Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2005 ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

Алгоритмы терапии бактериальных конъюнктивитов и кератитов


Ю.Ф.Майчук

Отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца

Воспалительные заболевания глаз остаются серьезной социальной проблемой практической офтальмологии как причина временной нетрудоспособности (80%) и как причина слепоты (10–20%). По следующим данным можно судить о тяжелых исходах гнойной язвы роговицы: анатомическая гибель глаза – в 8%, энуклеация в связи с безуспешностью лечения – в 17%. Ежегодно в мире 1,5–2 млн человек получают монокулярную слепоту в связи с язвой и травмой роговицы. Больные с воспалительными заболеваниями занимают первое место в числе обращающихся на амбулаторный прием. Среди воспалительных заболеваний глаз наибольшую группу составляют конъюнктивиты – 66,7%. Хотя на кератиты приходится не более 5%, именно эта форма заболеваний глаз наиболее опасна понижением зрения и слепотой. По нашим данным, бактериальная язва роговицы составляет 27,6% как первичная и 30,2% как вторичная инфекция роговицы.
   Точные эпидемиологические сведения о распространенности бактериальных кератитов и конъюнктивитов неизвестны. В связи с широким и фактически бесконтрольным использованием антибиотиков многие больные, страдающие бактериальной инфекцией глаз и занимающиеся самолечением, остаются неучтенными, если у них не развиваются тяжелые осложнения.
   До последнего времени травма считалась наиболее важным фактором риска бактериальной инфекции глаз. Сейчас с травмой связывают 23,7% бактериальных кератитов. Возросла роль контактных линз как фактора риска до 19–42%. Делаются попытки сопоставить заболеваемость бактериальным кератитом в зависимости от типа контактных линз. Было установлено, что в США возникает 4,1 случая в год на 10 000 носящих мягкие линзы в дневном режиме и 20,9 случая при пролонгированном ношении линз. В Великобритании приводятся более высокие цифры – 39 для мягких линз в дневном режиме и 18 для заменяемых линз. Определилось заметное значение синдрома сухого глаза как фактора риска язвы роговицы. Описаны случаи бактериальных кератитов после ФРК и имплантации роговичного кольца.   

Возбудители бактериальных конъюнктивитов и кератитов
   
Конъюнктивит – это воспалительная реакция конъюнктивы на возбудителя инфекции, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки, отеком и зудом век, отделяемым с конъюнктивы, образованием фолликулов или сосочков на слизистой оболочке, нередко сопровождается бактериальным поражением роговицы с нарушением зрения.
   Любой из широко распространенных возбудителей гнойной инфекции может вызвать воспаление конъюнктивы. Кокки, прежде всего стафилококки, являются наиболее частой причиной развития конъюнктивной инфекции, но протекает она более благоприятно, редко сопровождается поражением роговицы. Наиболее опасными возбудителями являются синегнойная палочка и гонококки, вызывающие тяжелый острый конъюнктивит, при котором нередко и уже в первые дни поражается роговица с образованием язвы, склонной к перфорации.
   Описана вспышка среди новорожденных острого конъюнктивита, вызванного полирезистентной синегнойной палочкой.
   Кератит – воспаление роговой оболочки; в случае нарушения целостности эпителиального покрытия роговицы говорят о язве роговицы.
   Наиболее частыми возбудителями бактериальных язв роговицы (более 80% всех случаев) являются: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Pseudomonas aeruginosa, реже встречаются Escherichia coli, Neisseria, Proteus vulgaris, Moraxella. В единичных случаях диагностируются кератиты, вызываемые Nocardia. Общепризнано, что синегнойная инфекция остается самой тяжелой и ургентной инфекцией.
   Основными признаками кератита являются:
   • болевой синдром;
   • корнеальный синдром: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм;
   • наличие перикорнеальной или смешанной инъекции;
   • наличие инфильтрата роговицы, сопровождающегося нарушением прозрачности, зеркальности, блеска и чувствительности роговицы.
   Воспалительные инфильтраты могут иметь различную форму, величину и глубину расположения: точечные, округлые, в виде веточки, штрихов или диффузно захватывающие всю роговицу.
   При гнойных кератитах инфильтрат принимает желтоватый, а при значительной васкуляризации приобретает ржавый оттенок. Границы инфильтрата нечеткие, что определяется выраженным отеком окружающих участков стромы роговицы. При наличии воспалительного инфильтрата роговица теряет блеск, зеркальность, она становится шероховатой, могут появляться зоны изъязвления и истончения стромы. Гнойные бактериальные инфильтраты обычно сопровождаются значительным некрозом ткани и, как правило, распадаются и изъязвляются.
   При переходе воспалительного процесса на глубжележащие оболочки глаза – радужку, цилиарное тело развивается кератоирит, кератоиридоциклит, кератоувеит. В этом случае заболевание сопровождается отложением преципитатов на эндотелии, появлением фибрина во влаге передней камеры, гипопионом.
   В случае перфорации гнойной язвы роговицы могут возникнуть тяжелые осложнения: гнойный эндофтальмит, вторичная глаукома, субатрофия глазного яблока и симпатическая офтальмия.
   Диагностика бактериальных кератитов и язв роговицы основывается на данных анамнеза, типичной клинической картины, а также на результатах бактериологического обследования больных с микроскопическим исследованием соскобов с инфильтрата роговицы и посевов патогистологического материала на бульонную среду Сабуро с последующим определением возбудителя бактериальной инфекции.   

Средства антибактериальной терапии
   
При выборе антибактериальной терапии следует учитывать современные отрицательные эпидемиологические тенденции:
   • рост резистентных штаммов возбудителей к некоторым антибиотикам до 70%, полирезистентность к нескольким препаратам одновременно;
   • сдвиг в строну грамотрицательных возбудителей; так, например, более часто выявляется синегнойная палочка.
   Эти тенденции и определяют стратегические направления антибактериальной терапии;
   • новые антибиотики, к которым мало резистентных возбудителей, например хинолоновые антибиотики.
   Методы интенсификации применения препаратов, обеспечивающих максимальную активность именно в очаге инфекции:
   1) методы форсированного введения,
   2) увеличенная в 3–5 раз концентрация препарата,
   3) глазные лекарственные формы пролонгированного действия (глазные лекарственные пленки, вставки, цилиндрики, роговичные колпачки);
   • комплексные препараты, например Колбиоцин, включающий 3 антибиотика: тетрациклин, хлорамфеникол, колистин;
   • препараты сочетанного действия: Декса-Гентамицин (дексаметазон + гентамицин), Бетагенот (бетаметазон + гентамицин).
   Рассмотрим некоторые препараты, представляющие наибольший практический интерес.
   Пиклоксидин 0,05% глазные капли (Витабакт) – антисептик с широким антибактериальным спектром действия. Пиклоксидин эффективен против многих видов бактерий, вызывающих такие широко распространенные инфекционные заболевания, как конъюнктивиты острые и хронические, блефароконъюнктивиты, блефариты. Как антисептическое средство пиклоксидин применяется и при заболеваниях роговицы, кератитах, язве роговицы. В отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца проходили курс амбулаторного и стационарного лечения больные, у которых была обнаружена микрофлора: стафилококк, пневмококк, стафилококк + плевмококк, стрептококк, кишечная палочка, палочка Ксероза. При использовании в лечении глазных капель пиклоксидина положительный терапевтический эффект отмечен у всех больных. Благодаря широкому спектру антибактериальной активности и очень хорошей переносимости пиклоксидин за рубежом используют как глазные капли домашней аптечки.
   Ломефлоксацин 0,3% (Окацинi) – высокоэффективное синтетическое химиотерапевтическое средство широкого спектра действия, выпускается в виде глазных капель по 5 мл во флаконе. Ломефлоксацин относится к группе антимикробных препаратов дифторхинолов из класса хинолонов. Высокочувствительными к антибиотику являются грамположительные бактерии (Staphylococcus epidermidis, Staphilococcus saprophyticus); грамотрицательные (Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp., Citrobacter di versus, Enterobacter cloaca, Escherichia coli, Haemophilus Influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Proteus mirobies) и другие микроорганизмы (Clamydia trachomatis). Из хинолоновых антибиотиков второго поколения ломефлоксацин вошел в офтальмологическую практику позднее на несколько лет, поэтому число резистентных к нему возбудителей примерно в 2 раза меньше, чем к первым хинолоновым антибиотикам – офлоксацину, ципрофлоксацину и норфлоксацину. Как показали сравнительные исследования, охватывающие 36 больных, в лечении язвы роговицы, вызванной синегнойной палочкой, ломефлоксацин оказывал высокий терапевтический эффект, более выраженный, чем офлоксацин.
   Левофлоксацин (таваник), хинолоновый антибиотик третьего поколения, обладет широким спектром антимикробного действия. По сравнению с офлоксацином проявляет более высокую активность в отношении S. auretus, S. phenmoniae, Streptococcus, активен также в отношении Pseudomonas aeruginasa, Chlamydia. Применяется в таблетках (250 мг, 500 мг) в лечении бактериальной и хламидийной инфекции глаз. Левофлоксацин выпускается за рубежом в виде 0,5% глазных капель – Quixin.
   Из хинолоновых антибиотиков четвертого поколения исследуются глазные капли 0,5% моксифлоксацина (Viganax), 0,3% гатифлоксацина (Zimar), 0,5% тровафлоксацина.
   Колбиоцин – антибактериальный препарат, выпускается в виде глазных капель и мази. В 100 мл глазных капель "Колбиоцин" содержится: хлорамфеникол 0,4 мг, колистин 18 000 000 МЕ; ролитетрациклин 0,5 г, соответствующие 0,421 г тетрациклина. В 100 г глазной мази "Колбиоцин" содержится: хлорамфеникол 1 г, колистин 18 000 000 МЕ, тетрациклин 0,5 г. Глазные капли выпускаются во флаконе по 5 мл, глазная мазь – в тубе по 5 г. Колбиоцин – антибактериальный противовоспалительный препарат, обладающий, пожалуй, самым широким спектром антибактериальной активности. Высокоактивен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (в том числе Pseudomonas aeruginosa), спирохет, хламидий, микоплазм, риккетсий, некоторых грибов.   

Лекарственные средства дополнительной терапии
   
При бактериальной инфекции глаз, как и при других инфекционных и аллергических поражениях глаз, важную роль играют не только препараты специфического лечения, но и дополнительной, и комплексной терапии.
   Противовоспалительные. Глазные капли диклофенака натрия "Наклоф", как и другие нестероидные противовоспалительные средства, уменьшают отек и гиперемию конъюнктивы, устраняют боль. Применяются в лечении тяжелых инфекционных конъюнктивитов, кератитов, язв роговицы, тяжелых весенних кератоконъюнктивитов.
   При отсутствии изъязвления роговицы и под прикрытием антибактериальных средств применяют кортикостероиды, наиболее часто – дексаметазон. При заболеваниях роговицы мы отдаем предпочтение не суспензиям, а растворам, таким как Дексапос, Офтан-Дексаметазон. Бетаметазон, как и дексаметазон, оказывает противовоспалительное, противоаллергическое и сосудосуживающее действие. Применяют в виде глазных капель ("Бетазон"). При блефароконъюнктивитах наиболее эффективным является глазная мазь "Гидрокортизон-ПОС" 2,5%, которая наносится на края век. "Дезонид" ("Пренацид") – глазные капли и глазная мазь, обладают наиболее выраженным противовоспалительным эффектом, но поверхностным действием, а поэтому считаются не опасными повышением внутриглазного давления и развитием катаракты.

Факторы риска бактериальных кератитов

Травма
Трихиаз
Эрозия
Болезни роговицы (дистрофия и др.)
Инородное тело
Глазная хирургия (кератопластика, роговичные швы и др.)
Токсические воздействия
Контактные линзы
Рефракционная хирургия
Болезни глазной поверхности
Глазная инфекция
Сухой глаз
Диабет
Лагофтальм
Алкоголизм
Нарушение питания
Иммунодефицит

Алгоритм терапии при бактериальном конъюнктивите

Алгоритм терапии при бактериальной язве роговицы.

Алгоритм терапии при бактериальном кератите (язве роговицы)


   Лекарственные средства сочетанного действия. Препараты, сочетающие противовоспалительный эффект и антибактериальное действие, получили в офтальмологии широкое распространение.
   Декса-Гентамицин. Глазные капли содержат в 1 мл дексаметазона 1 мг и гентамицина сульфата 5 мг. Глазная мазь содержит в 1 г дексаметазона 300 мкг и гентамицина сульфата 5 мг. Препараты обеспечивают достаточную дозу и совместимость обоих активных компонентов. Применяются при инфекционно-воспалительных заболеваниях глаз, вызванных чувствительными к гентамицину микроорганизмами – конъюнктивитах, кератитах (без изъязвления), блефаритах.
   Бетагенот. Выпускается в виде глазных капель, содержащих в 1 мг бетаметазона натрия 1,3 мг и гентамицина сульфата 3 мг. Препарат оказывает выраженное противовоспалительное и антибактериальное действие в лечении бактериальных конъюнктивитов и кератитов (без изъязвления).
   Противоаллергические препараты. При острых аллергических реакциях применяют антигистаминные глазные капли "Сперсаллерг" или "Полинадим".
   Полинадим – это первые отечественные антигистаминные глазные капли, выпущенные Курганским фармзаводом "Синтез" по патенту Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Комплексный состав включает кроме димедрола еще и сосудосуживающий компонент (нафазолин), и борную кислоту. Капли изготовлены на полимерной основе, обеспечивающей пролонгирующий эффект и роль искусственной слезы. При острой аллергической реакции уже через 15 мин исчезают почти все явления острой аллергии у 95% больных.
   Кромогликаты используют при явлениях подострой и хронической аллергии. Препараты предотвращают дегрануляцию тучных клеток конъюнктивы. Применяют глазные капли "Лекролин" или "Лекролин" в микродозах без консерванта, последняя лекарственная форма не содержит консерванта, а значит, не опасна токсико-аллергической реакцией на консервант. Следует отметить, что наши исследования с лекарственными аллергическими конъюнктивитами выявили у 30% повышенную чувствительность именно к консерванту глазных капель.
   "Октилия" – глазные капли, применяемые при легкой аллергической реакции конъюнктивы и при раздражении слизистой оболочки при ношении контактных линз. В состав глазных капель входят сосудосуживающая субстанция (тетризолин) и экстракты, оказывающие противовоспалительное и смягчающее действие.
   Препараты искусственной слезы. Назначают при кератитах на 2–3-й неделе лечения и применяют длительное время. Из большого числа доступных препаратов искусственной слезы мы отдаем предпочтение глазным каплям низкой вязкости "Лакрисифи", средней вязкости "Офтагель" и глазным каплям "Хило-Комод" (без консерванта).
   Иммуномодуляторы. Занимают важное место в комплексной терапии. Ликопид – первый отечественный иммуномодулятор мурамилпептидного ряда. Ликопид обладает мощным и широким оптимизирующим действием на иммунную систему, не содержит примесей, выпускается в удобной лекарственной форме – в таблетках. Клинические исследования показали эффективность применения Ликопида в комплексном лечении инфекционно-воспалительных и иммунных заболеваний глаз: герпес-вирусных, бактериальных, грибковых, акантамебных, инфекционно-аллергических, весеннего кератоконъюнктивита. Показаниями для применения Ликопида при этих заболеваниях являются затяжное течение, частые рецидивы, снижение эффективности этиотропной терапии.   

Алгоритмы терапии бактериальных конъюнктивитов и кератитов
   
Рассмотрим алгоритмы терапии в зависимости от тяжести течения бактериальной инфекции глаза.
   Легкое течение. Обычно хронический или подострый стафилококковый конъюнктивит без поражения роговицы. Время позволяет провести исследование мазков и посевов, определить чувствительность к антибиотикам выделенной микрофлоры. Хронический конъюнктивит может быть связан с заболеваниями носоглотки, отеком, синуситом. Часто возникает при хроническом блефарите, нарушении слезной пленки, поражении слезоотводящих путей.
   Средней тяжести. Течение подострое или острое, без поражения роговицы или с легким кератитом, ограниченным, краевым, не склонным к быстрому прогрессированию.
   Препараты применяют в стандартных дозах, возможно сочетание двух антибактериальных различного спектра активности, например Витабакт + Колбиоцин. Хороший терапевтический эффект дает применение в течение дня глазных капель и введение на ночь глазной мази.
   Тяжелое течение. Язва роговицы возникает уже в первый день острого бактериального конъюнктивита, быстро прогрессирует и может привести к перфорации роговицы через 1–2 дня. Наиболее часто возбудителем является синегнойная палочка, реже стрептококк, пневмококк, гонококк. Заболевание начинается остро, обильное или умеренное количество гнойного отделяемого, отек век, конъюнктива резко гиперемирована, разрыхлена. Сгустки отделяемого как бы фиксированы к поверхности язвы.
   Антибактериальное лечение необходимо начинать немедленно, не ожидая результатов лабораторного исследования. Второе важное условие применения антибиотиков форсированным методом: первые 2 ч – инстилляция глазных капель каждые 15 мин, затем, до конца суток – каждый час, последующие сутки – каждые 2 ч, в дальнейшем – каждые 3 ч.
   При язвах роговицы тяжелого течения, вызванных синегнойной палочкой, применение описанного алгоритма терапии позволило получить выздоровление в 94,4% случаев.
   Многолетние наблюдения показали, что рациональная химиотерапия гнойной инфекции глаза включает выбор препарата, лекарственной формы, дозы и схемы применения.



В начало
/media/refer/05_04/73.shtml :: Sunday, 18-Dec-2005 16:02:51 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster