Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 4/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Современные принципы профилактики и лечения артериальной гипертонии Анализ основных положений международных рекомендаций


М.Г.Бубнова

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины, Москва

Вопросы контроля уровней артериального давления (АД) у населения с целью предупреждения развития артериальной гипертонии (АГ) и сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по-прежнему актуальны. В США только после внедрения государственных программ, направленных на улучшение контроля АД, удалось в 3 раза увеличить (с 10 до 34%) число больных с целевыми значениями АД. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин. В тоже время результаты последних завершенных эпидемиологических и многочисленных крупномасштабных рандомизированных клинических исследований предоставляют все больше доказательств в пользу снижения АД до целевых значений, делая их более строгими.    

Классификация АД
   
Важной особенностью последних рекомендаций ЕОГ/ЕОК является отсутствие четкой границы между нормальным уровнем АД и гипертонией при наличии категорий “оптимальное”, “нормальное” и “высокое нормальное” АД (табл.1). Это предполагает отсутствие единого показателя, определяющего начало антигипертензивной терапии.
   АД в пределах от 130/80 до 139/89 мм рт. ст. в последних европейских рекомендациях классифицируется как “высокое нормальное”, тогда как в рекомендациях ОНК 7 впервые вводится новое понятия “предгипертония”. В пользу введения категории “предгипертония” свидетельствует ряд фактов: 1) у пациентов с предгипертонией высока вероятность развития стабильной АГ, так как при АД от 130/80 до 139/89 мм рт. ст. риск развития АГ в два раза выше, чем при АД < 130/80 мм рт. ст.; 2) лица с нормальным АД в возрасте 55 лет имеют 90% пожизненный риск развития АГ; 3) риск ССЗ, начиная с 115/75 мм рт.ст., удваивается при повышении САД на каждые 20 мм рт.ст. и ДАД на каждые 10 мм рт.ст. Предполагается, что выделение состояния “предгипертония”, которое равноценно понятию “предболезнь”, заставит пациентов более серьезно относиться к своему здоровью и усилит действие врачей по предупреждению развития стабильной АГ в популяции. Хотя высказывается мнение, что это, напротив, может вызвать негативные психологические последствия для человека, поскольку, зная о наличии у себя патологии, он не получает никаких препаратов.
   Впервые в рекомендациях ОНК 7 2-я и 3-я стадии повышения АД объединены в одну категорию, что упрощает классификацию АГ и указывает на идентичную тактику ведения пациентов с более тяжелым течением АГ.    

Диагностика АГ
   
Для диагноза АГ у лиц старше 18 лет рекомендуется равноценно использовать уровни и САД, и ДАД. При этом диагноз АГ должен основываться на результатах многократных измерений (не менее 2 раз через 1–2 мин) АД в положении сидя во время нескольких визитов к врачу. Интервалы между визитами могут колебаться от несколько дней до несколько месяцев. Короткие интервалы между визитами до диагностики АГ допустимы у пациентов со значительным повышением АД, признаками ПОМ или сопутствующими заболеваниями сердца или почек.
   Для диагностики АГ в последних рекомендациях предлагается использовать показатели измерения АД: на приеме у врача – клиническое, офисное АД; при суточном мониторировании АД (СМАД) – амбулаторное АД; самим пациентом в домашних условиях – домашнее АД. СМАД в амбулаторных условиях особенно полезно, если имеются значительные различия в уровнях АД во время одного визита или между различными визитами к врачу, или при измерении АД в кабинете врача и в домашних условиях. Показатели АД, полученные самим пациентом в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к контролю эффективности лечения АГ, но они не могут быть приравнены к офисным измерениям и предполагают использование других нормативов.
   В рекомендациях подчеркивается, что диагностические критерии АГ у лиц старше 18 лет не зависит от возраста. О наличии АГ свидетельствует: офисное АД e 140/90 мм рт.ст.; амбулаторное АД при САМД в дневное время e 135/85 мм рт.ст., в ночное время > 120/75 мм рт.ст. и среднесуточное > 125/80 мм рт. ст.; АД в домашних условиях > 135/85 мм рт.ст. У большинства пациентов в течение ночи АД снижается на 10–20%, при отсутствии такого снижения риск сердечно-сосудистых событий (ССС) увеличивается. В последних рекомендациях ЕОГ/ЕОК обращается внимание на повышение САД > 200 мм рт.ст. в течение первых 6 мин выполнения физической нагрузки на велоэргометре, что ассоциируется с двукратным увеличением риска смерти от ССЗ у мужчин средних лет. Однако такой метод оценки АД не рекомендуется в качестве рутинной процедуры для больных АГ.
   В рекомендациях обозначено, что у 5–10% взрослых пациентов с АГ имеются специфические причины повышения АД: первичный гиперальдостеронизм, стеноз почечных артерий, синдром и болезнь Иценко – Кушинга, феохромоцитома, коарктация аорты, лекарственные средства (стероидные и нестероидные препараты, гормональные противозачаточные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины, лакрица), хроническое заболевание почек. Кроме того, в рекомендациях ЕОГ/ЕОК обращается внимание на мутацию генов, кодирующих системы регуляции АД, а в рекомендациях ОНК 7 – на важность ночного апноэ, заболеваний щитовидной и паращитовидной желез в генезе АГ. Факторы, влияющие на прогноз при АГ
   
Важным разделом любых рекомендаций по профилактике и лечению ССЗ является выделение ФР, приводящих к развитию этих заболеваний и влияющих на их течение. К основным ФР, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения, относят уровни АД, возраст, курение, наследственную предрасположенность, дислипидемию и ожирение (табл.2). Последние два ФР различаются в рекомендациях по количественным значениям. Например, ожирение в ОНК 7 оценивается по индексу массы тела (ИМТ), а в ЕОГ/ЕОК с целью привлечения внимания к ожирению как одному из признаков метаболического синдрома делается акцент на характере распределения жира, т.е. выделяют абдоминальный тип ожирения. К числу основных ФР экспертами ЕОГ/ЕОК отнесен СРБ, что объясняется имеющими доказательствами его прогностической значимостью для риска ССО. В тоже время в ОНК 7 СРБ рассматривается как дополнительный ФР у пациентов с диагностированной коронарной болезнь сердца (КБС), у которых отсутствуют традиционные ФР.
   В последних европейских рекомендациях акцентируется внимание на выявление субклинических признаков ПОМ, таких как эхокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), утолщение интимы-медии сонных артерий, микроальбуминурия с расшифровкой их количественных значений (табл. 3). Эксперты ЕОГ/ЕОК изъяли из признаков ПОМ ретинопатию, поскольку у лиц старше 50 лет генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки выявляется часто и не зависит от уровня АД. В то же время выраженные изменения на глазном дне в виде геморрагии, экссудатов или отека соска зрительного нерва причисляются к АКС. Микроальбуминурия в рекомендациях ЕОГ/ЕОК рассматривается как признак ПОМ, тогда как в американских рекомендациях она является основным ФР. Европейские эксперты выделяют СД в отдельную категорию факторов, влияющих на прогноз больных АГ. В американских рекомендациях СД отнесен непосредственно к ФР. Особенностью ОНК 7 является объединение ПОМ и АКС в единую категорию ПОМ, что усиливают значимость органных поражений. В ОНК 7 впервые к цереброваскулярным осложнениям отнесена деменция.   

Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений
   
Если в рекомендациях ОНК 7 при определении показаний к терапии основополагающими являются уровни АД, то в европейских рекомендациях доминирует подход, базирующийся на стратификации ССР.
   В ЕОГ/ЕОК все больные АГ в зависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ и АКС могут быть отнесены к одной из четырех категорий ССР (табл. 4). Термины “низкий”, “умеренный”, “высокий” и “очень высокий добавочный” риск указывают, что у пациента в ближайшие 10 лет абсолютный риск развития ССЗ по Фрамингемским критериям составляет соответственно менее 15, 15–20, 20–30% и более 30% или абсолютный риск смерти от ССЗ по новой модели SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) соответственно менее 4, 4–5, 5–8% и более 8%.
   SCORE – это модель, которая впервые используется европейскими экспертами для определения ССР. Она основана на результатах эпидемиологических исследований, проведенных в Европе, включая Россию, и оценивает величину ССР для европейских популяций. Введенная поправка “добавочный” риск указывает, что даже при низком риске речь идет о его абсолютном повышении. Для лиц с нормальным и высоким нормальным АД также выделены категории ССР в зависимости от имеющихся у них ФР, симптомов ПОМ и АКС. Такая стратификация пациентов по категории ССР, предложенная экспертами ЕОГ/ЕОК, полностью определяет тактику ведения пациентов (начало терапии, ее интенсивность и выбор препарата) и индивидуальный прогноз.    

Цели терапии при АГ
   
В обеих рекомендациях обозначена единая цель терапии АГ – снижение АД до уровня < 140/90 мм рт.ст. у всех больных. При хорошей переносимости назначаемой терапии полезно снижать АД до более низких значений. Но следует иметь в виду, что САД < 140 мм рт.ст. достичь трудно, особенно у пожилых больных. При сочетании АГ с СД или поражением почек рекомендуется снижать АД до более низких значений – <130/80 мм рт.ст. При выявлении протеинурии >1 г/сут желательное АД < 125/75 мм рт.ст. Не рекомендуется снижать ДАД менее 70 мм рт.ст. и особенно менее 60 мм рт. ст. из-за плохого прогноза (исследование SНEP). В то же время в исследовании HOT у больных АГ с признаками КБС J-обратной зависимости между снижением уровня САД и частотой появления признаков ишемии миокарда обнаружено не было. В противоположность этому в 7 рандомизированных исследованиях и исследовании INVEST подтвердилась J-обратная зависимость частоты ССО и общей смертности не только от ДАД, но и САД. Очевидно, это требует дальнейшего уточнения.
   Полезность снижения повышенного АД обусловлена достоверным снижением риска фатального и нефатального MИ (на 42%), фатальных и нефатальных ССО (на 14%), смертности от ССЗ (на 21%) и от всех причин (на 14%).   

Начало и выбор терапии при АГ
   
Принципиальным в последних рекомендациях по АГ является различный подход к назначению антигипертензивных препаратов, выбору препарата первой линии и определению приоритетности групп препаратов для отдельных категорий пациентов.
   В рекомендациях как ЕОГ/ЕОК, так и ОНК 7 профилактика АГ и ее осложнений у лиц с высоким нормальным АД, нормальным АД в стадии “предгипертонии” или повышенным АД начинается с выполнения мероприятий по изменению образа жизни. Пациентам предлагается отказаться от курения, уменьшить и даже прекратить потребление алкоголя, повысить свою физическую активность, снизить потребление соли, продуктов, особенно богатых насыщенными жирами и холестерином, увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей.
   Лечение пациентов АГ лекарственными препаратами в ОНК 7 рекомендуется начинать на основании уровня АД: на стадии “предгипертонии”, но только при наличии сопутствующих ФР и ПОМ; на стадиях 1 и 2 собственно АГ, даже при отсутствии дополнительных ФР и симптомов ПОМ. При этом основное внимание уделяется снижению повышенного АД до целевого значения.
   Начинать терапию в ОНК 7 рекомендуется с одного антигипертензивного препарата. У большинства пациентов препарат первого выбора – тиазидный диуретик. Если в качестве препарата первой линии используется препарат другой группы, то тиазидный диуретик рекомендовано добавлять в качестве второго компонента комбинированной терапии или к ингибитору ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), или блокатору ангиотензиновых рецепторов (БАР), или b-адреноблокатору (БАБ), или антагонисту кальция (АК) (табл. 5). Для отдельных пациентов выбор препарата первой линии определяется имеющимися у них сопутствующими заболеваниями (табл. 6). Терапевтическая схема изменяется согласно динамике АД: если прием одного препарата в адекватной дозе недостаточно снижает АД, то препарат либо заменяется другим, либо к нему добавляется препарат из другой группы. Если АД выше целевого значения более чем на 20/10 мм рт.ст. (например, выше 160/100 мм рт.ст. у всех пациентов АГ или выше 150/90 мм рт.ст. у пациентов с СД и хронической нефропатией), то на старте лечения АГ предпочтение отдается комбинации двух антигипертензивных средств либо в виде отдельных лекарственных форм, либо в составе фиксированных комбинаций в одной таблетке (что лучше).

Основные положения Объединенного национального комитета (ОНК 7) США

  В 2003 г. был опубликован Седьмой доклад экспертов Объединенного национального комитета (ОНК 7) США по профилактике, диагностике, оценке и лечению повышенного АД. Стратегия профилактики и лечения АГ, изложенная в докладе ОНК 7, указывает на абсолютный приоритет снижения повышенного АД до целевых значений, что, по мнению американских экспертов, существенно позволит улучшить ситуацию с контролем АГ в реальной клинической практике.
   Новое в основных положениях ОНК 7, 2003 г.:

  • у лиц старше 50 лет систолическое АД (САД) выше 140 мм рт. ст. является более важным фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), чем диастолическое АД (ДАД);
  • АД 120–139/80–89 мм рт.ст. рассматривается как “предгипертония”, что требует изменения образа жизни для профилактики ССЗ;
  • у большинства пациентов лечение АГ следует начинать с тиазидных диуретиков, которые можно использовать в виде монотерапии или в комбинации с другими антигипертензивными препаратами; выбор препарата из другого класса основывается на сопутствующих заболеваниях (ФР);
  • для достижения целевых значений АД большинству пациентов требуется два антигипертензивных препарата и более;
  • если АД превышает целевой уровень на 20/10 мм рт.ст., то для начальной терапии необходимо использовать комбинацию антигипертензивных препаратов, включая тиазидный диуретик;
  • контроль за уровнем АД будет лучшим при соответствующей мотивации пациента, которая улучшается, когда пациент полностью доверяет врачу.

Основные положения ЕОГ/ЕОК, 2003 г.

  Целью последних Европейских рекомендаций (2003 г.), подготовленных экспертами Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов (ЕОГ/ЕОК), было создание более гибких и либеральных рекомендаций, без жестких критериев и стандартов, что способствовало образованию врачей. В основу этих рекомендации были положены результаты проводимых в Европе эпидемиологических и контролируемых клинических исследованиях, их метаанализ, а также все доступные источники информации. Признавая ценность доказательных контролируемых рандомизированных исследований, европейские эксперты высказывают ряд критических замечаний: 1) в такие исследования преимущественно включаются пациенты АГ высокого риска, что ставит под сомнение экстраполяцию полученных результатов на пациентов с другой категорией риска; 2) не имеется достаточных доказательств по “твердым” клиническим точкам [фатальному и нефатальному инфаркту миокарда (ИМ), мозговому инсульту (МИ), сердечно-сосудистой и общей смертности]; 3) используемые в этих исследованиях терапевтические программы часто расходятся с реальной клинической практикой; 4) приверженность пациентов к терапии в контролируемых исследованиях выше, чем в обычной клинической практике; 5) срок исследований ограничен 4–5 годами, тогда как продолжительность жизни и терапевтического вмешательства у пациентов АГ среднего возраста 20–30 лет.
   Новое в основных положениях ЕОГ/ЕОК, 2003г.:

  • не используются термины “пограничная гипертония” и “пограничная изолированная систолическая гипертония”;
  • абдоминальное ожирение, холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ЛВП) и С-реактивный белок (СРБ) отнесены к основным ФР, влияющим на риск ССЗ у больных АГ;
  • сахарный диабет (СД) выделен в отдельную категорию факторов;
  • микроальбуминурия и незначительное повышение уровня креатинина (1,2–1,5 мг/дл, или 107–133 мкмоль/л) являются признаками поражения органов-мишеней (ПОМ); протеинурию и уровень креатинина > 1,5 мг/дл (и >133 мкмоль/л) относят к ассоциированным клиническим состояниям (АКС);
  • генерализованное или локальное сужение артерий сетчатки – не признак ПОМ;
  • основное показание для назначения антигипертензивных препаратов – степень сердечно-сосудистого риска (ССР) и уровень АД;
  • тиазидные диуретики рассматриваются как равные среди пяти классов антигипертензивных препаратов, снижающих ССР.

  По стратегии и тактике лечения АГ рекомендации ЕОГ/ЕОК 2003 г. принципиально не отличаются от рекомендаций Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по АГ (ВОЗ/МАГ) 1999 г. Однако они существенно отличаются от рекомендаций ОНК 7 по ряду позиций, а именно, не поддерживают стадию “предгипертонии”, сохраняют III степень АГ, предлагают стратификацию пациентов по категории ССР и по-другому подходят к назначению антигипертензивной терапии и выбору препарата.

Таблица 1. Определение и классификация уровней АД (мм рт.ст.) у лиц >18 лет в рекомендациях по АГ

САД

ДАД

ЕОГ/ЕОК, 2003

ОНК 7, 2003

< 120

< 80

Оптимальное АД

Нормальное

120–129

80–84

Нормальное АД

Предгипертония

130–139

85–89

Высокое нормальное АД

Предгипертония

140–159

90–99

Степень 1 АГ (мягкая)

Стадия 1 АГ

160–179

100–109

Степень 2 АГ (умеренная)

Стадия 2 АГ

>180

>110

Степень 3 АГ (тяжелая)

Стадия 2 АГ

>140

< 90

Изолированная систолическая АГ

 

Примечание. Если САД и ДАД находятся в разных категориях, то присваивается более высокая категория.

Таблица 2. Факторы риска в рекомендациях по АГ

Факторы риска

ЕОГ/ЕОК, 2003

ОНК 7, 2003

Уровни САД и ДАД

Да

Да

Пол/возраст (М >55, Ж >65 лет)

Да

Да

Курение

Да

Да

Дислипидемия, ммоль/л

Общий ХС > 6,5 или ХС ЛНП > 4,0, или ХС ЛВП М<1,0, Ж<1,2

Повышение общего ХС или ХС ЛНП, или снижение ХС ЛВП*

СРБ

>1 мг/дл

Нет

Микроальбуминурия

Признак ПОМ

Да

СКФ

Признак нефропатии

< 60 мл/мин

Преждевременное развитие ССЗ

М < 55 лет; Ж < 65 лет

 

Ожирение

Абдоминальный тип (окружность талии:
М >102 см, Ж > 88 см)

ИМТ >30 кг/м2*

Сахарный диабет

Отдельная категория

Да*

Малоподвижный образ жизни

Нет

Да

Примечание. * – компоненты метаболического синдрома; СКФ – скорость клубочковой фильтрации; М – мужчины; Ж – женщины.

Таблица 3. Признаки поражения органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния в рекомендациях по АГ

ЕОГ/ЕОК, 2003

ОНК 7, 2003

ПОМ

АКС

ПОМ

ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова–Лайона (SV1 + RV5–6 )

Заболевания сердца:

ГЛЖ, критерии не уточнены

>38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм ґ мс;

стенокардия, ИМ, СН,

Заболевания сердца:

ЭхоКГ: ИММ ЛЖ (г/ м2 ) М >125, Ж >110

коронарная реваскуляризация

стенокардия, ИМ, коронарная реваскуляризация, СН

УЗИ: толщина интимы-медии сонной артерии >0,9 мм или атеросклеротическая бляшка

Поражение периферических артерий

Поражение периферических артерий

Креатинин, мкмоль/л (мг/дл):

Поражение почек:

Поражение почек: хроническая

М 115–133 (1,3–1,5)

диабетическая нефропатия

нефропатия, протеинурия > 300 мг/сут

Ж 107–124 (1,2–1,4)

Почечная недостаточность: креатинин, мкмоль/л (мг/дл) М > 133 (1,5), Ж>124 (1,4) протеинурия > 300 мг/сут

 

Микроальбуминурия:30–300 мг/сут; отношение

Цереброваскулярная болезнь:

Цереброваскулярная болезнь:

альбумин/креатинин в моче, мг/г (мг/ммоль) М >22 (2,5), Ж >31 (3,5)

инсульт, ТИА

инсульт, ТИА, деменция

 

Ретинопатия: кровоизлияния, экссудаты, отек соска зрительного нерва

Ретинопатия

Примечание. ИММ – индекс массы миокарда, СН – сердечная недостаточность, ТИА – транзиторная ишемическая атака.

Таблица 4. ЕОГ/ЕОК, 2003: стратификация риска у больных АГ*

ФР, ПОМ,

Категория АД, мм рт.ст.

АКС

Нормальное
120–129/80–84

высокое нормальное
130–139/85–89

степень 1 АГ
140–159/90–99

степень 2 АГ
160–179/100–109

степень 3 АГ
>180/100

Нет ФР

Средний риск

Средний риск

Низкий добавочный риск

Умеренный добавочный риск

Высокий добавочный риск

1–2 ФР

Низкий добавочный риск

Низкий добавочный риск

Умеренный добавочный риск

Умеренный добавочный риск

Очень высокий добавочный риск

>3 ФР или

Умеренный

Высокий добавочный

Высокий

Высокий

Очень высокий

ПОМ

добавочный риск

риск

добавочный риск

добавочный риск

добавочный риск

АКС или СД

Высокий добавочный риск

Очень высокий добавочный риск

Очень высокий добавочный риск

Очень высокий добавочный риск

Очень высокий добавочный риск

Примечание. * – точность определения ССР напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого риска.

Таблица 5. ОНК 7, 2003: ведение больных АГ >18 лет

Классификация АД

Начальная гипотензивная терапия

без сопутствующих заболеваний

с сопутствующими заболеваниями (ФР)

Нормальное

Здоровый образ жизни

 

Предгипертония

Активная немедикаментозная профилактика

 
 

Лекарственная терапия не показана

Лекарственная терапия показана при сопутствующих заболеваниях

Стадия 1 АГ

Для большинства пациентов – тиазидный диуретик; можно ИАПФ, БАР, БАБ, АК или комбинация препаратов

Препараты при сопутствующих заболеваниях
Если необходимо, то другие антигипертензивные средства (диуретик, ИАПФ, БАР, БАБ, АК).

Стадия 2 АГ

Для большинства комбинация из 2 препаратов (обычно тиазидный диуретик и ИАПФ, или БАР, или БАБ, или АК)

Препараты при сопутствующих заболеваниях.
Если необходимо, то другие антигипертензивные средства (диуретик, ИАПФ, БАР, БАБ, АК)

Таблица 6. Показания для основных классов антигипертензивных препаратов в рекомендациях по АГ

Показания

Класс препаратов

ЕОГ/ЕОК, 2003

ОНК 7, 2003

Стенокардия

БАБ, АК

 

Перенесенный ИМ

БАБ, ИАПФ, антагонисты альдостерона

СН

Тиазидный диуретик, БАБ, ИАПФ, БАР, антагонисты альдостерона, петлевой диуретик

Асимптомная левожелудочковая дисфункция

ИАПФ

ИАПФ, БАБ

ГЛЖ

БАР

Все 5 классов препаратов

Тахикардия

БАБ, АК (недигидропиридиновые)

Высокий коронарный риск

Категория не выделена

Тиазидный диуретик, БАБ, ИАПФ, АК

Вторичная профилактика инсультов

Тиазидный диуретик, ИАПФ

СД

ИАПФ (особенно при нефропатии при СД типа 1), БАР (особенно при нефропатии при СД типа 2)

Тиазидный диуретик, БАБ, ИАПФ (особенно при нефропатии), БАР (особенно при нефропатии), АК

Хроническая нефропатия

ИАПФ, БАР

 

Почечная недостаточность

БАР+ петлевой диуретик (при креатинине в сыворотке >2 мг/л)

Каротидный атеросклероз

АК

Категория не выделена

Пожилые

Тиазидный диуретик, АК (дигидропиридиновые), в ОНК 7 допускается использование всех 5 классов

Систолическая АГ

Тиазидный диуретик, АК (дигидропиридиновые)

Беременность

Кардиоселективные БАБ, АК (дигидропиридиновые)

Таблица 7. ЕОГ/ЕОК, 2003: ведение больных АГ e18 лет

Степень АГ и уровни АД, мм рт.ст.

Категория риска

низкий риск

умеренный риск

высокий риск

очень высокий риск

Высокое нормальное
130–139/85–89

Нет вмешательств

Мониторирование АД

Начать антигипертензивную терапию

Степень 1 АГ

Измерять АД и наблюдать

Измерять АД и наблюдать

Немедленно начать антигипертензивную терапию

 

140–159/90–99

за ФР 3–12 мес. Далее при АД >140/90 мм рт.ст. начать антигипертензивную терапию

за ФР 3 мес. Далее при АД >140/90 мм рт.ст. начать антигипертензивную терапию

 

Степень 2 АГ
160–179/100–109

       

Степень 3
АГ>180/100

Немедленно начать антигипертензивную терапию

   В рекомендациях ЕОГ/ЕОК уровень АД, при котором следует начинать антигипертензивную терапию, варьирует и определяется как самим уровнем АД, так и категорией ССР (табл. 7). Пациентам с высоким нормальным АД лекарственная терапия рекомендуется при высоком и очень высоком ССР (особенно если у них имеется КБС, СД, ИМ или МИ в анамнезе). Пациентам с 1 и 2-й степенью АГ лекарственную терапию назначают немедленно при высоком и очень высоком риске, а также при умеренном ССР, если через 3 мес проведения немедикаментозных мер не достигнуто целевого АД. При подозрении на 3-ю степень АГ лекарственная терапия начинается немедленно при любой категории риска.
   Например, мужчина 40 лет без ФР с АД 145/95 мм рт.ст. (степень 1 АГ) имеет низкий риск ССО и требует только динамического наблюдения до 12 мес. При приобретении им 2 ФР риск ССО увеличивается в 20 раз, а риск смерти от ССЗ – в 5 раз и он переходит в категорию умеренного риска. Это требует наблюдения за пациентом в течение 3 мес и последующего решения вопроса об антигипертензивной терапии. При развитии у него СД или КБС его ССР увеличивается более чем в 30 раз, а риск смерти от ССЗ более чем в 8 раз и пациент переходит в категорию очень высокого риска, что требует немедленного начала лекарственной терапии.
   Для стартового лечения АГ эксперты ЕОГ/ЕОК рекомендуют одну из двух стратегий: монотерапию антигипертензивными препаратами (начальная доза низкая) или комбинацию двух антигипертензивных препаратов в низких дозах с разным механизмом действия. Если целевой уровень АД не достигнут, то возможны следующие шаги:
   1) при исходной монотерапии: или увеличивается первоначальная доза принимаемого препарата, или назначается низкодозовая комбинация двух препаратов;
   2) при исходной комбинации препаратов: дозы препаратов в комбинации увеличиваются или добавляется третий препарат в низкой дозе.
   При этом европейские эксперты в отличие от американских рекомендуют либеральный подход к выбору антигипертензивного препарата, что оставляет за врачом свободный выбор препарата из любого класса. Лечение больных не ограничивается жесткими рамками, которые затрудняли бы подбор индивидуальной терапии. В европейских рекомендациях указывается на то, что основная польза антигипертензивной терапии состоит в снижении АД как такового и именно это снижение имеет абсолютный приоритет перед выбором средства для достижения этой цели. Поэтому в последних европейских рекомендациях в отличие от американских приводится только список групп антигипертензивных препаратов (диуретики, БАБ, АК, ИАПФ, БАР), которые могут быть использованы для начальной и поддерживающий терапии. Эксперты ЕОГ/ЕОК считают, что выбор первого препарата малосуществен, поскольку большинству пациентов требуется два и более препаратов, в связи с чем, по их мнению, положение о выборе препарата “первой линии” устарело. Выбор для начальной терапии одного препарата в адекватной дозе или комбинации препаратов должен основываться исключительно на цифрах АД, наличии или отсутствии ФР, признаков ПОМ, АКС. Такой подход европейские эксперты считают обоснованным, поскольку в настоящее время между группами антигипертензивных препаратов не выявлено каких-либо значимых различий в предотвращении ССО (МИ, ИМ, СН) у больных АГ. В то же время в последних европейских рекомендациях признается наличие доказанных преимуществ для определенных категорий пациентов (см. табл. 6).
   В обеих рекомендациях указывается на целесообразность постепенного снижения АД на фоне лекарственной терапии у большинства пациентов с целью предотвращения ортостатической гипотонии, что обеспечивает достижения целевого значения АД в течение нескольких недель. В ОНК 7 допускается и интенсивная стратегия снижения АД, но не для пожилых, больных СД и автономной дисфункцией, наиболее склонных к ортостатической гипотонии. Американские эксперты полагают, что быстрое снижение АД повышает приверженность пациентов к терапии и уменьшает количество визитов в клинику.
   Следует отметить, что в последних и американских, и европейских рекомендациях подчеркивается необходимость избегать по возможности тактики частой смены лекарств и их дозировок у пациентов. В настоящее время становится очевидным, что эффективность монотерапии препаратами всех основных групп невысокая и сопоставимая: через год лечения даже при почти идеальной приверженности лечению эффект монотерапии не превышает 50% против почти 30% при плацебо. Тактика “последовательной монотерапии” в реальности может потребовать 4–5 смен терапии, каждая из которых может осложниться развитием побочных эффектов. Такая тактика занимает много времени, лишает врача и пациента уверенности в успехе, что в конечном итоге оказывает негативное психологическое воздействие на пациента и ведет к низкой приверженности лечения АГ. Именно недооценка роли комбинированной терапии является одной из частых причин неудовлетворительного контроля АД.
   В рекомендациях предлагаются следующие эффективные и хорошо переносимые комбинации препаратов: 1) диуретик + БАБ; 2) диуретик + ИАПФ или БАР; 3) АК (дигидропиридиновый) + БАБ; 4) АК + диуретик; 5) a-адреноблокатор + БАБ. При необходимости могут использоваться другие комбинации (например, с агонистами a2-адренорецепторов и I1-имидазолиновых рецепторов или комбинации ИАПФ и БАР). Комбинированная терапия имеет свои недостатки и преимущества. Основной ее недостаток – больному может быть назначен ненужный препарат. В то же время комбинация препаратов с разным механизмом действия улучшает контроль АД и его осложнений, уменьшает вероятность развития побочных эффектов, по сравнению с приемом одного препарата, но в высокой дозе, и повышает приверженность пациентов к терапии (ОНК 7, ЕОГ/ЕОК, 2003). Безопасность комбинации повышается при использовании низких доз ее компонентов.
   В целом на выбор препарата влияют различные факторы: индивидуальная переносимость препарата пациентом; имеющиеся у пациента ФР, признаки ПОМ, ССЗ, СД, поражение почек; другие сопутствующие заболевания, способные ограничить прием антигипертензивных препаратов; возможные взаимодействия с лекарствами, назначаемыми по другим поводам, социально-экономические факторы, включая стоимость препарата.
   Итак, из анализа основных положений последних рекомендаций ЕОГ/ЕОК и ОНК 7 можно выделить ряд положений, по которым в настоящее время не достигнуто единого мнения:

   Современная терапия АГ должна быть комплексной и включать как мероприятия по изменению образа жизни, так и медикаментозную терапию: антигипертензивную, гиполипидемическую (в особенности статинами) и антитромботическую (в первую очередь ацетилсалициловая кислота ).
   Примером эффективного средства терапии АГ может быть отечественный препарат карведилолi, который продемонстрировал свою полную биоэквивалентность с оригинальным препаратом. Уникальность карведилола заключается в его свойствах селективного блокатора a-адренорецепторов и неселективного блокатора b-адренорецепторов при соотношении блокирующего действия 1:23, а также в прямом вазодилатирующем эффекте. В проведенном 12-недельном исследовании, включавшем больных АГ 1–2-й степени, назначение отечественного карведилола приводило к снижению среднего уровня САД на 19% и ДАД на 23%. Индексы “нагрузки давлением” достоверно снизились для суточного САД и ДАД на 43 и 66% соответственно, для дневного САД и ДАД на 55 и 61%, для ночного САД и ДАД на 68 и 74%. Было отмечено, что карведилол хорошо переносится больными и практически не вызывает побочных эффектов.
   Всем пациентам АГ высокого риска (наличие КБС, СД 2 типа, периферического атеросклероза, МИ в анамнезе, 10-летнего ССР более 20% или риска смерти более 5%) при уровне ХС ЛНП более 3,5 ммоль/л (135 мг/дл) следует назначать статины.
   Проблему широкого применения статинов у больных АГ помогают решать статины-генерики, среди которых предпочтение следует отдавать генерикам, продемонстрировавшим свою полную биоэквивалентность с оригинальным препаратом. К таким препаратам можно отнести отечественный генерик ловастатинi. Отсутствие различий в профилях концентрации ловастатина после приема оригинального препарата и отечественного генерика у здоровых добровольцев указывает и на их высокую терапевтическую эквивалентность по снижению уровня атерогенных липидов в крови. При назначении статинов их дозу целесообразно подбирать таким образом, чтобы уровень ХС ЛНП был снижен не менее чем на 30%. При достижении целевого ХС ЛНП для коррекции низкой концентрации ХС ЛВП или повышенного уровня триглицеридов к терапии можно добавлять w3-полиненасыщенные жирные кислоты, фибраты или препараты никотиновой кислоты.
   Назначение статинов даже лицам с невысоким ССР, например ловастатина в исследовании AFCAPS/TexCAPS, позволяет снизить риск развития первых ССО на 37%, ИМ – на 40%, эпизодов нестабильной стенокардии – на 32% и процедур реваскуляризации – на 33%.
   С целью предотвращения развития ИМ у пациентов с АГ особенно полезно принимать низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут), если их возраст старше 50 лет, или у них высокий ССР, или умеренно повышено содержание креатинина в сыворотке крови (> 115 мкмоль/л, или > 1,3 мг/дл), или высокие исходные уровни САД и ДАД. Обязательным условием для назначения ацетилсалициловой кислоты является очень хороший контроль АД (ДАД < 90 мм рт.ст.), что предотвращает развитие геморрагического инсульта.
   Хотелось бы надеяться, что широкое внедрение более адаптированных к клинической практике последних международных рекомендаций по профилактике и лечению АГ позволит преодолеть ту огромную пропасть, которая существует между представленными советами экспертов и неудовлетворительным контролем АД в условиях реального практического здравоохранения.



В начало
/media/refer/05_04/8.shtml :: Sunday, 18-Dec-2005 16:02:53 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster