Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Новые лекарственные препараты: ингибитор ангиотензинпревращающего фермента зофеноприл при сердечно-сосудистых заболеваниях


Более 25 лет с момента открытия ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) широко применяются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. ИАПФ оказывают выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, обусловленное подавлением выработки ангиотензина. В клинических исследованиях показано, что при артериальной гипертонии (АГ) ИАПФ в режиме монотерапии и в сочетании с другими антигипертензивными препаратами эффективно снижают артериальное давление (АД). ИАПФ улучшают клинический прогноз при застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и остром инфаркте миокарда (ИМ), особенно осложненном выраженным нарушением функции левого желудочка (ЛЖ). Показано, что ИАПФ часто являются терапией выбора при лечении сахарного диабета типов 1 и 2, особенно осложненных поражением почек и протеинурией.
   Среди различных ИАПФ зофеноприлi оказался эффективным как при АГ, так и при остром ИМ и ишемической болезни сердца (ИБС). Зофеноприл обладает весьма благоприятным профилем переносимости, что особенно важно при остром ИМ.   

Применение зофеноприла при лечении артериальной гипертонии
   
Широкое распространение ИАПФ при лечении АГ объясняется главным образом их свойством снижать АД и улучшать клинический прогноз при АГ различной степени тяжести. Кроме того, они обладают благоприятным профилем переносимости (наиболее частое нежелательное явление – кашель). Это позволяет считать ИАПФ препаратами первого ряда при лечении АГ. Более того, результаты исследования HOPE показали, что ИАПФ могут улучшать прогноз при высоком сердечно-сосудистом риске, как на фоне АГ, так и при нормотонии; это подтверждает значимость факторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, находящихся в плазме крови и тканях, в качестве факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Значение ИАПФ как препаратов первого ряда при лечении АГ недавно было подтверждено также в двух клинических рекомендациях, выпущенных Объединенным национальным комитетом [Joint National Committee (JNV-VII)] и Европейским обществом артериальной гипертонии совместно с Европейским кардиологическим обществом [European Society of Hypertension, European Society of Cardiology (ESH-ESC)]. В частности, в них подчеркивается необходимость назначения ИАПФ при лечении АГ, осложненной дисфункцией ЛЖ, сахарным диабетом с протеинурией, поражением почек, при высоком сердечно-сосудистом риске. Это означает, что ИАПФ можно эффективно применять в качестве монотерапии или, чаще, в сочетании с гипотензивными препаратами одного или нескольких классов (диуретики и блокаторы кальциевых каналов) при лечении значительной части случаев осложненной или неосложненной АГ, при которой ИАПФ не противопоказаны. Так, ИАПФ зофеноприл активно изучали при лечении больных АГ: проведены сравнительные исследования с плацебо, а также со всеми классами антигипертензивных препаратов, которые в настоящее время рекомендуют применять при лечении АГ.   

Клинико-фармакологические особенности зофеноприла и его отличия от других ИАПФ
   
С момента открытия каптоприла было разработано и выпущено на рынок большое количество ИАПФ, однако, несмотря на общий механизм действия (подавление АПФ), они имеют значительные различия по следующим показателям:
   a) химическое строение;
   б) функциональная группа (-SH у каптоприла и зофеноприла; -COOH у эналаприла, фосфиновая – у фозиноприла);
   в) молекула-предшественник, а также фармакодинамические и фармакокинетические свойства.
   ИАПФ можно также различать по мощности подавления АПФ в различных тканях и органах. Данное свойство имеет большое терапевтическое значение, поскольку клиническая эффективность ИАПФ в значительной мере связана с подавлением АПФ не столько в плазме крови, как в тканях-мишенях, в том числе тканях сердца, сосудов, почек. Молекула-предшественник, кальциевая соль зофеноприла, представляет собой ИАПФ, содержащий сульфгидрильную группу и превращающийся в активную форму, зофеноприлат, путем эстерификации. Показано, что превращение зофеноприла в активную форму происходит как в плазме крови, так и в различных тканях, в которых молекула-предшественник полностью и быстро преобразуется в активный ИАПФ. Этим зофеноприл отличается от других препаратов того же класса (рамиприл, фозиноприл и эналаприл), активация которых в значительной степени происходит в плазме крови и почках.
   Важным представляется и то, что зофеноприлат обладает более выраженной липофильностью по сравнению с другими препаратами того же класса (каптоприл, эналаприлат и лизиноприл), благодаря чему зофеноприл легче проникает в ткани организма.
   ИАПФ обладают кардиопротективными и вазопротективными свойствами и применяются при широком спектре сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Показано, что зофеноприл высокоэффективен не только при АГ, но и при остром ИМ. Сульфгидрильная группа, входящая в молекулу зофеноприла, позволяет поглощать свободные радикалы кислорода. Вероятно, именно этим свойством объясняется ряд таких дополнительных фармакологических эффектов зофеноприла, как предотвращение эндотелиальной дисфункции, обратное развитие толерантности к нитратам, антиишемическое, противовоспалительное и антиатерогенное действие, обратное развитие апоптоза (запрограммированная гибель клеток).
   В сравнительном рандомизированном двойном слепом исследовании изучали эффект лечения зофеноприлом и гидрохлортиазидом в течение 12 нед у 38 больных, страдающих гипертонической болезнью легкого и среднетяжелого течения. Обе схемы лечения обеспечивали снижение АД, измеряемого в кабинете врача, в равной степени. Как зофеноприл, так и гидрохлортиазид снижали среднее АД по сравнению с исходным, измеренным амбулаторно. Нежелательные явления при приеме обоих препаратов были слабо выраженными и преходящими, а статистически значимых изменений лабораторных показателей выявлено не было.

Исследование SMILE
   В исследовании участвовали 1556 больных с острым ИМ, которые не получали тромболитической терапии. Оценивали риск смертности и развития тяжелой сердечной недостаточности в течение 6 мес, а также уровень смертности после года терапии.
   Результаты показали, что снижение риска смертности в первые 24 ч острого ИМ составило 90%, при назначении в период от 24 до 48 ч – 56%. Через один год от начала терапии снижение риска развития тяжелой сердечной недостаточности составило 46%, риска смертности – 29%.
   В исследовании SMILE доказана клиническая эффективность зофеноприла при переднем ИМ, и эти данные были подтверждены в подгруппах пациентов высокого риска (например, при сопутствующей АГ или сахарном диабете). Лечение зофеноприлом хорошо переносилось больными как в отсутствие тромболизиса, так и на фоне применения тромболитических препаратов, даже по сравнению с другим ИАПФ лизиноприлом. Кроме того, зофеноприл при сохранной систолической функции ЛЖ после ИМ и системного тромболизиса снижал "общую ишемическую нагрузку".
   Результаты исследования SMILE и других экспериментальных и клинических работ свидетельствуют о том, что подавление активности АПФ ингибиторами, в частности зофеноприлом, при лечении ИБС и ее осложнений терапевтически эффективно. Благоприятные эффекты препарата, выявленные в клинических испытаниях, могут объясняться особенностями антиишемического механизма действия зофеноприла. Имеющиеся данные свидетельствуют о важном месте зофеноприла в арсенале практического врача, особенно при лечении артериальной гипертензии, сформированной ЗСН, острого ИМ.

   В другом исследовании, проведенном при легкой и среднетяжелой АГ, у 37 пациентов с диастолическим АД (ДАД) 95–110 мм рт. ст. определяли влияние приема 30 мг/сут зофеноприла и 25 мг/сут гидрохлортиазида, назначаемых рандомизированно двойным слепым методом, на уровень липидов, липопротеидов и аполипопротеидов плазмы. У пациентов, у которых через 4 нед лечения не удавалось добиться снижения среднего ДАД до уровня ниже 90 мм рт. ст., исходную дозу удваивали. Определение уровня липопротеидов в плазме крови проводили исходно, а затем повторяли через 12 нед активного лечения. В обеих группах лечения было выявлено статистически значимое (p<0,001) снижение АД. Общий уровень липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой (ЛПВП) плотности, холестерина и триглицеридов при лечении зофеноприлом и гидрохлортиазидом не изменялся. Эти данные свидетельствуют о том, что зофеноприл при легкой и среднетяжелой АГ эффективно снижает АД, не оказывая негативного влияния на метаболизм липидов, что может значительно уменьшать общий сердечно-сосудистый риск.
   В целом в клинических испытаниях при легкой и среднетяжелой гипертонической болезни выявлено, что лечение зофеноприлом в дозе 30–60 мг/сут хорошо переносилось и оказалось не менее эффективным, чем обычные схемы терапии с помощью других наиболее широко применяемых антигипертензивных препаратов. Нежелательные эффекты, описанные в клинических испытаниях зофеноприла, были класс-специфичными, легкими и преходящими и только в редких случаях требовали отмены препарата. К нежелательным эффектам относились гипотония на фоне приема диуретиков, гиперкалиемия, кашель. Хороший профиль переносимости зофеноприла может снизить частоту замены гипотензивных препаратов и тем самым повысить эффективность антигипертензивной терапии.
   Гипертоническая болезнь часто сочетается с другими заболеваниями и патологическими состояниями (например, ИБС, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность). Соответственно, выбор гипотензивного препарата также следует проводить с учетом его эффективности в отношении этих сопутствующих заболеваний. В проведенных исследованиях зофеноприл продемонстрировал наибольшую эффективность при назначении на ранних этапах развития острого ИМ, особенно при наличии в анамнезе АГ, сахарного диабета, клинически проявлявшейся ЗСН.   

Применение зофеноприла при остром ИМ
   
После внедрения в клиническую практику лекарственных средств, эффективность которых была доказана в крупных клинических испытаниях (например, тромболитических препаратов, b-блокаторов, аспирина), клинические исходы у пациентов, госпитализируемых в кардиореанимационные отделения по поводу острого ИМ, значительно улучшились. В настоящее время этот факт в отношении ряда ИАПФ убедительно доказан. Важно подчеркнуть, что ИАПФ позволяют снизить смертность и частоту развития осложнений ИМ в сочетании с аспирином.
   Среди различных ИАПФ зофеноприл оказался наиболее эффективен у пациентов при остром ИМ, осложнившемся ЗСН. Для оценки роли зофеноприла в лечении различных групп пациентов с острым ИМ была проведена крупная исследовательская программа по длительной оценке выживаемости при ИМ (Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation – SMILE).



В начало
/media/refer/05_04/27.shtml :: Sunday, 18-Dec-2005 16:02:28 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster