Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2005 ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Симптоматическая терапия при острых респираторных заболеваниях


А.И.Крюков, А.Б.Туровский

ГУЗ "МНПЦ оториноларингологии" ДЗМ (дир. – проф. А.И.Крюков)

Острые заболевания верхних дыхательных путей являются, без сомнения, самой распространенной патологией. В период эпидемий острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) различными заболеваниями ЛОР-органов в США ежедневно поражается 6–8 человек из 1000, в летнее время это число снижается, но остается достаточно высоким – 2–3 на 1000. В России ежегодно регистрируется около 50 млн случаев инфекционных заболеваний, из них до 90% случаев приходится на ОРВИ. Данные заболевания вызываются различными вирусами (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы, респираторно-синцитиальный вирус), нередки случаи сочетанной и суперинфекции.
   Возбудители ОРВИ обладают тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей. При проникновении их в клетки эпителия развивается локальная воспалительная реакция. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада приводит к системным токсическим проявлениям. Результатом является типичный для ОРЗ симптомокомплекс: сочетание местных (насморк, заложенность носа, боль или першение в горле, иногда кашель) и общетоксических (головная боль, слабость, вялость, повышение температуры тела, боли в мышцах) реакций (табл. 1). Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, которое нарушает защитные нервно-рефлекторные механизмы. Ослабление местного и общего иммунитета при переохлаждении облегчает инвазию вируса и, кроме того, ведет к нарастанию патогенности сапрофитирующих в полости носа микробов, в частности стафилококков, стрептококков и др.
   В России основная нагрузка в лечении респираторных заболеваний, ринитов, фарингитов, ларингитов и пр. ложится на врачей общего профиля – терапевтов и педиатров. Для них, впрочем, как и для самих оториноларингологов, в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми средствами, выбор оптимального препарата далеко не всегда является легким. Следует помнить, что во многих случаях системной антибактериальной терапии со всеми ее побочными эффектами и осложнениями можно избежать, ограничившись местным применением антибактериальных веществ и симптоматической терапией. Как показали последние исследования, при ОРВИ существенных преимуществ системное применение антибиотиков не приносит. Таким образом, на первый план при лечении вирусных заболеваний верхних дыхательных путей выходит местная и симптоматическая терапия. Ниже мы постараемся представить основные принципы такого лечения на примере некоторых наиболее распространенных симптомов поражения ЛОР-органов.    

Деконгестанты
   
Для снятия заложенности носа применяют самые разнооб-разные сосудосуживающие средства.
   На сегодняшний день наиболее распространены местные назальные деконгестанты. К таким средствам относятся нафазолин, оксиметазолин, фенилэфрин и др. Чаще используются капли, однако допустимо и применение назальных спреев. Вливание производят 3 раза в день по 5 капель в каждую половину носа. Перед и через 5 мин после применения капель рекомендуется хорошо высморкать нос. Сосудосуживающие средства не следует применять более 5–7 дней (в отдельных случаях 7–10 дней) во избежание возникновения необратимых изменений слизистой оболочки носа и эффекта привыкания.
   В последнее время широкое распространение получили системные деконгестанты: фенилэфрин, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин. Под их влиянием за счет стимулирующего воздействия на a1-адренорецепторы сосудистой стенки происходит сужение сосудов, снижение их проницаемости и как следствие уменьшение отечности слизистой оболочки полости носа, что способствует облегчению носового дыхания.
   Индивидуальная переносимость a-адреномиметиков значительно варьирует. При превышении дозы могут развиваться гипертензия, инсульт, почечная недостаточность, аритмия, психоз, судороги, невротические реакции. Особенно важно корректировать дозу с учетом возраста.
   Следует особо отметить более благоприятный профиль безопасности фенилэфрина при применении в рекомендуемых дозах по сравнению с другими деконгестантами. Так, псевдоэфедрин может вызывать развитие тахикардии и артериальной гипертензии, а также повышать сосудистое сопротивление мозговых артерий, что особенно опасно у больных пожилого и старческого возраста. Кроме того, фенилпропаноламин и псевдоэфедрин могут вызывать аритмию, тремор, чувство тревоги и нарушения сна. Напротив, применение фенилэфрина в терапевтических дозировках подобных эффектов не вызывает.    

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов
   
Антигистаминные средства (блокаторы Н1-рецепторов) обладают конкурентным антагонизмом к основному медиатору тучных клеток и базофилов – гистамину, за счет чего и уменьшают проявления ринита. Современные Н1-блокаторы второго поколения: терфенадин, астемизол, лоратадин, акривастин, цетиризин, левокабастин, эбастин, ацеластин и фексофенадин – практически полностью лишены седативного действия, их достаточно принимать 1 раз в сутки. Недостатком является возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-за удлинения интервала QT на ЭКГ, особенно при комбинации с макролидами и некоторыми противогрибковыми антибиотиками.
   При инфекционном риносинусите в ранней “вирусной” стадии блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синцитиальный, парамиксовирус). На поздней стадии заболевания гистамин уже не принимает какого-либо значительного участия в развитии его симптомов, поэтому фармакологических оснований для использования антигистаминных препаратов нет.   

Таблица1. Клиническая классификация ОРВИ

Этиология

Критерий диагностики

Форма тяжести

Критерии оценки тяжести

Характер течения

Вирусная: Грипп А, В, С

Специфическая гриппозная интоксикация: высокая температура тела, озноб, головокружение, головные и мышечные боли и др

Легкая, включая стертые и субклинические

Температура тела нормальная или в пределах 38,5°С; симптомы инфекционного токсикоза слабо выражены или отсутствуют

1. Гладкое, без осложнений
2. С возникновением вирусассоциированных осложнений (энцефалит, серозный менингит, невриты, полирадикуло- невриты и др.)
3. С возникновением бактериальных осложнений(пневмония, гнойно-некро- тический ларинготрахео- бронхит, отит и др.)

Среднетяжелая

Температура тела в пределах 38,5°–39°С. Инфекционный токсикоз умеренно выражен: слабость, головная боль.
Возможны: круп, сегментарный отек легких, абдоминальный синдром и др.

Тяжелая

Температура тела 40°–40,5°С. Головокружение, бред, судороги, галлюцинации, рвота

Гипертоксическая только при гриппе

Гипертермический синдром. Менингоэнцефалитический синдром. Геморрагический синдром

Аденовирусная инфекция

Выраженные катаральные явления Гиперплазия лимфоидных образований ротоглотки Слабовыраженная лимфаденопатия Катарально-фолликулярный, особенно пленчатый конъюнктивит

Парагрипп

Синдром крупа: грубый лающий кашель, шумное дыхание, осипший голос у ребенка с остролихорадочным состоянием

RS-инфекция

Клиническая картина бронхита и обструктивного синдрома

Риновирусная инфекция

Неудержимая ринорея при слабовыраженном катаре дыхательных путей

Хламидийная и микоплазменная инфекции

Продолжительный субфебрилитет, упорный кашель, последовательное поражение бронхиальной системы вплоть до малосимптомных (атипичных) пневмоний

Бактериальная: пневмококк, гемофилюс инфлюэнца типа b, стафилококк и др.

Гнойный фарингит, гнойный ринит, гнойный тонзиллит, гнойный бронхит, эпиглоттит и др. Выраженный болевой синдром при кашле, глотании, гнойные выделения из носа, гнойная мокрота и др.

Таблица 2. Местные антисептики

Активный ингредиент

Фармакологическая характеристика

Декаметоксин

Антисептик. Проявляет широкий спектр антимикробного действия, действует фунгицидно, бактерицидно. Повышает чувствительность бактерий к антибиотикам

Амбазон

Антисептическое средство для местного применения

Ацетиламинонитро- пропоксибензен

Дезинфицирующее и слабое местноанестезирующее действие. Тормозит кашлевой и рвотный рефлекс

Амилметакрезол

Антисептик. Оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов

Хлоргексидин

Антисептик для наружного применения. Оказывает быстрое бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, трихомонад, гонокков

Мирамистин

Антисептик. Оказывает бактерицидное действие в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов

Таблица 3. Комплексные средства для лечения ОРЗ

Препарат и/или комбинации действующих веществ

Анальгетик- антипиретик

Деконгестант

Антигистаминное средство

Преимущества/ недостатки

Парацетамол + фенирамин

Парацетамол 500 мг
1500 мг/сут

 

Фенирамин

Выраженный седативный эффект Неэффективная суточная доза парацетамола

Парацетамол + фенилэфрин + хлорфенамин

Парацетамол 325 мг
975 мг/сут

Фенилэфрин

Хлорфенамин

Выраженный седативный эффект Неэффективная разовая и суточная доза парацетамола
Наличие антигистаминного средства

Ринзаi (парацетамол + фенилэфрин + кофеин + хлорфенамина малеат)

Парацетамол 500 мг
3500–4000 мг/сут

Фенилэфрин

Хлорфенамин

Рекомендованная ВОЗ доза парацетамола
Отсутствие седативного действия
Наиболее безопасный деконгестант Наличие антигистаминного средства

Парацетамол + фенилэфрин + витамин С + терпингидрат)

Парацетамол 500 мг
2000–4000 мг/сут

Фенилэфрин

 

Рекомендованная ВОЗ доза парацетамола Наиболее безопасный деконгестант

Местные антисептики
   
Для санации полости носа хорошо зарекомендовало себя промывание (носовой душ) теплым физиологическим раствором с добавлением антисептических средств, например октенисепт, мирамистин и др. (табл. 2). Широко используются также паровые ингаляции особенно с добавлением муколитических средств, влияющих на реологические свойства (вязкость и эластичность) слизи – трипсин, химотрипсин, химопсин, террилитин, имозимаза, ацетилцистеин, L-цистеин, месна, гвайфенезин, используются также препараты растительного происхождения (синупрет, геломиртол и др.).
   При выраженной воспалительной и микробной реакции применяются инсуффляции сульфаниламидных препаратов. С порошком антибиотика возможно применение 20% раствора альбуцида. Хорошие результаты дает применение мупирацина в виде назальной мази. Нежелательно применение препаратов, содержащих местные глюкокортикоиды.   

Обезболивающие препараты
   
Для снятия болевого синдрома чаще всего используются аспирин, парацетамол, ибупрофен или напроксен, сочетающие в себе как анальгетический, так и антипиретический эффект. Однако категорически следует избегать применения аспирина в детском и подростковом возрасте, так как на фоне вирусного поражения аспиринсодержащие препараты могут привести к возникновению сидрома Рейя – тяжелого заболевания с уровнем летальности до 50%. Парацетамол детям применять не противопоказано.
   Парацетамол на сегодняшний день является одним из самых безопасных анальгетиков. Он характеризуется многообразием фармакологических эффектов, в первую очередь аналгезирующего, антипиретического и умеренно выраженного противовоспалительного.
   По последним данным, парацетамол способен оказывать стимулирующий эффект на ряд факторов иммунной системы, причем на те из них, которые играют важнейшую роль именно на самых ранних стадиях ОРВИ, когда соответствующая активация защитных сил организма может способствовать меньшей выраженности его симптоматики и течению заболевания в более легкой форме.
   Так, под воздействием парацетамола отмечается повышение антитоксического эффекта С-реактивного белка в начальной стадии реакции “возбудитель—организм”. Возможный механизм этого эффекта связан с влиянием парацетамола на клеточные мембраны, в частности, с его мембраностабилизирующим действием. Кроме того, важную роль в реализации данного эффекта могут играть и антиоксидантные свойства парацетамола. Конечным результатом подобного комплексного действия является повышение защитных свойств мембраны, что препятствует проникновению возбудителя внутрь клетки. Аналогичное по характеру иммуномодулирующее действие парацетамол проявляет в отношении другого неспецифического фактора иммунитета — фактора некроза опухоли (ФНО), т.е. парацетамол усиливает ответ клеток на индуктор синтеза ФНО — возбудитель заболевания, причем мишенями действия парацетамола, очевидно, служат моноциты — одни из основных продуцентов ФНО. Кроме того, выявлено стимулирующее влияние парацетамола на пролиферацию Т-лимфоцитов.
   Иммуностимулирующие эффекты являются дозозависимыми, причем при назначении парацетамола в низких дозах эффект выражен слабо, при использовании в средних терапевтических дозах наблюдается пропорциональная зависимость, а дальнейшее повышение доз не сопровождается повышением эффективности.
   Усиливать аналгезирующий эффект парацетамола способен кофеин. Кроме того, кофеин уменьшает выраженность негативного влияния ОРВИ на организм и прежде всего на ЦНС. Как известно, одним из ведущих механизмов фармакологического действия кофеина можно считать накопление в клетках циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) – медиатора различных биохимических реакций в организме, в том числе и в тканях ЦНС, среди которых выделяются реакции, связанные с накоплением макроэргических соединений, в частности аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), являющейся субстратом в процессах энергетического обмена. В то же время именно головной мозг прежде всего подвержен токсическому воздействию веществ, образующихся в организме при инфицировании возбудителями ОРВИ.   

Лекарственные препараты местного действия для лечения острых фарингитов и ларингитов
   
Для снятия сухости, саднения и болезненности в глотке лечение в основном местное и состоит в исключении раздражающей пищи, назначении полосканий теплыми щелочными и антибактериальными растворами, применении других местных симптоматических средств. На сегодняшний день существует огромное количество препаратов для местного лечения острых фарингитов и ларингитов.
   Особый интерес представляют комбинированные препараты, например 2,4-дихлорбензил алкоголь и амилметакрезол в сочетании с различными биодобавками для снятия клинических проявлений заболевания, способные не только снимать неприятные ощущения в горле, но и обладающие выраженным антибактериальным действием. При выраженном болевом синдроме, сопровождающем острый фарингит, системные анальгетики часто оказываются малоэффективными и применяются лишь в качестве антипиретиков. В этих случаях применяются опять же комбинированные препараты, содержащие в своем составе местные анестетики.    

Комбинированные препараты
   
Последнее время получили широкое распространение комплексные препараты, способные одновременно воздействовать практически на весь симптомокомплекс ОРЗ. Прием комплексных препаратов на фоне развернутой клинической картины заболевания направлен прежде всего на облегчение состояния больного и устранение или уменьшение выраженности различных по механизмам возникновения симптомов инфекционного процесса. На ранних стадиях заболевания стратегия применения комплексных многокомпонентных средств определяется необходимостью воздействия на первичные звенья патогенеза ОРВИ (т.е. на иммунную систему и метаболические нарушения), последующие дальнейшее прогрессирование клинических проявлений.
   Одними из высокоэффективных средств патогенетической и симптоматической фармакотерапии ОРЗ являются комбинированные препараты (табл. 3). Одним из наиболее удачных, сбалансированных составов обладает препарат “Ринза”i, который содержит: парацетамол – анальгетик, антипиретик, жаропонижающее и иммуномодулирующее действие; кофеин; хлорфенамина малеат – блокатор гистаминовых H1-рецепторов; фенилэфрина гидрохлорид – a1-адреномиметик. Подробно о компонентах препарата уже было сказано, однако хочется отметить, что на начальных этапах развития ОРВИ, т.е. по существу в продромальный период, когда первые субъективные проявления заболевания еще не сопровождаются объективной клинической симптоматикой, комплексное применение указанных веществ способно затормозить и, если возможно, предотвратить реализацию патогенетических механизмов заболевания.  



В начало
/media/refer/05_04/39.shtml :: Sunday, 18-Dec-2005 16:02:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster