Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2005 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Лечение хронического бескаменного холецистита


Лечение, как правило, консервативное. Исключение составляют больные с выраженными болями, грубой деформацией желчного пузыря, частыми обострениями и значительным снижением сократительной функции.
   Цель лечения – купирование болей, восстановление дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей, подавление инфекции и воспалительного процесса в желчном пузыре, восстановление нарушенного пищеварения, обусловленного билиарной недостаточностью в результате недостаточного по объему и времени поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
   В период обострения заболевания лечение целесообразно провести в условиях стационара на протяжении 10–14 дней. Важное значение имеет питание, которое должно быть частым (4–6 раз в день) и дробным (небольшими порциями), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. Из рациона необходимо исключить жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты. Назначают диету 5-го стола. По мере стихания болей диету расширяют. Включают овощные блюда – тертая сырая морковь, винегреты, арбуз, дыня, изюм, чернослив, курага и др. Это способствует не только восстановлению функций желчного пузыря, но и ликвидирует запоры, часто сопутствующие ХБХ.
   Медикаментозное лечение. При ХБХ широко применяют препараты, направленные на нормализацию эвакуаторной функции желчного пузыря. С этой целью применяют холеретические и холецистокинетические средства.
   Холеретики подразделяют на три группы: истинные холеретики, препараты растительного и синтетического происхождения. Истинные холеретики содержат желчные кислоты. К ним относят лиобил, аллохол, холензим и др. Лиобил нормализует коллоидные свойства желчи, усиливает секрецию желчи. Назначают по 1 драже 3 раза в день после еды. Аллохол содержит кроме желчных кислот экстракт крапивы и чеснока, а также активированный уголь. Назначают по 1–2 таблетки 3–4 раза в день после еды в течение 3–4 нед. Холензим – препарат из желчи и ферментов поджелудочной железы и кишечника скота, оказывает желчегонный и спазмолитический эффект. Применяют по 1 таблетке 3 раза в день после еды. При наличии запоров дозу холензима можно увеличить до 8–12 таблеток в сутки. Синтетические желчегонные средства – оксафенамид, циквалон и др. Оксафенамид – истинный холеретик, стимулирует образование и выделение желчи, снимает или уменьшает спазмы желчных путей. Назначают по 0,25–0,5 г 3 раза в день перед едой. Курс лечения – 15–20 дней, при необходимости и более длительный. Желчегонные средства растительного происхождения обладают мягким действием, почти не имеют побочных эффектов и противопоказаний. К ним относят холагол, холосас, кукурузные рыльца и др. При сочетании ХБХ с жировой дистрофией печени, гепатитом – лив-52, гепатосан, тыквеол и др.
   В этом плане заслуживает внимания препарат растительного происхождения "Гепабене"i, состоящий из экстракта дымянки аптечной и плодов расторопши пятнистой. Препарат оказывает желчегонный и спазмолитический эффект, обладает гепатопротективным действием, а также снижает тонус сфинктера Одди. У больных ХБХ гепабене оказывает холеретический и холецистокинетический эффект, улучшает желчеотток. На фоне приема гепабене уменьшаются или ликвидируются литогенные свойства желчи, повышается холатохолестериновый и фосфолипидно-холестериновый коэффициенты. Препарат показан при ХБХ, сопровождающемся дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди, жировой дистрофией печени, а также изменениями в функциональных пробах печени. Гепабене назначают по 1 капсуле 3 раза в день после еды в течение 2–3 нед. При необходимости для купирования болей дополнительно 1 капсулу назначают на ночь. Курс лечения – 2–3 нед. При ХБХ с наличием билиарного сладжа курс лечения может быть продолжен до 3 мес.
   При выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных протоках холеретики применяют с большой осторожностью, чтобы не спровоцировать усиление болей.
   Холецистокинетики. Показаны при гипокинезии желчного пузыря в сочетании с желчегонными средствами. Назначают облепиховое, подсолнечное или оливковое масло, ксилит, сорбит, сульфат магния и др. Регулярный прием подсолнечного или оливкового масла по 1 столовой ложке перед едой стимулирует сокращение желчного пузыря, устраняет застой в желчных путях. Холецистокинетики не следует применять у пациентов при подозрении на билиарную гипертензию.
   Спазмолитики и спазмоанальгетики. У больных ХБХ, сопровождающимся дисфункцией (гипертонусом) сфинктера Одди и абдоминальными болями, показано применение миотропных спазмолитиков. Широкое распространение получили антихолинергические средства (атропин 0,1% – 1 мл, платифиллин 0,2% – 2 мл, метацин 0,1% – 1 мл, а также препараты красавки, спазмолитин, тропацин и др.), которые блокируют мускариновые рецепторы клеточной мембраны, в результате чего снижается внутриклеточная концентрация кальция, что в конечном итоге и приводит к расслаблению мышечной клетки. Однако следует отметить достаточно низкую клиническую эффективность этих препаратов, что в ряде случаев является причиной одновременного назначения комбинации из нескольких спазмолитических средств. При выраженных болях добавляют анальгин 50% – 2–4 мл, баралгин – 5 мл внутримышечно или внутривенно.
   Недостатком антихолинергических препаратов являются и известные побочные эффекты. Они противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы, беременности и т.д., что ограничивает их применение у значительной части больных.
   Для купирования болей при ХБХ в клинической практике часто применяют и другие спазмолитические средства (дротаверин 2% – 2–4 мл внутримышечно или внутривенно или внутрь 1–2 таблетки, папаверин 2% – 2 мл под кожу). Следует отметить, что эти препараты оказывают генерализованный эффект на всю гладкую мускулатуру, в том числе кровеносных сосудов и мочевыводящих путей, могут вызывать развитие атриовентрикулярного блока, желудочковых экстрасистол и фибрилляцию желудочков, в связи с чем также имеют определенные ограничения по применению их в клинике. В то же время спазмолитический эффект этих препаратов достаточно слабый и непродолжительный, а при длительном применении может развиваться гипомоторная дискинезия желчного пузыря и дисфункция сфинктерного аппарата желчных путей. В связи с этим данные препараты применяются, как правило, лишь для купирования болевого приступа.
   В последние годы среди миотропных спазмолитиков получил распространение мебеверин гидрохлорид, который оказывает прямое блокирующее влияние на быстрые натриевые каналы клеточной мембраны миоцита, что нарушает приток натрия в клетку. В связи с этим замедляются процессы деполяризации и предотвращается последовательность событий, приводящих к мышечному спазму, а следовательно, и к развитию болей. В то же время отток ионов калия из клетки является кратковременным и стойкого снижения мышечного тонуса не происходит. Препарат оказался эффективным в купировании абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые могут сопутствовать ХБХ. Мебеверин гидрохлорид назначают по 200 мг 2 раза в день в течение 2–4 нед.
   При ХБХ, сопровождающемся спазмом сфинктера Одди, показано назначение гимекромона, который обладает селективным спазмолитическим эффектом в отношении сфинктера Одди, а также усиливает холерез. Взрослым назначают по 200–400 мг 3 раза в сутки перед едой. Препарат противопоказан при непроходимости внепеченочных желчных протоков, выраженных нарушениях функции печени или почек, болезни Крона, неспецифическом язвенном колите. На фоне лечения возможно появление диареи, метеоризма.
   Антибактериальные препараты при ХБХ назначают только в случае выраженного обострения (постоянном болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии соответствующей эхографической картины, свидетельствующей в пользу обострения патологического процесса в желчном пузыре, особенно при сочетании с холангитом). В этих случаях антибактериальную терапию следует начать с парентерального введения антибиотиков широкого спектра действия – цефазолина или цефотаксима. При менее выраженном обострении достаточно приема антибиотиков внутрь – кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки, или эритромицин по 0,25 г 6 раз в сутки, или ципрофлоксацин по 500–750 мг 2 раза в сутки, ампициллин 0,5 г 4–6 раз в сутки или фуразолидон по 0,1 г 4 раза в сутки в течение 7 дней.
   Для восстановления полостного пищеварения – ферментные препараты – фестал, мезим форте, панцитрат, креон и др. в среднетерапевтических дозах на протяжении   2–3 нед.
   После купирования болей и стихания воспалительных явлений у больных ХБХ, протекающим на фоне гипокинезии желчного пузыря, целесообразно применение слепых тюбажей с ксилитом, сорбитом, 30% раствором сернокислой магнезии или минеральной водой. Рекомендуется 6–8 тюбажей с периодичностью 1 раз в неделю.
   Фитотерапия при ХБХ включает прием отваров следующих трав: в период обострения – мята перечная, валериана лекарственная, ромашка аптечная, одуванчик лекарственный, цветки календулы; в период ремиссии – тысячелистник, алтей лекарственный, пижма обыкновенная, крушина, солодка голая.
   Больным ХБХ показано санаторно-курортное лечение вне стадии обострения (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец, Моршин).



В начало
/media/refer/05_04/52.shtml :: Sunday, 18-Dec-2005 16:02:40 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster