Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Терапия артериальной гипертонии: выбор антагониста кальция*


С.Ю.Марцевич

Отдел профилактической фармакологии Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины МЗ и СР РФ, Москва

* – в предыдущем номере журнала опубликована статья С.Ю. Марцевича, посвященная общим вопросам применения антагонистов кальция в практике кардиолога поликлиники.

Артериальная гипертония – основной фактор риска сердечно-сосудистых осложнений
   
Артериальная гипертония (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием. Среди взрослого населения Российской Федерации, по данным крупного эпидемиологического исследования, повышенные цифры артериального давления (АД) выявляются у 39,2% мужчин и 41,1% женщин. Опасность АГ заключается в первую очередь в значительном увеличении риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь мозгового инсульта и инфаркта миокарда. Вклад АГ в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний достаточно велик. По официальной статистике, в Российской Федерации смертность от цереброваскулярных заболеваний (в которую АГ вносит решающий вклад) составляет 24,6% у мужчин и 37,1% у женщин в общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, АГ вносит существенный вклад в смертность от ишемической болезни сердца – ИБС (она составляет 56,6% у мужчин и 37,1% у женщин в общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний), поскольку является одним из основных факторов риска этого заболевания.
   Как известно, одним из наиболее частых и тяжелых осложнений АГ является мозговой инсульт (МИ). К сожалению, в последние годы отмечается не только абсолютный, но и относительный рост частоты МИ: в последнее время в ряде регионов РФ частота МИ стала превышать частоту инфаркта миокарда. Так, например, в Красноярском крае заболеваемость МИ превышает заболеваемость инфарктом миокарда в 4–4,5 раза (данные проф. Г.В.Матюшина).    

Лечение АГ – улучшение прогноза жизни больного
   
В многочисленных контролируемых рандомизированных исследованиях было доказано, что длительное и регулярное медикаментозное лечение АГ может не просто снижать уровень АД, но и приводить к существенному уменьшению вероятности ее осложнений, в первую очередь МИ. Поэтому все современные рекомендации по лечению АГ определяют основную цель терапии этого заболевания как снижение смертности. Так, например, в докладе Американского комитета экспертов (JNC VII) отмечается, что "конечной целью антигипертензивной терапии является снижение сердечно-сосудистой и почечной заболеваемости и смертности…". Достижение этой цели возможно лишь в том случае, если назначенное лечение обеспечивает снижение АД до так называемых целевых его значений (для большинства больных ниже 140/90 мм рт.ст., а для некоторых категорий больных, в частности для больных с сопутствующим сахарным диабетом, до более низких цифр).    

Выбор медикаментозной терапии при АГ
   
Для лечения АГ в настоящее время используется несколько основных групп антигипертензивных препаратов. Длительные споры о том, какие из них в лучшей степени улучшают прогноз АГ, привели к однозначному выводу: все современные препараты (диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, a-адреноблокаторы) при условии адекватного снижения АД в одинаковой степени способны предотвращать осложнения АГ. Выбор практического врача в отношении конкретной группы антигипертензивных препаратов должен определяться дополнительными показаниями в отношении той или иной группы, а также наличием противопоказаний у конкретного больного.    

Антагонисты кальция – одна из основных групп антигипертензивных препаратов
   
К антагонистам кальция относят препараты, основным свойством которых является способность избирательно и обратимо блокировать ток кальция внутрь клетки через так называемые медленные кальциевые каналы клеток гладкой мускулатуры сосудов, клеток миокарда, клеток проводящей системы сердца. Эти препараты представлены несколькими подгруппами (дигидропиридины, недигидропиридины). Внутри этих подгрупп (особенно дигидропиридинов) существует достаточно большое количество препаратов, а один и тот же препарат (например, нифедипин) может быть представлен самыми разнообразными лекарственными формами.
   В зависимости от влияния на тонус симпатической нервной системы и частоту сердечных сокращений (основной индикатор) антагонисты кальция делят на две большие подгруппы – увеличивающие частоту сердечных сокращений (к ним относят все дигидропиридины) и уменьшающие частоту сердечных сокращений (верапамил и дилтиазем), их называют также недигидропиридинами. Необходимо отметить, что дополнительные показания и противопоказания к назначению для этих двух подгрупп антагонистов кальция достаточно существенно отличаются.
   Не менее важно, что все антагонисты кальция подразделяют на препараты I и II поколения. К I поколению относятся препараты короткого действия (обычные таблетки), которые для поддержания постоянного эффекта необходимо назначать 3 или даже 4 раза в день. К препаратам II поколения относят лекарственные формы пролонгированного действия, которые достаточно назначать 2 или даже 1 раз в день. Продление эффекта достигается либо за счет создания специальных лекарственных форм, обеспечивающих равномерное и длительное высвобождение препарата в желудочно-кишечном тракте, либо за счет создания препаратов иной химической структуры, обладающих способностью длительно циркулировать в крови.
   Антагонисты кальция II поколения – не только более удобные в назначении, но и более безопасные препараты. За счет того что при их использовании колебания концентрации препарата в крови выражены значительно меньше, частота побочных действий также намного меньше.    

Отличаются ли антагонисты кальция от других антигипертензивных препаратов по влиянию на прогноз жизни?
   
Многочисленные дискуссии о безопасности длительного назначения антагонистов кальция привели на сегодняшний день к однозначному заключению: очевидно, что антагонисты кальция ничем не отличаются от других гипотензивных препаратов по влиянию на самый жесткий из всех исходов – общую и сердечно-сосудистую смертность. При этом в последнее время было показано, что перед другими антигипертензивными препаратами они имеют небольшое преимущество в предупреждении развития МИ и несколько уступают в предупреждении осложнений ИБС и сердечной недостаточности.
   Представляется целесообразным упомянуть о том, что антагонисты кальция использовались как основная группа препаратов в ряде крупных исследований, установивших современную стратегию лечения АГ. Так, в исследовании HOT (Hypertension Optimal Treatment) в качестве основного препарата применяли дигидропиридиновый антагонист кальция фелодипин. В нем было продемонстрировано, что наименьшая частота сердечно-сосудистых осложнений наблюдалась в подгруппе больных, у которых достигалось снижение диастолического АД до 82,6 мм рт. ст., а систолического АД до 138,8 мм рт. ст. Результаты этого исследования в значительной степени определили те критерии эффективного лечения АГ, которые используются в большинстве международных и национальных рекомендаций (в том числе и Российских) по лечению этого заболевания.
   Необходимо подчеркнуть, что тезис о том, что антагонисты кальция не отличаются по влиянию на прогноз АГ от других антигипертензивных препаратов, справедлив только для антагонистов кальция II поколения. Имеются убедительные данные о том, что назначение антагонистов кальция I поколения (в первую очередь это касается дигидропиридиновых антагонистов кальция в высоких дозах) способно не улучшить, а ухудшить прогноз жизни больных с АГ.    

Когда антагонисты кальция являются препаратами выбора?
   
В ряде ситуаций антагонисты кальция назначают не потому, что они более эффективны, а потому, что противопоказан прием других препаратов. Так, например, антагонисты кальция можно назначать при обструктивных заболеваниях легких, перемежающейся хромоте, сахарном диабете типа 1, когда противопоказан или нежелателен прием b-адреноблокаторов. Антагонисты кальция не вызывают метаболических нарушений: не влияют на уровень сахара в крови (как диуретики), на уровень калия в крови (как диуретики и ингибиторы фермента, превращающего ангиотензин), на уровень мочевой кислоты (как диуретики). Антагонисты кальция не вызывают также импотенции (как b-адреноблокаторы и диуретики) или кашля (как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента).
   Дигидропиридиновые антагонисты кальция можно назначать тогда, когда противопоказан прием не только b-адреноблокаторов, но и замедляющих ритм антагонистов кальция – при выраженной синусовой брадикардии, синдроме слабости синусового узла, нарушениях атриовентрикулярной проводимости. Для практического врача важно, что прием дигидропиридиновых антагонистов кальция (в отличие от большинства других групп антигипертензивных препаратов и недигидропиридиновых антагонистов кальция) возможен при беременности.    

Когда не следует назначать антагонисты кальция?
   
Противопоказания к назначению существенно различаются для дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция. Согласно Европейским рекомендациям по лечению АГ, для первых практически не существует абсолютных противопоказаний, относительными являются тахиаритмии и сердечная недостаточность. Для недигидропиридиновых антагонистов кальция абсолютными противопоказаниями являются выраженная степень атриовентрикулярной блокады (2-я и выше), синдром слабости синусового узла и выраженная сердечная недостаточность.   

Какие антагонисты кальция назначать?
   
Выше отмечено, что показания и противопоказания к назначению отличаются для дигидропиридиновых и недигидропиридиновых антагонистов кальция. Однако возникает вопрос, есть ли разница в эффективности между различными препаратами внутри самой многочисленной подгруппы антагонистов кальция – дигидропиридинов. Фактически речь идет о том, насколько понятие "класс-эффект" характерно для этой подгруппы препаратов.
   Прямого ответа на это вопрос нет, поскольку не проводилось крупных рандомизированных исследований по сравнению эффективности разных дигидропиридиновых антагонистов кальция между собой. Если просто проанализировать доказательную базу в отношении разных препаратов этой подгруппы при назначении больным АГ в виде крупных сравнительных контролируемых исследований, то она существует для амлодипина (исследование ALLHAT), нифедипинаi GITS (исследование INSIGHT), фелодипина (исследование STOP-2), израдипина (исследование STOP-2) и нитрендипина (исследование Syst-Eur). Во всех этих исследованиях было продемонстрировано одинаковое влияние антагонистов кальция и препаратов сравнения на так называемые первичные конечные точки; в исследовании Syst-Eur было показано, что применение нитрендипина по сравнению с плацебо уменьшает вероятность МИ на 42%.    

Реальная клиническая практика использования антагонистов кальция
   
К сожалению, несмотря на то что современная клиническая фармакология очень четко формулирует основные принципы назначения антагонистов кальция, в реальной жизни эти препараты далеко не всегда назначаются в соответствии с этими принципами. Многократно отмечалось, что до сих пор значительная доля больных продолжает получать антагонисты кальция I поколения, причем их нередко назначают 2 или даже 1 раз в день. Очевидно, что такая практика никак не может обеспечить эффективного лечения АГ и, кроме того, создает дополнительные проблемы из-за побочных действий.



В начало
/media/refer/05_05/31.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:49:09 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster