Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2005 КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Какую дозу и форму амоксициллина/клавуланата выбрать у взрослых?


Е.Н.Бачинская

Лаборатория клинической микробиологии и антимикробной терапии, НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, Москва

К чему приводят неадекватно низкие дозы антибиотиков?
   
Традиционно щадящее отношение к больному и настороженное отношение к антибиотикам формируют тенденцию к применению антибиотиков в минимальных и часто неадекватно низких дозах.
   Проведение антибактериальной терапии ставит задачей не только купирование симптомов острого воспаления, но и элиминацию (эрадикацию) основных возбудителей заболевания. Достижение эрадикации возбудителей предотвращает переход острой стадии инфекции в хроническую, уменьшает частоту рецидивов при хроническом течении, т.е. разрывает порочный круг инфекционного процесса и улучшает качество жизни пациента. Адекватная антибактериальная терапия приводит к эрадикации возбудителей и позволяет достичь выздоровления, а при обострении хронических инфекций – увеличить продолжительность безрецидивного периода. Применение недостаточных доз антибактериальных препаратов может способствовать персистенции возбудителей (сохранению возбудителей в очаге), развитию хронического воспалительного процесса и селекции резистентных, устойчивых к антибиотикам, штаммов микроорганизмов (рис. 1).
   Пероральные формы оригинального амоксициллина/клавуланата* получили широкое распространение в амбулаторной клинической практике. Из-за разнообразия лекарственных форм часто применяются неадекватно низкие дозы у взрослых, а также сокращается длительность приема.

1. Правильными режимами дозирования
амоксициллина/клавуланта являются следующие:
Предпочтительный
• 875/125 мг 2 раза в сутки
Альтернативный
• 500/125 мг 3 раза в сутки
2. Дозировка 250/125 мг (375 мг) 3 раза в сутки

является недостаточной для взрослых пациентов.

Рис. 1. Зависимость результатов лечения от адекватности выбранного режима дозирования антибиотика.

Рис.2. Взаимосвязь концентрации и времени – критерий эффективности пенициллинов

Почему следует выбрать дозу амоксициллина/клавуланата 875/125 мг?
   
Для того чтобы понять, каким образом эффективность антибиотика зависит от его дозы, необходимо рассматривать совокупность фармакологических характеристик препарата. Антибиотик должен создавать концентрации, способные вызывать гибель или задерживать рост присутствующих в очаге инфекции микроорганизмов. Чувствительность микроорганизма к антибиотику определяется его минимальной подавляющей концентрацией (МПК). При МПК90 происходит гибель 90% популяции чувствительных штаммов микроорганизмов. Создание в очаге инфекции недостаточных (субингибирующих) концентраций способствует сохранению жизнеспособности части возбудителей и повышает вероятность реализации ими механизмов резистентности.
   Для адекватного терапевтического эффекта важным является поддержание в сыворотке крови и очаге инфекции концентрации антибиотика, не менее чем в 4 раза превышающей МПК. Также установлено, что для эрадикации возбудителя концентрация амоксициллина/клавуланата в крови должны превышать МПК для данного возбудителя в течение более 40% времени между введениями препарата (время поддержания концентрации выше МПК, Т>МПК) (рис. 2).
   Значения Т>МПК для различных режимов дозирования пероральных аминопенициллинов (незащищенного амоксициллина, амоксициллина/клавуланата) определены в отношении трех основных возбудителей инфекций респираторного тракта: пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы (см. таблицу).
   При назначении амоксициллина/клавуланата в дозировке 375 мг 3 раза в сутки не удается достичь необходимого условия для ликвидации возбудителей респираторных инфекций, что неминуемо приведет к низкой клинической эффективности препарата и не позволит в должной степени предотвратить рецидив инфекции и хронизацию процесса.
   На основании имеющихся на сегодняшний день данных клинических и экспериментальных исследований Экспертной группой по антибиотикотерапии (10 июля 2004 г.), а позднее Фармакологическим комитетом, было принято решение, которое закреплено в новой утвержденной инструкции по применению оригинального амоксициллина/клавуланата* о том, что дозировка 250/125 мг (375 мг) 3 раза в сутки является недостаточной для взрослых пациентов и детей старше 12 лет. Адекватная и наиболее удобная форма 875/125 мг в таблетке включена в перечень препаратов для льготного отпуска.   

Время (в % междозового интервала), в течение которого сывороточная
концентрация пероральных аминопенициллинов превышает МПК90
основных возбудителей инфекций респираторного тракта (Т>МПК90).
Необходимое условие эрадикации возбудителя – Т > МПК более 40%

Антибиотик

S.pneumoniae, пенициллин- резистентный

H.Influenzae, продуцирующая b-лактамазы

M.catarrhalis, продуцирующая b-лактамазы

Амоксициллин 500 мг 3 раза в сутки

41

0

0

Амоксициллин/клавуланат 250* мг 3 раза в сутки

< 30

 

< 30

Амоксициллин/клавуланат 875* мг 2 раза в сутки

42

42

78

Амоксициллин/клавуланат 500* мг 3 раза в сутки

41

41

94

* – по амоксициллину.

 

Следует признать неадекватным применение амоксициллина/клавуланата у взрослых:
• в дозе 250/125 мг (375 мг)
• продолжительностью 5 дней
• в любой троекратной форме (в том числе быстрорастворимой)

Как выбрать кратность приема амоксициллина/клавуланата?
   
При назначении антибиотиков важным является не только выбор препарата с соответствующим спектром антибактериальной активности в нужной дозе, но и рекомендация оптимальной кратности приема. Доказано, что применение форм антибиотиков для 1–2 кратного приема оказывает положительное влияние на выполнение пациентами предписаний врача: чаще соблюдается правильный режим дозирования, ниже вероятность пропуска препарата. По данным большого количества сравнительных исследований клиническая и микробиологическая эффективность двукратных форм оригинального амоксициллина/клавуланата не уступает троекратным формам.
   Наличие пероральных форм антибактериальных препаратов в значительной мере способствует их широкому использованию в домашних условиях. В ряде исследований показано, что комплаентность пациентов (соблюдение режима дозирования – % предписанной дозы, принятой пациентом) выше при использовании оригинального амоксициллина/клавуланата для двукратного применения. Так, при назначении амоксициллин/клавуланата 2 раза в сутки комплаентность пациентов составляет 89,5%, а при использовании формы для троекратного применения – 85,4% (p<0,0001).
   Применение двукратных форм позволяет практически в 3 раза снизить частоту побочных эффектов. По данным A. Hoberman и соавт., при назначении троекратной формы амоксициллина/клавуланата частота развития диареи составила 26,7%, в то время как при использовании двукратной формы диарея встречалась в 9,6% случаев (р<0,0001).
   На сегодняшний день только для оригинального амоксициллина/клавуланата* представлены все возможные двукратные пероральные формы как для детей (суспензии с двумя дозировками, таблетки 500/125 мг для детей 6–12 лет), так и для взрослых (таблетки 875/125 мг).   

Длительность терапии не менее 7 дней
   
Существует большое количество доказательств того, что минимальный курс терапии антибиотиками пенициллинового ряда составляет 7 дней. При снижении длительности терапии до 5 дней, что часто наблюдается в практике, клиническая симптоматика исчезает, но частота эрадикации возбудителя снижается. Поэтому внешне антибиотик эффективен, но при 5- дневном курсе его эффект полностью не реализуется. В связи с этим применение троекратных форм генерических препаратов амоксициллина/клавуланата (15 таблеток в упаковке), упаковка которых рассчитана на 5-дневный курс, может способствовать сокращению сроков терапии. Необходимо проводить 7-дневный курс антибактериальной терапии, используя 14 таблеток двукратной формы или 20 – троекратной.   

Какую форму амоксициллина/клавуланата выбрать – таблетку, покрытую оболочкой, или быстрорастворимую таблетку?
   
При выборе перорального антибиотика важно обращать внимание на такие показатели, как всасываемость из желудочно-кишечного тракта и биодоступность при приеме внутрь.
   Под термином "биодоступность" понимается количество неизмененного вещества в плазме крови относительно исходной дозы препарата. Амоксициллин характеризуется хорошим всасыванием в желудочно-кишечном тракте (более 90%). Биодоступность амоксициллина не зависит от приема пищи, поэтому он может приниматься во время еды. Всасывание ингибитора b-лактамаз клавуланата из желудочно-кишечного тракта совпадает по фармакокинетике с амоксициллином; под влиянием пищи может несколько увеличиваться. Биодоступность оригинального амоксициллина/клавуланата при пероральном приеме составляет более 90% и не отличается от быстрорастворимых таблеток.
   Всасывание амоксициллина, принятого внутрь, происходит в петлях тонкого кишечника, куда антибиотик попадает в одинаковом виде независимо от формы препарата (быстрорастворимая форма или таблетки, покрытые оболочкой), т.е. растворимость препарата не является клиническим преимуществом.
   Как известно, у оригинального амоксициллина/клавуланата в некоторых странах существуют быстрорастворимые формы, но так как значимого клинического преимущества они не дают, а стоимость препарата повышают, регистрация их в России признана нецелесообразной. К тому же быстрорастворимые формы амоксициллина/клавуланата предназначены только для троекратного приема, приводящего к более частой диарее и несоблюдению режима.
   Быстрое растворение антибиотика приводит к быстрому всасыванию и выведению антибиотика из крови, тем самым способствуя снижению интервала поддержания подавляющей концентрации в очаге инфекции (основного критерия эффективности пенициллинов). В последние годы, напротив, в зарубежных странах внедряются современные формы амоксициллина/клавуланата с замедленным высвобождением (SR-форма) для увеличения показателя Т>МПК и обеспечения большей эффективности.
   Взрослым с серьезными затруднениями при глотании может применяться двукратная суспензия c концентрацией по амоксициллину 400 мг в 5 мл суспензии.   

Заключение
   
Амоксициллин/клавуланат у взрослых и детей массой более 40 кг следует использовать в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки курсом не менее 7 дней.
   Для уменьшения частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется использовать препарат в начале приема пищи.



В начало
/media/refer/05_04/70.shtml :: Sunday, 18-Dec-2005 16:02:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster