вместе с ингибиторами АПФ всем больным после перенесенного ИМ в отсутствие противопоказаний.
   Оптимальная продолжительность лечения ББ после перенесенного ИМ с целью профилактики осложнений остается неопределенной. В проведенных исследованиях длительность лечения ББ была от 1 до 3 лет, поэтому по крайней мере при благоприятном течении лечение ими должно продолжаться не менее 2 лет.
   При лечении больных ХСН рекомендуется присоединение ББ в оптимальных дозах к уже проводимой терапии ингибиторами АПФ. Такая тактика нередко сопряжена с назначением либо только стартовых доз ББ, либо вовсе невозможностью их применения на фоне ингибиторов АПФ из-за гипотонии. У больных в остром периоде ИМ назначение ББ в силу клинических обстоятельств (болевой синдром, аритмии, АГ) может опережать ингибиторы АПФ. У больных ХСН терапевтическое значение такой последовательности назначения этих препаратов нуждается в уточнении. В исследовании CIBIS III изучается эффективность и безопасность применения b-блокатора бисопрололаi до начала терапии ингибитором АПФ эналаприлом у больных ХСН. Данные, полученные в исследованиях CIBIS I и II, свидетельствуют о высоком терапевтическом эффекте этого ББ у больных с хронической недостаточностью кровообращения. В исследование CIBIS III планировалось включение более 1000 больных ХСН II–III функционального класса по NYHA с фракцией выброса < 35%, не получавших ингибиторов АПФ и ББ не менее 3 мес. Больных рандомизировали либо в группу бисопролола с титрацией дозы до 10 мг, либо в группу эналаприла с титрацией дозы до 20 мг. После 6-месячного периода монотерапии больных переводили на комбинированное лечение бисопрололом и эналаприлом на 6–18 мес. Результаты этого исследования, завершение которого ожидается в начале 2006 г., могут оказать влияние на последовательность назначения этих двух классов препаратов с уже доказанной эффективностью (ингибиторов АПФ и ББ) у больных с ХСН.    

Блокаторы ангиотензиновых рецепторов
   
В связи с предполагавшимися преимуществами БАР над ингибиторами АПФ в уменьшении отрицательных эффектов ангиотензина II, в том числе у больных после перенесенного ИМ, были организованы два крупных клинических исследования OPTIMAAL и VALLIANT. Более того, в исследовании VALLIANT изучалось влияние на течение острого ИМ комбинации двух классов препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС), по сравнению с монотерапией любым из них. Ни в одном из этих исследований не было преимущества БАР (лозартан, валсартан) над ингибитором АПФ (каптоприл в обоих случаях). Однако по данным исследования VALLIANT, валсартан был так же эффективен, как и каптоприл, что открывает доказанную возможность его применения у больных с непереносимостью ингибиторов АПФ, например в случае кашля. Результаты лечения комбинацией валсартана с каптоприлом не оказались лучше, чем монотерапия каптоприлом.    

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
   
Сегодня имеются эффективные методы медикаментозного лечения больных после перенесенного ИМ, позволяющие значительно снизить риск развития повторного ИМ и неблагоприятного исхода заболевания, в том числе у больных с различной степенью выраженности нарушений сократительной способности миокарда.
   Такая терапия должна включать:
   • антиагреганты,
   • b-блокаторы,
   • ингибиторы АПФ,
   • липидснижающие средства.
   Таким образом, у врача появилась возможность более эффективного лечения большого контингента больных после ранее перенесенного ИМ.

Блокада альдостерона
   
Ранее было установлено, что блокада другого гормона РАС – альдостерона у больных с выраженной ХСН значительно снижает смертность. Этот же терапевтический подход был изучен у больных после ИМ. В исследовании EPHESUS 6642 больных с систолической дисфункцией левого желудочка и клиническими признаками сердечной недостаточности (или СД) после перенесенного ИМ (в среднем через 7,3 дня) были рандомизированы в группы плацебо и селективного блокатора альдостерона эплеренона на фоне современной схемы медикаментозного лечения (ингибиторы АПФ/БАР в 86%; ББ в 75%; аспирин в 88% и статины в 47% случаев). Лечение эплереноном (в среднем в течение 16 мес) привело к 15% снижению смертности от всех причин, так же как и уменьшению необходимости в госпитализации, особенно вследствие декомпенсации кровообращения. Проведенный анализ показал, что положительные эффекты от лечения селективным блокатором альдостерона были во всех группах больных и не зависели от применения ингибиторов АПФ/БАР, ББ, аспирина, статинов и реперфузионной терапии.    

Липидснижающие препараты
   
Еще в 1994 г. после завершения Скандинавского исследования (4S) было доказано, что симвастатин у больных с ИБС и повышенным уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) при длительном применении значительно улучшает прогноз. В дальнейшем во всех исследованиях было показано, что снижение уровня холестерина плазмы сопровождается значительным снижением общей смертности и риска сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных. В этой связи важнейшим направлением медикаментозной терапии у больных ИБС является применение статинов. В отношении сроков начала применения статинов после ИМ в настоящее время господствует точка зрения, согласно которой лечение должно начинаться либо незамедлительно после развития острого события, либо по крайней мере еще в период пребывания больного в стационаре. Она опирается на данные клинических исследований, указавших на более благоприятное течение заболевания в постинфарктном периоде при раннем и агрессивном с точки зрения достижения уровня ХС ЛНП применении статинов. Эти данные (необходимость большего снижения уровня ХС ЛНП) подтвердились и при лечении больных стабильной стенокардией по результатам недавно завершившегося исследования TNT.
   В недавно появившихся отечественных рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза отмечается, что если диетические мероприятия не приводят к нормализации липидных показателей, всем больным с ИБС должны быть назначены статины с целевым снижением уровня ХС ЛНП менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), а выбор препарата и его доза зависят от липидного профиля. В июле 2004 г. в американском журнале "Circulation" были опубликованы поправки к III сообщению Национальной образовательной программы США по холестерину. По результатам последних исследований, проведенных в том числе у больных сразу после перенесенного ИМ, существенно ужесточаются требования к “нормализации” ХС ЛНП с достижением его уровня ниже 2,0 ммоль/л (75 мг/дл) у этой категории больных.
   Хотя больные высокого риска развития осложнений с недостаточностью кровообращения исключались из ранее проведенных исследований по оценке эффективности статинов, нет оснований предполагать, что такое лечение будет неэффективно после перенесенного ИМ, сопровождающегося дисфункцией левого желудочка. Продолжающееся исследование CORONA (применение розувастатина у больных с ХСН) должно внести ясность в ответ на этот важный клинический вопрос.   

Антиагреганты
   
Хотя данные о влиянии антиагрегантов на риск развития недостаточности кровообращения при ИБС отсутствуют, их применение является важнейшим условием эффективного лечения больных после перенесенного ИМ. Назначение аспирина в дозе 75–150 мг рекомендуется всем больным после перенесенного ИМ. В последнее время появились данные, указывающие на улучшение прогноза при одновременном применении аспирина и клопидогреля на фоне фибринолитической терапии по сравнению с монотерапией аспирином в остром периоде ИМ. Эти данные говорят об уменьшении актуальности дискуссии предполагаемых, по результатам ретроспективного анализа ряда исследований, отрицательных взаимодействий между ингибитором циклооксигеназы аспирином и ингибитором АПФ. Следует отметить, что в этом исследовании наряду с антиагрегантами почти 90% больных получали ББ, 80% – статины и 72% больных ингибиторы АПФ или БАР, что во многом отражает современные рекомендации по ведению больных после перенесенного ИМ.
   Среди других методов медикаментозной профилактики после перенесенного ИМ обращают на себя внимание рекомендации по применению w3-полиненасыщенных жирных кислот (w3-ПНЖК), что значительно снижает риск развития кардиальных и церебральных событий (смерть, нефатальный ИМ и инсульт) по данным исследования GISSI-Prevenzione Trial (33). Недавно было инициировано исследование с применением w3-ПНЖК у больных ХСН с оценкой их влияния на вариабельность ритма сердца и на течение заболевания (GISSI-HF).



В начало
/media/refer/05_04/15.shtml :: Sunday, 18-Dec-2005 16:02:25 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster