Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2005 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Хронический бескаменный холецистит


А.А.Ильченко

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва Среди билиарной патологии хронический бескаменный холецистит (ХБХ) занимает центральное место.

Этиология
   
Несмотря на то что это заболевание известно давно, этиология его до настоящего времени не выяснена. Большинством исследователей в развитии ХБХ ведущая роль придается инфекции. Однако этот факт находит обоснованное возражение в связи с тем, что нормальная желчь обладает достаточно выраженными бактерицидными свойствами, а эпителий желчного пузыря и желчных протоков – механизмами местной иммунной защиты. Вероятнее всего, роль инфекционного агента проявляется лишь на этапах заболевания, когда снижается бактерицидность желчи и истощаются механизмы местной защиты. Предполагается, что ХБХ может быть исходом острого холецистита, хотя не всегда в анамнезе у больных удается найти указание на эпизоды этого заболевания. ХБХ иногда развивается после острой гнойной инфекции органов брюшной полости – острого гнойного аппендицита, аднексита, тяжелой пищевой токсикоинфекции. Способствующими факторами являются дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, возникающие в результате стрессовых ситуаций, гиподинамии, переедания.   

Патогенез
   
В механизме развития ХБХ предполагается участие целого ряда факторов. Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке. В последующем присоединяется инфекция. Микроорганизмы могут попадать в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным или энтерогенным путями (восходящая инфекция). Развивается различной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, локализующийся только в желчном пузыре или захватывающий и желчные протоки.

Клиническая картина
   
Течение ХБХ характеризуется периодическими обострениями. При этом ведущим симптомом является боль. При ХБХ больные жалуются на умеренную болезненность или чувство тяжести в правом подреберье после еды, особенно при приеме жирной, жареной пищи. При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо. Из диспепсических расстройств часто отмечают тошноту, отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту.
   Иногда обострение заболевания сопровождается подъемом температуры тела до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобом, может свидетельствовать об эмпиеме желчного пузыря, присоединении холангита.
   Приведенная клиническая симптоматика характерна для типичного течения ХБХ, однако у 1/3 больных она может существенно различаться и напоминать симптомы других заболеваний органов пищеварения.
   При пальпации живота отмечается болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой), усиливающаяся на вдохе (симптом Кэра), а также при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера). Однако эти симптомы выявляются не всегда. При шеечной локализации холецистита иногда при глубоком вдохе удается пропальпировать дно увеличенного желчного пузыря.   

Диагностика
   
В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях может отмечаться умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускоренное СОЭ.
   При дуоденальном зондировании может быть увеличенным объем порции В (более 50–70 мл). При этапном дуоденальном хроматическом зондировании у 22% больных выявляют гипертонус сфинктера Одди, у 14% – сфинктера Люткенса, а у 56% – сочетание гипертонуса сфинктеров с гиперкинезией или гипокинезией желчного пузыря. Микроскопическое исследование осадка желчи мало помогает диагнозу, так как убедительных критериев воспаления обнаружить обычно не удается в связи с тем, что лейкоциты в желчи быстро разрушаются. Посев желчи иногда помогает установить этиологический фактор воспалительного процесса и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Однако результаты имеют условное значение, так как к пузырной порции желчи всегда примешивается и содержимое двенадцатиперстной кишки.
   Из стенок желчного пузыря и непосредственно из пузырной желчи у больных ХБХ высевают эшерихии, протей, стрептококк, стафилококк и другие микроорганизмы. Как правило, высевается патогенная и условно-патогенная монокультура. Нередко в посевах желчи, полученной из воспаленного пузыря, вообще нет роста микробов.
   Биохимическое исследование крови иногда выявляет повышение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ), ЩФ и ГГТП.
   Рентгенологическое исследование желчного пузыря (пероральная холецистография) помогает определить состояние моторной и концентрационной функций желчного пузыря, его форму, положение. При шеечном холецистите увеличиваются размеры пузыря и он изменяет продолговатую форму на шаровидную. В настоящее время это исследование для диагностики ХБХ применяется редко

Патоморфология хронического бескаменного холецистита

Заболевание характеризуется хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре. При этом, как правило, отмечается деформация желчного пузыря, утолщение его стенок, иногда образуются спайки с другими рядом расположенными органами. При ХБХ стенка пузыря уплотнена, слизистая оболочка макроскопически имеет сетчатое строение за счет очагов атрофии и полиповидно утолщенных складок. Микроскопическое исследование выявляет различной степени выраженности атрофические изменения в слизистой оболочке со склерозом ее стромы, местами видны разрастания в виде мелких полипов, а также лимфомакрофагальные инфильтраты с примесью сегментоядерных и эозинофильных лейкоцитов (см. рисунок). Мышечная оболочка утолщена за счет гипертрофии мышечных волокон, среди которых видны тяжи рубцовой фиброзной ткани. Ходы Лушки ветвистые, кистозно расширены, могут достигать субсерозного слоя, что способствует переходу воспалительного процесса на серозную оболочку. В последующем развивается перихолецистит, приводящий к деформации желчного пузыря. В синусах Рокитанского–Ашоффа образуются псевдодивертикулы и микроабсцессы, создающие условия для хронического течения воспалительного процесса.
По мере прогрессирования процесса постепенно утрачиваются функции желчного пузыря, в первую очередь сократительная и всасывательная.
При локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря (шеечный холецистит) создаются условия, при которых нарушается отток желчи, что может привести к отключению желчного пузыря с последующим осложнением в виде водянки или эмпиемы желчного пузыря.
Воспалительный процесс редко локализуется только в желчном пузыре, как правило, поражаются внепеченочные желчные протоки, реже в процесс вовлекается печень с развитием реактивного гепатита. Рефлюкс инфицированной желчи в панкреатический проток может вызвать острый геморрагический некроз, токсический отек поджелудочной железы.


   Ультразвуковое исследование является ведущим методом в выявлении патологии желчного пузыря и диагностики ХБХ в частности. При ХБХ размеры желчного пузыря могут быть как увеличенными, нормальными, так и уменьшенными. Иногда находят деформированный и сморщенный желчный пузырь. Одним из основных эхографических признаков ХБХ является утолщение его стенок (более 3 мм). Однако в ряде случаев толщина стенок может быть нормальной или даже уменьшенной (при атрофической форме холецистита). Утолщение стенок неравномерное, внутренний контур неровный. При выраженном обострении стенка желчного пузыря приобретает трехслойный характер. Содержимое, как правило, негомогенное, с различными включениями в виде сгустков неоднородной желчи, микролитов. Эти включения могут свободно плавать, что легко определяется при перемене положения больного, или фиксированы к стенке желчного пузыря. Обычно патологические изменения более выражены в области шейки желчного пузыря и в период обострения заболевания. После желчегонного завтрака определяют сократительную функцию желчного пузыря, которая, как правило, снижена.
   Динамическая холесцинтиграфия дает представление о функциональном состоянии печени, сократительной функции желчного пузыря и проходимости желчных протоков. После введения холецистокинина через 15 мин измеряют фракцию выброса, которая в норме составляет 70%. В качестве желчегонного завтрака можно использовать два яичных желтка, 100 мл 10% сливок или бутерброд с маслом или сыром.   

Дифференциальный диагноз
   
Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями органов пищеварения – хроническим панкреатитом, дуоденитом, гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, синдромом раздраженного кишечника, а также с функциональными заболеваниями билиарного тракта, желудка и кишечника.



В начало
/media/refer/05_04/50.shtml :: Sunday, 18-Dec-2005 16:02:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster