Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Особенности применения лекарственных средств у больных ИБС в пожилом и старческом возрасте


Ю.В. Конев

Кафедра геронтологии и гериатрии МГМСУ (зав. каф. – проф. Л.Б.Лазебник).

При назначении лекарственной терапии у больных с ИБС в пожилом и старческом возрасте практический врач нередко сталкивается со значительными трудностями. Выбор адекватного лечения ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп затруднен, что связано с тем, что в пожилом и старческом возрасте изменяется клиническая картина течения заболевания (происходит патоморфоз заболевания, в том числе и лекарственный), а сопутствующие хронические заболевания, количество которых накапливается с возрастом (полиморбидность), порой маскируют проявление основного заболевания. При назначении лекарственных препаратов в пожилом и старческом возрасте необходимо учитывать, что общие инволюционные процессы, свойственные старению, изменяют фармакокинетику и фармакодинамику, понижают пороги ответных реакций.   

b-Адреноблокаторы
   
Вопрос о применении b-адреноблокаторов в гериатрической кардиологии считается до сих пор не до конца ясным. Хотя известно, что они обладают антиангинальным и антиишемическим действием и способны существенно улучшить прогноз жизни больных ИБС с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и в первую очередь у больных, перенесших инфаркт миокарда, опасения по поводу их нежелательных эффектов достаточно велики у значительной части практических врачей.
   b-Адреноблокаторы являются конкурентными антогонистами норадреналина и адреналина в отношении b-адренергических рецепторов. Различают два основных типа b-адренорецепторов – b1 и b2.
   Неселективные b-адреноблокаторы (пропранолол, тимолол, надолол, соталол, пенбуталол) осуществляют блокаду не только b1, но и b2 -рецептора, тем самым ограничивая прием данной группы препаратов в пожилом и стаческом возрасте за счет полиморбидности. b1-Селективность является относительной и наблюдается только при назначении сравнительно небольших доз b1-селективных или кардиоселективных (бисопролол, атенолол, бетаксолол, метопролол). Еще выделяется внутренняя (собственная) симпатомиметическая активность b-адреноблокаторов, т.е. вместо антагонистической эти препараты обладают частичной агонистической активностью, за счет чего некоторые эффекты классических ослабевают. К этой группе b-адреноблокаторов относятся ацебуталол, карведилол, окспренолол, пиндолол, пентабутол. И хотя b-адреноблокаторы не способны устранить причину ишемии миокарда, они оказывают защитное действие на b-адренорецепторы сердца от их сверхстимуляции норадреналином.
   Основным эффектом b-адреноблокаторов является снижение потребности миокарда в кислороде при сохраняющемся в условиях ИБС недостатке кровоснабжения миокарда за счет снижения частоты ЧСС и АД и увеличения времени диастолической перфузии миокарда.
   Наши собственные исследования свидетельствуют о том, что дозы b-адреноблокаторов и кратность назначения отдельных препаратов всегда следует подбирать индивидуально, тщательно титруя дозу, ориентируясь на клинический эффект, ЧСС и уровень АД. Так как биодоступность b-адреноблокаторов неодинакова у разных больных, эффективные индивидуальные дозы могут существенно отличаться. Титрование дозы в пожилом, а особенно в старческом возрасте, нужно начинать с минимально возможной (например 6,25 мг метопролола 2 раза в день, постепенно увеличивая дозу в 2 раза один раз в 5–7 дней). У больных пожилого и старческого возраста можно подбирать дозу по уровню ЧСС, доводя ее до 55–60 уд/мин (при отсутствии отрицательных симптомов, связанных с брадикардией и нарушением атриовентрикулярной проводимости ниже 50 в минуту). Желательно, чтобы систолическое АД в начале лечения не снижалось более чем на 15–20% и было ниже 120–110 мм рт. ст. До настоящего времени у нас в стране многие практические врачи из b-адреноблокаторов предпочитают пропранолол, хотя эффективность других препаратов (атенолол, метопролол и др.) несомненно выше. Использование малых доз препаратов; назначение их реже, чем нужно по клинической ситуации (из-за опасения риска побочных эффектов в связи с ухудшением функционального состояния левого желудочка и развитием клинических признаков сердечной недостаточности, особенно у пожилых больных); отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин приводит к тому, что у больных ИБС длительно отмечается тахикардия, которая является мощным неблагоприятным прогностическим фактором риска общей кардиальной летальности. При условии правильного назначения больным ИБС b-адреноблокаторов (с учетом показаний и противопоказаний) риск возникновения побочных эффектов не столь велик.   

Нитраты
   
Нитраты, в особенности пролонгированные, являющиеся важнейшей частью терапии стенокардии больных пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС, способны улучшить их состояние и повысить качество жизни пациентов старших возрастных групп.
   Прогрессирование атеросклероза и поражение артерий, особенно эластического типа (аорта, венечные артерии, почечные, головного мозга), определяет некоторые особенности применения нитропрепаратов в старших возрастных группах. Повышение периферического сопротивления, вызванное снижением с возрастом средних величин модуля упругости и замедлением скорости кровотока по артериям, возрастные особенности реакции сердечно-сосудистой системы – снижение сократительной способности, дилатация полостей создают сложности подбора эффективных доз нитратов, а длительный и бесконтрольный прием различных лекарственных форм нитратов нередко приводит к развитию толерантности к этим препаратам.
   В результате проведенных нами исследований было установлено, что ретардированная форма изосорбида динитрата наиболее эффективна у больных пожилого возраста. При этом отмечено, что традиционная терапия изосорбидом динитратом в дозе 80 мг нередко уступает по своему клиническому эффекту ретардированной форме изосорбида динитрата в дозе от 120 до 180 мг/сут. Конечно, эта рекомендация выполнима только при условии хорошей переносимости препарата, хотя головная боль, являющаяся основным лимитирующим фактором, и сигнализирует нам об эффективности проводимой терапии.
    Прием ретардированной формы изосорбида динитрата в больших дозировках у больных пожилого возраста позволяет добиться в этой группе больных максимально выраженного клинического эффекта, что проявляется как снижением числа приступов стенокардии, так и потребности в сублингвальном нитрогицерине, кроме этого, возрастает толерантность к физической нагрузке. Меньшая степень эффективности нитратов в группе долгожителей при курсовой терапии нитратами была обусловлена наличием практически у всех этих больных недостаточности кровообращения.
   Клинический эффект пролонгированной формы изосорбид динитрата подтверждается динамикой показателей системной гемодинамики и сопровождается увеличением фракции выброса (ФВ), наиболее выраженного в группах больных пожилого и старческого возраста по сравнению с группой долгожителей. В пожилом возрасте увеличение ФВ связано со снижением в большей степени конечно-диастолического объема (КДО), а в группе долгожителей со снижением конечно-систолического объема (КСО). Это обусловлено наличием возрастных особенностей гемодинамики у пожилых больных – дилатацией полости левого желудочка. Таким образом утрачивается резерв преднагрузки (КДО), а значение постнагрузки (КСО) как фактора, определяющего функциональную активность миокарда, существенно возрастает.
   Таким, образом у пожилых больных в качестве критерия подбора эффективной дозы нитратов может использоваться показатель КДО. Повышение дозы изосорбида динитрата при КДО > 160 мл способствует выраженному венодилатирующему эффекту, ограничению возврата крови к сердцу, улучшению сократительной способности миокарда и улучшению перфузии зоны асинергии, что проявляется в увеличении УИ.
    Частота выявления толерантности зависит как от индивидуальных особенностей реакции организма, так и от выбранного критерия толерантности. Не секрет, что использование клинических критериев толерантности к антиангинальному эффекту приводит к повышению процента ее выявления, а использование инструментальных методов обследования для определения толерантности к физической нагрузке подтверждает то, что процент возникновения толерантности к антиишемическому эффекту изосорбид динитрата ниже, чем к антиангинальному.
   В настоящее время у больных старших возрастных групп не выявлено четкой закономерности между частотой возникновения толерантности и дозой изосорбид динитрата. Очевидно, что в механизме возникновения толерантности у больных старших возрастных групп играет роль не только число сульфгидрильных групп, но измененная реакция сосудистой системы. При сопоставлении данных клинического обследования больных, результатов БИН и суточного ЭКГ-мониторирования по Holter отмечена корреляционная зависимость между клиническими критериями возникновения толерантности и данными дополнительных методов обследования, что повышает значимость полученных данных.
   Нами была предпринята попытка изучения клинических особенностей развития толерантности при применении пластырной формы глицеринтринитрата и предложен способ ее профилактики с помощью эналаприла.
   В группе больных, регулярно получавших аппликации нитрадиска, толерантность к антиангинальному и антиишемическому эффекту у больных старших возрастных групп развивается к 9-му дню терапии. Такое быстрое развитие толерантности к пластырным формам нитратов и процент ее возникновения (75%) почти не отличается от больных ИБС других возрастных групп. В то же время в группе больных, получавших комбинированную терапию нитрадиском в дозе 20 мг/сут и эналаприлом в дозе 2,5 мг/сут, толерантность развивалась к 15-му дню терапии. При этом она возникала у меньшего процента (47%) больных по сравнению с группой сравнения. Это позволило рекомендовать прием эналаприла с целью предупреждения развития толерантности к антиангинальному и антиишемическому эффекту в ожидаемые сроки развития толерантности.
   Следовательно, возможность отсрочить развитие толерантности к трансдермальным формам нитратов позволяет применять их в амбулаторно-поликлинических условиях для купирования обострения коронарной симптоматики, столь нередкой в пожилом и старческом возрасте    

Ингибиторы АПФ
   
Накопленный опыт применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в основном предполагает их применение у пожилых больных ИБС с хронической коронарной недостаточностью, что особенно актуально у лиц старших возрастных групп. До сих пор особенности антиишемической эффективности ингибиторов АПФ у больных пожилого и старческого возраста описаны мало.
   Антиишемический эффект ингибиторов АПФ осуществляется не только за счет коронародилатирующего действия, но также и способности снижать периферическое сосудистое сопротивление, не вызывая при этом рефлекторной тахикардии, т.е. как увеличивать доставку кислорода и других метаболитов к миокарду, так и уменьшать потребность миокарда в них. Уменьшение потребности происходит за счет вазодилатации без существенного изменения ЧСС. А увеличение доставки происходит в результате прямого коронаролитического действия из-за снижения образования вазоконстрикторов и повышения концентрации вазодилататоров в стенке коронарных артерий, так как ИАПФ подавляют активацию РАС и соответственно САС во время ишемии миокарда.
   Известно, что лечение больных с хронической коронарной недостаточностью большими дозами, и это чаще давало неудовлетворительные результаты, вcледствие чего терапия ингибиторов АПФ пациентам со стабильной стенокардией напряжения и безболевой ишемией миокарда, в том числе на фоне постинфарктного кардиосклероза, с сопутствующей АГ и/или НК, проводилось малыми дозами и в комплексной антиангинальной терапии, что потенцировало антиишемическое действие нифедипина, изосорбида динитрата.
   Анализ механизма антиишемического действия ингибиторов АПФ в проведенном нами исследовании позволяет предполагать, что оно обусловлено преимущественно “гемодинамической разгрузкой” сердца, а не коронаролитическим эффектом. В связи с отсутствием улучшения регионарной сократимости в ранее ишемизированных и интактных отделах миокарда на фоне терапии эналаприла малеата (индекс локальной сократимости миокарда в покое и на максимуме физической нагрузки до и после лечения достоверно не изменялся) антиишемический эффект эналаприла малеата, проявившийся в уменьшении как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии миокарда, наиболее вероятно обусловлен не прямым коронаролитическим действием, а косвенной “гемодинамической разгрузкой” сердца.
   В нашей работе отмечался гипотензивный эффект эналаприла малеата у пожилых больных со стабильной стенокардией напряжения, при этом не регистрировалось чрезмерной гипотонии у лиц с нормальным уровнем АД.
   При лечении эналаприла малеата наблюдался также вазодилатирующий эффект (снижение ОПСС), который приводил к уменьшению пред- и постнагрузки (достоверное уменьшение КДО и КСО), причем без развития рефлекторной тахикардии. При подведении итогов наблюдения в контрольной группе отмечено отсутствие существенных изменений изученных показателей.
   Повышение сократительной способности миокарда левого желудочка под влиянием двухнедельной терапии эналаприла малеата обусловлено снижением преимущественно постнагрузки за счет вазодилатирующего эффекта, которое не сопровождается рефлекторной тахикардией.
   В целом ингибиторы АПФ хорошо переносились пациентами, и лишь у 3 пациентов, получавших эналаприл малеат, отмечался сухой кашель, прекратившийся после отмены препарата.
   Таким образом, не вызывает сомнения, что ингибиторы АПФ потенцируют известные антиангинальные эффекты изосорбида динитрата и нифедипина и потенцируют антиишемическое действие изосорбида динитрата и нифедипина в меньших по сравнению с рекомендуемыми суточных дозах (например эналаприл малеат 2,5–5 мг/сут).
   Ингибиторы АПФ (эналаприл малеат в дозе 5–10 мг/сут в комбинации с гидрохлортиазидом 3,125–6,25 мг/сут) целесообразно применять в комплексной терапии больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II–III функциональных классов независимо от наличия или отсутствия артериальной гипертензии, безболевой ишемии миокарда и выраженности недостаточности кровообращения. Для контроля терапии ингибиторами АПФ, помимо традиционных методов исследования, желательно использовать стресс-эхокардиографию.   

Антагонисты кальция
   
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция – амлодипин, фелодипинi и др.) относятся к числу препаратов первого выбора при лечении стенокардии у лиц пожилого и старческого возраста. Вазодилатирующий эффект препаратов осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно, через потенцирование высвобождения оксида азота (NO) из эндотелия сосудов. Другими благоприятными эффектами антагонистов кальция у пожилых больных ИБС в сочетании с АГ являются: антиатерогенный, антипролиферативный, антиагрегационный.
   Учитывая известные гипотензивные эффекты антагонистов кальция, в нашем собственном исследовании критерием адекватной дозы [при исходном систолическом АД (АДс) более 120 мм рт. ст.] считали снижение уровня АДс более, чем на 10 мм рт. ст., но до уровня не менее 110 мм рт. ст. через 1,5–2 ч после перорального приема, т. е. на “пиковом” уровне терапевтической концентрации препарата в крови. В адекватной разовой дозе антагонисты кальция назначали 2 раза в сутки (через 12 ч). Ежедневно больным проводилось клиническое обследование с контролем АД и подсчетом ЧСС. Препарат считали эффективным, если отмечалось достоверное уменьшение числа приступов стенокардии, потребляемых таблеток нитроглицерина в сутки, суммарной суточной продолжительности ишемии, числа эпизодов ишемии миокарда в сутки и статистически значимое увеличение продолжительности изометрической нагрузки на фоне лечения. Критериями антигипертензивной эффективности считали достоверное снижение уровней систолического и диастолического АД, общего периферического сосудистого сопротивления в процессе лечения. Наличие положительного инотропного эффекта регистрировали при достоверном увеличении фракции выброса, степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу и скорости укорочения циркулярных волокон миокада
   Наши собственные данные свидетельствуют о том, что у пожилых больных ИБС после перенесенного инфаркта без зубца Q и сохранной функцией левого желудочка риск повторных сердечно-сосудистых осложнений и смертность уменьшаются при применении антагонистов кальция; эти препараты могут быть вполне адекватной заменой b-адреноблокаторов в тех случаях, когда последние противопоказаны (бронхиальная астма, тяжелый обструктивный бронхит, сахарный диабет и др.) или вызывают побочные эффекты (например, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение половой функции у мужчин, депрессию). Антагонисты кальция противопоказаны при нарушениях проводимости (увеличение вероятности АВ блокады) и сердечной недостаточности. Надо учитывать отрицательное инотропное действие антагонистов кальция и стараться не назначать их больным с нарушением систолической функции левого желудочка, особенно при клинических проявлениях сердечной недостаточности. Особенно эффективны в пожилом и старческом возрасте оказались антагонисты кальция для купирования немой ишемии миокарда, индуцированных подъемом уровня АД.   

Гиполипидемическая терапия
   
Диета пожилого больного ИБС, в целом ориентированная на ограничение общего калоража пищи и содержания в ней богатых холестерином продуктов, должна рекомендоваться с учетом индивидуальных привычек и традиций питания больного, а также наличия сопутствующих заболеваний и патологических состояний (артериальной гипертензии, сахарного диабета, сердечной недостаточности, подагры и т. д.)
   Диетическую коррекцию нарушений липидного обмена у больных с гиперхолестеринемией целесообразно дополнять применением медикаментов, снижающих содержание холестерина в крови. В последние годы получены убедительные доказательства того, что гиполипидемическая терапия существенно снижает риск таких осложнений атеросклероза, как коронарная смерть, инфаркт миокарда, стенокардия и ишемический инсульт. Несмотря на широкое использование гиполипидемических средств во всем мире, направленных на профилактику и лечение атеросклероза, как правило, отсутствуют четкие рекомендации по применению этих препаратов у лиц старших возрастных групп.
   Уже давно отмечено наличие корреляционной связи между уровнем ХС-ЛПВП и степенью выраженности коронарного атеросклероза. У лиц с ИБС уровень ХС-ЛПВП был значительно ниже, чем у лиц группы сравнения без ИБС. При этом прогностическое значение ХС-ЛПВП было втрое выше, чем ХС-ЛПНП и ХС-ЛПОНП.
   Целью гиполипидемической терапии у больных ишемической болезнью сердца является не только снижение уровня холестерина (ОХС) в крови до 5 ммоль/л (200 мг/100 мл) и менее, но и снижение и поддерживание ХС ЛНП на уровне ниже 100 мг/дл (<2,6 ммоль/л), что может быть достигнуто лишь с помощью средств, способных снижать этот показатель на 20–35%, не вызывающих серьезных побочных действий при длительном применении.
   Кроме сохраняющих свое значение холестирамина и никотиновой кислоты, хорошо зарекомендовали себя пробукол, липостабил, гемфиброзил, обладающие умеренным гипохолестеринемическим действием, и особенно симвастатин, по праву занимающей ведущее положение среди гиполипидемических препаратов.
   Внедрение в практику гиполипидемических препаратов – ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А (ГМГ- КоА) редуктазы, называемых статинами, позволило существенно снизить риск таких осложнений атеросклероза, как коронарная смерть, инфаркт миокарда, стенокардия и ишемический инсульт. Эффективность и безопасность длительного применения этих препаратов с целью лечения и профилактики атеросклероза.
   Симвастатинi – самый распространенный из них, специфически подавляет активность ГМГ-КоА редуктазы, регулирующей скорость синтеза холестерина (ХС), в результате чего снижается пул ХС в клетках печени. Вследствие этого увеличивается экспрессия рецепторов к липопротеинам низкой плотности (ЛНП) на поверхности гепатоцитов, стимулируется захват ими частиц ЛНП и липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП) из плазмы крови посредством эндоцитоза. Симвастатин снижает также печеночный синтез и секрецию аполипопротеинов (апо) В-100 и липопротеинов с высоким содержанием триглицеридов (ТГ).
   Гипохолестеринемический эффект отмечается уже через 3 дня после начала лечения, когда устанавливается стабильная концентрация препарата в крови. Максимальный эффект достигается через 4–6 нед. Общий ХС плазмы крови возвращается к исходному уровню через 1 месяц после отмены максимальной дозы симвастатина 80 мг. Терапевтический эффект симвастатина стабилен, явлений тахифилаксии при длительном лечении не наблюдается.
   Лечение симвастатином ведет к значительному стабильному снижению уровня общего ХС на 23–37% и ХС ЛНП на 27–48% в зависимости от суточной дозы, причем каждое удвоение дозы снижает дополнительно уровень ХС ЛНП на 6–7%. Отмечается также значительное снижение апо В и Е в плазме (на 15–25%). Выраженный терапевтический эффект в виде снижения ХС ЛНП не менее чем на 20% можно получить у 70% больных с гиперхолестеринемией (ГЛП) IIA типа. У больных с гетерозиготной семейной и несемейной гиперхолестеринемией (ГЛП IIA, IIБ) назначение симвастатина в дозе 20–80 мг/сут ведет к значительно стабильному снижению общего ХС и ХС ЛНП на 30–47%, ТГ на 20–40% и повышению липопротеинов высокой плотности (ЛВП) на 5–15%. В результате такой важный показатель атерогенности плазмы крови как отношение ХС ЛНП/ХС ЛВП снижается почти на 50%. Влияние симвастатина на концентрацию ТГ зависит от их исходного уровня – наибольшее снижение наблюдается у больных с наиболее выраженной триглицеридемией. При фиксированной дозе симвастатина максимальный липидный эффект наступает через 4–8 нед. Наибольший срок непрерывного лечения симвастатином в настоящее время достигает 8–10 лет.
   Симвастатин назначается в дозе от 20 до 80 мг в сутки, однократно с вечерним приемом пищи или в 2 приема (утром и вечером). В последнем случае эффективность лечения несколько повышается. В связи с тем что биосинтез ХС осуществляется главным образом во время сна, вечерний прием препарата более эффективен, чем утренний. Начальная доза в 10 мг увеличивается на 10–20 мг через каждые 4 нед, если не достигнуто желаемого уровня общего ХС плазмы крови (менее 5,2 ммоль/л) при удовлетворительной переносимости предшествующей дозы. Доза симвастатина должна быть уменьшена при снижении общего ХС ниже 3,0 ммоль/л (130 мг/дл). Поддерживающее лечение симвастатином должно проводиться длительно (годами), если врач рассчитывает замедлить прогрессирование атеросклероза или вызвать его обратное развитие.
   Противопоказанием к назначению симвастатина являются активные патологические процессы в печени, исходно повышенный уровень печеночных ферментов (более чем на 50% выше нормальных значений), индивидуальная непереносимость к препарату.
   Симвастатин не влияет на фармакокинетику блокаторов b-адренергических рецепторов, антагонистов кальция, диуретиков, дигоксина, холестирамина, нестероидных противовоспалительных средств. Имеются данные об увеличении протромбинового времени и риска кровотечений у пожилых больных, принимающих антикоагулянты непрямого действия на фоне лечения симвастатином. В таких случаях рекомендуется более частый контроль показателей свертываемости крови.
   Препарат хорошо переносится при длительном лечении. Из побочных действий, общая частота которых не превышает 1–2%, чаще всего встречаются диспепсические расстройства (метеоризм, тошнота, боли в животе). Более редко (0,1–1% больных) наблюдаются кожная сыпь, зуд. Как и при назначении гиполипидемических препаратов других классов, при лечении симвастатином, чаще в начальном периоде, возможно повышение уровня аланиновой (АЛТ) и аспарагиновой (АСТ) трансаминаз в сыворотке крови (примерно у 1% больных). Если эти показатели увеличиваются не более чем в 3 раза выше верхней границы нормы и не сопровождаются появлением каких-либо клинических симптомов, отмены симвастатина не требуется. Еще более редко наблюдается повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина и креатинфосфокиназы. Последнее может сопровождаться симптомами миопатии (боли в мышцах, многократное увеличение уровня креатинфосфокиназы, возможна почечная недостаточность), что требует отмены препарата. Риск миопатий увеличивается у больных, получавших одновременно такие гиполипидемические препараты, как фибраты, никотиновую кислоту, а также циклоспорин, антибиотики класса макролидов, препараты, подавляющие активность ферментной системы цитохрома P-450 (CYP) 3A4 (противогрибковые средства, циметидин, метотрексат).
   Одним из мощных диетических факторов профилактики атеросклероза является рыбий жир, содержащий ПНЖК w-3. Установлено, что высокие концентрации ПНЖК оказывают воздействие на атерогенные липидные фракции крови, функции клеточных мембран (текучесть, проницаемость, инсулиновые рецепторы), синтез простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов.
   Наиболее эффективен прием ПНЖК w-3 оказывается в группе пожилых и старых людей, где превалирует гипертриглицеридемия в суточной дозе 6–8 г, поделенной на 2 приема. Уровень ТГ и тригрицеридсодержащих липопротеидов снижается тем значительнее, чем выше была степень гипертриглицеридемии и максимально выражен у пациентов группы пожилого возраста. Гипотриглицеридемический эффект ПНЖК обусловлен повышением активности печеночной липопротеинлипазы при липолизе ТГ, содержащих ПНЖК, чем по отношению к ТГ, содержащих НЖ.
   Прием ПНЖК класса w-3 способствовал улучшению основных показателей липидного метаболизма у пациентов с ИБС: снижению ОХС, ТГ, ИА, а также атерогенных фракций липопротеидов. Гиполипидемическое действие ПНЖК класса w-3 в нашем исследовании зависело от выраженности гиперлипидемии. Эффективность пищевой добавки была тем выше, чем выраженнее была степень атерогенности при дислипидемии.
   Благоприятные сдвиги в липидном составе крови под воздействием фенфибратов сопровождаются урежением приступов стенокардии и уменьшением количества принимаемых таблеток нитроглицерина. Наибольший клинический эффект отмечается при высоких значениях триглицеридов. Ниши исследования показали, что прием фенфибрата по 200 мг в сутки в течение трех месяцев привел к уменьшению количества потребляемых таблеток нитроглицерина с 10–30 до 2–9 в нед. По данным разных авторов, соблюдение диеты больными ИБС и применение фенфибратов в течение года привело к регрессии коронарного атеросклероза у части пожилых больных.
   Данные, полученные в результате применения фенфибрата у больных атеросклерозом, согласуются с данными других авторов о благоприятном влиянии фенфибратов на клиническое течение ИБС при коррекции липидного спектра крови, хотя необходимо отметить, что эффекективность применения подобных препаратов значительно снижается с возрастом.   




Cиндром отмены лекарственного препарата

  При лечении пожилого больного с ИБС нужно помнить, что отмена лекарственного препарата очень часто может вызвать синдром отмены. Под синдромом отмены понимают реакцию организма, возникающую в ответ на прекращение действия лекарственного препарата и выражающуюся в ухудшении состояния больного.
   У пожилых больных ИБС отмена антиангинального препарата может вызывать значительное учащение приступов стенокардии, снижение переносимости физической нагрузки, развитие острого инфаркта миокарда, повышение артериального давления, появление бессимптомной ишемии миокарда.
   Синдром отмены развивается не только после полного прекращения приема лекарственного препарата, может проявиться и на фоне лечения, в промежутках между действием очередных доз препарата, если интервал между приемом двух доз препарата достаточно велик. Например, до сих пор еще встречается трехкратное назаначение пропранолола или при использовании некоторых лекарственных форм короткого действия (например, нифедипина короткого действия) либо если выбран такой способ введения препарата в организм, который позволяет резко прекратить поступление лекарства (например, при резком прекращении внутривенного введения препарата или при снятии с кожи трансдермальной лекарственной формы препарата). Клиническая значимость синдрома отмены при их прерывистом назначении нередко находится в прямой зависимости от тяжести состояния больных: у пациентов с относительно легким и стабильным течением заболевания кратковременная отмена препарата, как правило, не вызывает отрицательных последствий и вполне безопасна. У больных с более тяжелым течением ишемической болезни сердца, при наличии признаков нарушения гемодинамики, последствия синдрома отмены могут быть намного более тяжелыми.
   На фоне прерывистого назначения нитратов существует риск развития синдрома отмены. Так, например после снятия с кожи наклеек трансдермального нитроглицерина на ночь примерно у 8% больных появляются приступы стенокардии покоя, отсутствовавшие ранее. Одним из проявлений синдрома отмены нитратов при их прерывистом назначении также может быть появление эпизодов бессимптомной ишемии миокарда. Все это свидетельствует о том, что прерывистое назначение нитратов наряду с несомненными достоинствами таит в себе и вполне реальную опасность. Поэтому прерывистое назначение нитратов вполне приемлемо у больных со стабильным и относительно нетяжелым течением ИБС (сюда можно отнести больных со стабильной стенокардией 1–3-го функционального класса). У больных с более тяжелым течением ИБС (стабильная стенокардия 4-го функционального класса) или признаками нестабильности состояния (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда) прерывистого назначения нитратов следует избегать.
   Предотвратить появление синдрома отмены
b-адреноблокаторов можно лишь путем их постепенной отмены. Схемы отмены этих препаратов, однако, могут существенно различаться. Рекомендуется отменять пропранолол путем постепенного ступенчатого уменьшения дозы в течение 6–9 дней. Другие считают более безопасной другую схему: доза пропранолола сразу уменьшается до небольшой (30 мг/сут), затем в этой дозировке препарат принимается в течение 2 нед, а затем полностью отменяется.
   Прекращения приема верапамила и дилтиазема отмену их можно осуществить сразу, без постепенного уменьшения дозы. Синдром отмены нифедипина может возникать во время терапии этим препаратом в том случае, если используются лекарственные формы короткого действия.
   Нужно помнить о том, что синдром отмены, во-первых, может существенно повлиять на безопасность проводимой терапии антиангинальными препаратами (в некоторых случаях вследствие развития синдрома отмены терапия может даже дать парадоксальный эффект). Во-вторых, возникновение синдрома отмены, как правило, вполне предсказуемо, и знание клинической фармакологии используемых препаратов может помочь предупредить его возникновение.


   

Антитромбоцитарные средства
   
Обязательным компонентом лечения ИБС и стенокардии в пожилом и старческом возрасте являются антитромбоцитарные средства: ацитилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрель.
   Антитромбоцитарное действие ацетилсалициловой кислоты основано на ингибировании циклооксигеназы и синтеза тромбоцитарного тромбоксана А2. При назначении аспирина пациентам со стабильной стенокардией в среднем на 33% снижается риск неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов – ИМ, внезапной смерти.
   Тиклопидин ингибирует агрегацию тромбоцитов, вызванную АДФ, тромбином, коллагеном, тромбоксаном А2 и фактором агрегации тромбоцитов. Помимо того, при стабильной стенокардии тиклопидин снижает вязкость крови, уменьшая концентрацию фибриногена плазмы. Длительное применение препарата ограничено из-за побочных эффектов, наиболее опасными из которых являются нейтропения и тромбоцитопеническая пурпура.
   Клопидогрельi, подобно тиклопидину, является производным тиенопиридина, однако превосходит тиклопидин по антитромботическому эффекту. В сравнительных исследованиях клопидогрель превосходил аспирин в снижении комбинированного риска ИМ, сосудистой смерти и инсульта среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, инсультом и периферическим атеросклерозом. Несмотря на доказанное снижение комбинированного риска сердечно-сосудистых осложнений на фоне длительного приема клопидогреля, повсеместное использование этого препарата при ИБС пока сдерживается невыясненностью соотношения риска и пользы при длительном приеме, а также относительно высокой стоимостью. Также следует помнить, что хотя клопидогрель реже, чем аспирин, вызывает опасные желудочно-кишечные кровотечения, прием клопидогреля на 30% чаще сопровождается появлением диареи и кожных высыпаний.
   Учитывая повсеместное назначение аспирина для продолжительного приема при самых разных сердечно-сосудистых заболеваниях, в особенности пожилым людям, вопросы безопасности терапии этим препаратом становятся весьма актуальными. Наши собственные данные свидетельствуют, что на фоне приема малых доз аспирина (50–150 мг/сут) вся циклооксигеназа тромбоцитов практически полностью блокирована на несколько суток, что обеспечивает антитромботический эффект препарата. Прием средних (160–325 мг/сут) и высоких (500–1500 мг/сут) доз аспирина не усиливает его антитромботическую активность и соответственно не повышает профилактическую целесообразность приема. Наряду с этим средние и высокие дозы аспирина вызывают достоверно более частые осложнения (как правило, желудочно-кишечные кровотечения, в том числе опасные для жизни). Учитывая то, что пул тромбоцитарных клеток после даже однократного приема ацитилсалициловой кислоты восстанавливается через несколько суток, кратность приема аспирина можно уредить до одного приема 1 раз в 3–4 дня.
   По-видимому, до получения обоснованных доказательств для вторичной профилактики сосудистых осложнений стабильным пациентам следует назначать малые дозы аспирина (50–150 мг/сут), а при острых сосудистых осложнениях (нестабильная стенокардия, ИМ) и инвазивных вмешательствах на коронарных артериях (ангиопластика, стентирование, атерэктомия), когда требуется быстрый антиагрегантный эффект, необходимо применение более высоких доз (>325 мг/сут) – с последующим снижением для уменьшения риска геморрагических осложнений.    

Цитротективная терапия
   
Фармакологическая коррекция нарушений энергетического обмена миокарда, повышение эффективности утилизации кислорода клетками миокарда, называемая миокардиальная цитопротекция, относительно новое направление в лечении ИБС в пожилом и старческом возрасте. Главным представителем этого класса лекарственных средств является препарат триметазидин, обладающий антиишемическим действием на клеточном уровне и не вызывающий каких-либо гемодинамических эффектов. Триметазидин ингибирует окисление жирных кислот, что приводит к усиленному окислению глюкозы.
   В наших собственных исследованиях показана высокая антиангинальная эффективность триметазидина и его хорошая переносимость в пожилом и старческом возрасте как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной антиангинальной терапии, когда приступы стенокардии у больных сохранялись на фоне терапии одним из препаратов основных классов антиангинальных средств. Отмечено, что использование триметазидина в сочетании с препаратами с гемодинамическим механизмом действия (пролонгированными нитратами или b-блокаторами) в лечении стенокардии напряжения эффективно и безопасно, что открывает дополнительные терапевтические возможности фармакотерапии ИБС. Препарат уменьшает количество эпизодов немой ишемии миокарда и снижает риск неблагоприятных последствий при увеличении доз гемодинамически активных средств. Существует целый ряд клинических ситуаций, в которых триметазидин, по-видимому, является препаратом выбора у больных пожилого возраста: при недостаточности кровообращения ишемического генеза, при синдроме слабости синусового узла, при непереносимости антиангинальных средств основных классов, а также при ограничениях или противопоказаних к их назначению.
   Необходимо помнить, что длительность проводимой терапии не менее 4–6 мес.
   



В начало
/media/refer/05_05/16.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:40:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster