Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2005 НЕВРОЛОГИЯ

Клинические исследования, актуальные для врачей поликлиник Комбинированные препараты в лечении хронической усталости у больных молодого возраста с очаговым поражением головного мозга


Т.Т.Батышева*, О.В.Матвиевская*,**, Т.М.Маневич*, А.Н.Бойко**

* ПВЛ №7 УЗ ЦАО Москвы, ** кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ и Московский городской центр рассеянного склероза

Хроническая усталость (утомляемость) является проявлением очагового поражения мозга у больных рассеянным склерозом (РС), с последствиями травматических, воспалительных и сосудистых повреждений головного мозга (энцефалопатиями). Синдром хронической (постоянной) усталости (или утомляемости) при очаговом поражении головного мозга определяется как субъективное уменьшение физической и/или умственной активности длительностью более 6 нед, снижающее работоспособность, ухудшающее качество жизни больных и сохраняющееся на протяжении более половины дней. При минимальных очаговых неврологических нарушениях этот синдром является единственным нарушением, беспокоящим больных при отсутствии выраженных двигательных (парезов), координаторных, чувствительных и других нарушений.
   При лечении синдрома хронической усталости следует учитывать, что в патогенезе этого синдрома участвуют как нейрофизиологические, так и психогенные факторы. Часто эти нарушения сочетаются с другими проявлениями астении. В ряде случаев оптимизация физического и психического окружения на работе и дома позволяет существенно корригировать имеющиеся нарушения без применения медикаментов. При сочетании депрессии и хронической усталости помогают антидепрессанты, а также индивидуальная и групповая психотерапия. Из медикаментозных препаратов для лечения этого синдрома используются чаще всего блокаторы кальциевых каналов, нейропептиды (семакс, актовегин, церебролизин, кортексин и др.), аминокислоты, ноотропы, поливитамины, сульбутиамин, антиагреганты, ангиопротекторы и др. Клинические испытания различных препаратов часто дают противоречивые результаты, нередко при этом отмечаются выраженные побочные эффекты, например повышенная пароксизмальная активность мозга.
   Перспективным направлением в лечении синдрома хронической усталости является использование комбинированных препаратов. Этим достигается оптимальное сочетание фармакокинетики и фармакодинамики, использование более низких дозировок и уменьшение побочных эффектов, влияние на разные этапы патобиохимического каскада. При ряде неврологических заболеваний эффективен комбинированный препарат "Фезам"i, содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг блокатора кальциевых каналов циннаризина. Комбинация удобна тем, что кроме ноотропного вещества в состав входит вазоактивный компонент, который повышает устойчивость тканей к гипоксии. Оба компонента взаимно потенцируют действие друг друга при уменьшении количества побочных эффектов. Наиболее эффективно использование препарата у пациентов с нарушением когнитивных и других корковых функций (афазия, акалькулия, апраксия) и астеническим синдромом.
   Целью данного исследования явилось изучение возможности лечения препаратом "Фезам" синдрома хронической усталости у пациентов молодого возраста с очаговыми поражениями головного мозга.
   В исследование были включены результаты обследования 50 больных, наблюдавшихся в Московском городском центре рассеянного склероза в ГКБ №11 (МГЦРС, база кафедры неврологии и нейрохирургии РГМУ) и поликлинике восстановительного лечения №7 (ПВЛ №7) УЗ ЦАО Москвы. Средний возраст больных составил 40,8 ± 1,8 года (в возрасте от 20 до 40 лет – 44% больных, в возрасте от 40 до 57 лет – 56% больных), среди них 34 женщины (68%) и 16 мужчин (32%). Все пациенты жаловались на высокую утомляемость, снижение памяти, внимания, способности и мотивации к умственному и физическому труду, т.е. имел место синдром хронической усталости.
   Больные были разделены на две группы. Первую группу составляли 29 больных (58%) с диагнозом "рассеянный склероз" (РС), верифицированным по критериям МакДональда, в неактивной стадии заболевания (ремиссия при ремиттирующем или стабилизация при прогрессирующем течении). Вторую группу – 21 больной (42%) – составляли пациенты с последствиями других неврологических заболеваний, сопровождающихся минимальной очаговой неврологической симптоматикой. Очаговое поражение головного мозга у этих больных было верифицировано при помощи МРТ. В эту группу вошли больные с посттравматической энцефалопатией, с преходящим нарушением мозгового кровообращения (ПНМК) по типу транзиторной ишемической атаки (ТИА) и субклиническими ишемическими очагами на момент обследования (сосудистая энцефалопатия), последствиями энцефалитов и т.д. Средний возраст больных с РС составил 42,3 ± 2,0 года, в группе было 20 женщин (69%) и 9 мужчин (31%). Средний возраст пациентов второй группы составил 38,5 ± 2,2 года, среди них 14 женщин (67%) и 7 мужчин (33%).
   Все больные в течение месяца получали лечение препаратом "Фезам" по 2 капсулы 3 раза в день. Больные с РС за период исследования не получали лечения какими-либо иммуномодулирующими, метаболическими и психокорригирующими препаратами. Ни в одном случае не было диагностировано клинически выраженное депрессивное состояние. До начала и по окончании курса лечения все пациенты прошли комплексное неврологическое и нейропсихофизиологическое обследование. Последнее включало исследование хронической усталости по шкале Национального общества больных РС США (ШХУ), тест Гамильтона для контроля уровня депрессии, тест Амтхауэра для исключения выраженных изменений в когнитивной сфере, методики САН (самочувствие, активность, настроение), НПА (нервно-психическая адаптация), РДО (реакция на движущийся объект) и др. (всего 22 показателя).
   Методика САН в варианте В.А. Доскина использовалась с целью оперативной оценки самочувствия, активности и настроения. Компьютерная программа автоматически осуществляла математическую обработку с целью нахождения среднеарифметических показателей самочувствия, активности, настроения для каждого пациента по I и II предъявлениям, а также определяла значимость произошедших изменений. Суммированные показатели располагались в промежутке между 10 и 70 баллами. Личностный вопросник НПА (нарушение психической адаптации), разработанный А.И. Скорики и Л.С. Свердловым (1993 г.), применялся с целью собственно диагностики адаптационных нарушений, а также анализа особенностей проявлений психической дезадаптации. При компьютерной обработке результатов все утверждения были сгруппированы по профилям в 6 шкал: переживание общего физического и психического комфорта; степень фиксации на соматическом неблагополучии (ипохондрический регистр); сопровождение ощущения комфорта оттенком эйфории и беспечности; наличие пониженного настроения (депрессивный регистр); наличие аффективно-вегетативного дисбаланса (невротический регистр); нарушения в сфере социальных отношений (личностный регистр). Тест РДО (определение реакции на движущийся объект) – методика, относящаяся к классу сложных зрительно-моторных реакций, содержала выбор момента, когда необходимо было ответить действием на зрительный сигнал. Особенность теста состояла в том, что сигнал, с которым связано ответное действие, не был фиксирован на месте, а двигался по экрану монитора с определенной скоростью. При помощи теста РДО оценивались точность реагирования, склонность к риску, уравновешенность процессов возбуждения и торможения, преобладание психических реакций опережения или запаздывания, функциональное состояние и работоспособность. Качество ответных реакций оценивалось по величине отклонения, учитывались также преждевременные реакции и реакции запаздывания. Количество предъявлений движущегося объекта составляло не менее 30. По результатам тестирования рассчитывалось число "попаданий" и число ошибочных нажатий с детализацией вида ошибки (упреждение и запаздывание). Компьютерная обработка результатов осуществлялась путем соотнесения показателей тестирования с нормативно-оценочными шкалами.
   Полученные статистические данные были проанализированы с использованием компьютерной программы SPSS.
   У всех 50 больных до начала лечения была диагностирована хроническая усталость по тесту ШХУ (средний балл 48,68±1,13). Субъективно все обследованные пациенты отмечали снижение аффективного тонуса вплоть до развития в некоторых случаях депрессивных проявлений, наличие соматовегетативных и церебрастенических расстройств на фоне общей пессимистической оценки тяжести своего состояния и сложившейся ситуации, неверия в эффективность лечения и благоприятный прогноз заболевания. Наряду со сниженным фоном настроения, подавленностью, внутренней напряженностью, беспокойством, тревожностью у большинства пациентов выявлялись снижение продуктивности и целенаправленности интеллектуальной деятельности, нарушение концентрации активного внимания, низкий уровень активности и побуждений.
   После курса лечения фезамом средний балл по тесту ШХУ достоверно снизился до 44,08±1,04 (p<0,05). Также было отмечено достоверное снижение показателя уровня субклинической депрессии по шкале Гамильтона (рис. 1).
   Легкие побочные явления выявлялись у 6 больных (12%) и проявлялись в основном в виде нарушений сна (трудности засыпания), при переносе вечерней дозы препарата на более раннее время или кратковременной отмене этой дозы нарушения сна прекращались у всех больных без дополнительных назначений. У одного больного РС в начале курса появились жалобы на усиление тревожности, беспокойство, которые самостоятельно купировались в течение первой недели. У одного больного с посттравматической энцефалопатией был эпизод болей в области правого подреберья, которые, по-видимому, были связаны с нарушениями диеты и не потребовали дополнительных медикаментозных назначений.
   При нейропсихологическом исследовании по окончании курса лечения было отмечено достоверное снижение (улучшение) показателей активности, эмоционального напряжения, комфортности, активации и напряжения по шкале САН, астении по шкале НПА, уменьшились показатели неотработанных движений по тесту РДО.
   Достоверное улучшение показателей физической активности, эмоциональности, комфортности и психологической активации побуждений, снижение показателей напряженности и проявлений астенического регистра подтверждались результатами клинического наблюдения: на фоне проводимого лечения уменьшилась выраженность астенических проявлений, отмечалось повышение аффективного тонуса. Уменьшение числа неотработанных движений теста РДО свидетельствовало об улучшении концентрации внимания и снижении истощаемости психических процессов.
   До начала лечения у 29 больных РС отмечались нейропсихологические нарушения различной степени выраженности, обусловленные как органическим фоном, так и являющиеся следствием реакции на хроническое прогрессирующее неврологическое заболевание, приводящее к ограничению или утрате трудоспособности и социальной дезадаптации. Основными жалобами пациентов являлись: сниженный фон настроения, подавленность, внутренняя напряженность, беспокойство, тревожность, низкий уровень активности и побуждений, общая слабость, выраженная утомляемость.
   У всех обследованных пациентов данной группы до лечения выявлялся синдром повышенной усталости, средний уровень по шкале ШХУ составлял 46,62 ± 0,82 балла. На фоне приема фезама средняя выраженность хронической усталости достоверно снижалась и по окончании курса лечения составила 42,06±0,86 балла (рис. 2), тогда как статистически достоверного изменения показателя по шкале депрессии Гамильтона не было.
   При нейропсихологическом исследовании после курса лечения у больных с РС было отмечено достоверное снижение (улучшение) показателей активности, активации и напряжения по шкале САН, астении по шкале НПА, числа неотработанных движений по тесту РДО.

Рис. 1. Динамика средних показателей по шкалам ШХУ и Гамильтона у 50 больных
 с синдромом хронической усталости при очаговом поражении головного мозга.

 

Рис. 2. Динамика средних показателей по шкалам
ШХУ и Гамильтона у 29 больных РС с синдромом
хронической усталости.

Рис. 3. Динамика средних показателей по шкалам ШХУ и Гамильтона у 21 больного с очаговым поражением головного мозга с синдромом хронической усталости (не РС).

 

 

Практические рекомендации

Фезам, содержащий 400 мг пирацетама и 25 мг блокатора кальциевых каналов циннаризина, обладает тремя компонентами действия:
1) антигипоксическое,
2) метаболическое (ноотропное),
3) сосудорасширяющее.
При этом он обладает нормотимическим эффектом за счет того, что седативное действие циннаризина дополняет активизирующий эффект пирацетама. Основной механизм действия препарата обусловлен метаболическим действием пирацетама на обмен веществ в нервной ткани и вазодилатирующим действием циннаризина на мозговые сосуды. Препарат может усиливать метаболизм мозга как за счет нейропротективного метаболического действия ноотропа, так и за счет усиления кровотока и микроциркуляции. В связи с этим показаниями к применению фезама являются нарушения мозгового кровообращения, последствия черепно-мозговых травм, астеноневротический синдром (подавленность, раздражительность); энцефалопатии различного генеза с диффузными и/или очаговым поражениями мозга и нарушением интеллектуально-мнестических функций. Данное исследование позволяет рекомендовать фезам в комплексном лечении хронической усталости (утомляемости) у больных с очаговыми поражениями головного мозга как последствиями или проявлениями текущего повреждения мозга (при рассеянным склерозе) при хорошей переносимости препарата. Наиболее существенно его позитивное влияние на нейропсихологические функции у больных рассеянным склерозом. При других заболеваниях желательно сочетать фезам с психокорригирующими препаратами.

   Достоверное улучшение показателей физической активности и психологической активации побуждений, снижение показателей напряженности и астении подтверждались результатами клинического наблюдения: большинство больных на фоне проводимого лечения отмечали субъективное повышение аффективного тонуса, появление бодрости, повышение самооценки и уверенности в себе. Улучшение показателей теста РДО и уменьшение числа неотработанных движений свидетельствовали об улучшении концентрации внимания и уменьшении истощаемости психических процессов.
   Других ассоциаций, в том числе и с данным РДО (“запаздывание” или “опережение”), не отмечено, что указывает на независимость результатов этого теста от степени пареза в руке или инвалидизации больного РС.
   У 21 больного с очаговыми поражениями головного мозга другого генеза до начала лечения была диагностирована хроническая усталость по тесту ШХУ (средний балл 51,92±2,13). Жалобы, предъявляемые пациентами данной группы до начала курса лечения, существенно не отличались от жалоб пациентов с РС. У всех больных при осмотре выявлялись снижение целенаправленности психической деятельности, общий низкий фон активности, повышенная отвлекаемость. После курса лечения фезамом показатель по ШХУ достоверно снизился до 45,86± 1,96 в среднем (p<0,05). Также отмечено достоверное снижение показателя уровня субклинической депрессии по шкале Гамильтона (рис. 3). По нейропсихологическим шкалам после курса фезама в этой группе отмечено достоверное снижение только показателя напряжения по методике САН.
   Достоверное улучшение показателя нервно-психической напряженности подтверждалось результатами клинического наблюдения: на фоне проводимого лечения пациенты отмечали появление чувства душевного спокойствия, улучшение настроения, субъективно уменьшались проявления хронической усталости. Однако около трети обследованных больных данной группы продолжали предъявлять жалобы на общую слабость и повышенную утомляемость, невозможность сосредоточиться на выполняемой работе, низкий уровень активности и побуждений. В генезе хронической усталости при очаговом поражении головного мозга у пациентов второй группы психологический и личностный компоненты играли более значимую роль, по сравнению с больными РС, у которых в генезе хронической усталости немаловажную роль играли реактивные наслоения: достаточно выраженный высокий эмоциональный дискомфорт, вызванный постоянной неудовлетворенностью жизненной ситуацией.
   Следует отметить, что в процессе лечения фезамом большая часть пациентов с РС отмечали некоторое улучшение настроения, появление чувства душевного спокойствия, положительный настрой на поддерживающее лечение и дальнейшее сотрудничество с врачами, улучшение сна и аппетита. Помимо положительного влияния на восстановление когнитивных функций у пациентов данной группы было отмечено также некоторое субъективное уменьшение головокружения и нарушений координации. В то же время больные второй группы, несмотря на достаточное объективное улучшение состояния, говорили о сохраняющейся эмоциональной напряженности, большинство из них высказывали опасения за дальнейшее быстрое ухудшение своего состояния, сомнения в целесообразности поддерживающего лечения. 



В начало
/media/refer/05_04/60.shtml :: Sunday, 18-Dec-2005 16:02:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster