Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Место резерпина в современной терапии артериальной гипертензии: выдержал ли он испытание временем?


Д. В. Преображенский, А. В. Маренич, М. К.Пересыпко, Т. М. Стеценко

Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 25–40% взрослого населения многих промышленно развитых стран мира. Среди лиц пожилого возраста частота ее обнаружения превышает 50%. Более того, как отмечают эксперты ВОЗ (1996), в последние годы в странах постпереходного периода с бурным развитием экономики, к которым отчасти относится и Россия, наблюдается неуклонный рост среднего уровня артериального давления (АД) и распространенности АГ среди малообеспеченных слоев населения.
   Необходимость длительной по существу пожизненной медикаментозной терапии АГ в настоящее время не вызывает никаких сомнений. Монотерапия, как правило, эффективна лишь у небольшого числа больных с “мягкой” формой гипертонической болезни. В большинстве же случаев приходится прибегать к комбинированию двух или трех антигипертензивных препаратов для того, чтобы поддерживать целевые уровни АД, которые обычно составляют ниже 140/90 мм рт. ст.
   В настоящее время несколько классов антигипертензивных препаратов используется при длительной терапии АГ: (1) тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики; (2) b-адреноблокаторы; (3) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ); (4) антагонисты кальция; (5) блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов, (6) a1-адреноблокаторы; (7) агонисты I1-имидазолиновых рецепторов; (8) агонисты центральных a2-адренергических рецепторов; (9) симпатолитики центрального действия; и (10) блокаторы альдостероновых рецепторов. Из этих десяти классов антигипертензивных препаратов лишь восемь классов подходят для длительной монотерапии АГ. Исключение составляют блокаторы a1-адренорецепторов и симпатолитики центрального и периферического действия, которые рекомендуется использовать в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.
   Выбирая тот или иной антигипертензивный препарат для длительной терапии АГ, необходимо учитывать его эффективность, переносимость и безопасность. Под эффективностью антигипертензивного препарата в настоящее время понимают не только его способность эффективно снижать АД, но и снижать повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ. Эффективность и безопасность лишь отдельных препаратов первых пяти классов антигипертензивных средств установлены в многолетних контролируемых исследованиях, включавших большие группы больных различного возраста, пола и расы. В связи с этим в современных руководствах по лечению АГ лишь тиазидные диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов рекомендуется использовать для начальной монотерапии у больных с АГ. При необходимости (в частности, если исходное АД превышает 160/100 мм рт. ст.) прибегают к комбинированию антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия.
   По возможности рекомендуется отдавать предпочтение таким антигипертензивным препаратам, которые не вызывают существенного ухудшения качества жизни и которые можно принимать 1 или в крайнем случае 2 раза в день. Специальные исследования показали, что многие больные раньше или позже самостоятельно прекращают прием назначенных препаратов, если этих препаратов много или их необходимо принимать более 2 раз в день. С уменьшением же приверженности больного к лечению в конечном счете снижается профилактическая эффективность антигипертензивной терапии.
   Учитывая высокую распространенность АГ среди пожилых людей и других малообеспеченных слоев населения, важное значение имеет также доступность антигипертензивного препарата (в первую очередь по стоимости) данному больному. Из-за высокой стоимости ограничены возможности для широкого использования блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов, высокая эффективность и превосходная переносимость которых доказаны в нескольких контролируемых исследованиях. Из-за сравнительно высокой стоимости в России редко используются ингибиторы АПФ и антагонисты кальция длительного действия, а также комбинированные антигипертензивные препараты, в состав которых они входят.
   Принимая во внимание все эти обстоятельства, ясно, почему даже в таких развитых странах мира, как США, где на здравоохранение выделяют огромные финансовые средства, для длительной терапии АГ нередко используются тиазидные (или тиазидоподобные) диуретики, b-адреноблокаторы, а также резерпин и гидралазин, а вовсе не ингибиторы АПФ, антагонисты кальция или блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. В крупных контролируемых исследованиях в качестве препаратов второго ряда также часто применяются такие дешевые антигипертензивные препараты, как диуретики, b-адреноблокаторы и резерпин. Так, например, в одном из самых крупных рандомизированных исследований ALLHAT (1996–2002), в котором сравнивали эффекты хлорталидона, амлодипина, лизиноприла и доксазозина, в качестве препаратов второго ряда назначали атенолол, клонидин или резерпин, а в качестве препарата третьего ряда – гидралазин.
   В плацебо-контролируемом исследовании SHEP (1991) у пожилых больных с изолированной систолической АГ активная терапия, основанная на диуретике хлорталидоне, привела к снижению риска развития мозгового инсульта в среднем на 36% и инфаркта миокарда – на 17%. Но успех хлорталидона был бы неполным, если бы больные основной группы получали лишь диуретик. Между тем в связи с недостаточной антигипертензивной эффективностью хлорталидона значительная часть больных в исследовании SHEP дополнительно получали атенолол или резерпин (40%). Примечательно, что, как показал дополнительный анализ результатов исследования SHEP, польза от добавления к хлорталидону резерпина была значительно больше, чем от добавления b-адреноблокатора атенолола (J. Kostis и соавт., 1995). Так, по сравнению с больными, не получавшими b-адреноблокатор, у больных, дополнительно получавших атенолол, вероятность кардио- и цереброваскулярных осложнений практически не изменилась, а риск развития инсульта недостоверно увеличился – в среднем на 34% (табл. 1). Это явно контрастирует с общими результатами исследования SHEP, в котором, как было сказано, активная терапия, основанная на диуретике хлорталидоне, привела к снижению риска развития мозгового инсульта в среднем на 36%.
   В противоположность атенололу добавление резерпина к хлорталидону сопровождалось значительным, хотя статистически недостоверным снижением риска развития всех изучавшихся сердечно-сосудистых осложнений. Более того, в отличие от атенолола у больных, дополнительно получавших резерпин, вероятность развития мозгового инсульта уменьшилась в среднем на 73% (см. табл. 1). Это указывает на то, что при недостаточной антигипертезивной эффективности тиазидных или тиазидоподобных диуретиков в качестве препарата второго ряда следует назначать резерпин, а вовсе не b-адреноблокатор, как это часто рекомендуется в современных руководствах. Тем более что резерпин в отличие от многих b-адреноблокаторов может назначаться 1 раз в сутки и не вызывает синдрома отмены.
   Таким образом, несмотря на появление новых более эффективных антигипертензивных средств, симпатолитик резерпин отнюдь не утратил своего значения в современной терапии АГ.
   Резерпин – один из нескольких десятков алкалоидов раувольфии змеиной (Rauwolfia serpentina), которая произрастает в Южной Азии и с древних времен используется в медицинских целях, в частности при бессоннице и “безумстве”. О седативном действии раувольфии упоминается еще в древнеиндуисских аюрведических текстах. В 1931 г. появилось первое сообщение о антигипертензивном действии экстрактов раувольфии, однако до 1949 г. они не применялись в клинической практике. В 1952 г. из раувольфии выделен алкалоид резерпин. По антигипертензивной эффективности резерпин значительно сильнее, чем другие алкалоиды раувольфии. В 1952 г. резерпин в качестве антигипертензивного средства зарегистрирован в США, в 1953 г. – в Германии. В 1957 г. Совет по изучению гипертензии Американской ассоциации сердца признал, что некоторые алкалоиды раувольфии могут использоваться для начальной терапии АГ. Резерпин – второй (после гидралазина) из доступных в настоящее время антигипертензивный препарат, который используется в кардиологической практике более 50 лет. Первое сообщение о гипотензивном действии гидралазина опубликовано в 1951 г., а первые тиазидные диуретики появились во второй половине 50-х годов прошлого века – хлортиазид в 1957 г. и гидрохлортиазид в 1959 г.
   Механизмы действия резерпина хорошо изучены. Установлено, что в основе его антигипертензивного действия лежит способность резерпина истощать запасы норадреналина в адренергических (симпатических) нейронах. В первую очередь он блокирует механизм депонирования катехоламинов в гранулах в нервных окончаниях, в результате чего при возбуждении адренергических нейронов в синаптическую щель высвобождается меньшее количество медиатора. Антигипертензивный эффект резерпина связан главным образом с его периферическим действием, однако он может проникать через гемато-энцефалический барьер и оказывать седативное (и даже депрессивное) действие. Кроме того, резерпин может тормозить секрецию ренина юкстагломерулярным аппаратом почек.
   В 60–70-е годы прошлого века резерпин (как правило в комбинации с диуретиком и гидралазином) широко использовался при лечении АГ. Так, в рекомендациях экспертов США по диагностике и лечению АГ от 1977, 1980 и 1984 гг. резерпин (наряду с другими антиадренергическим средствами) рассматривается в качестве препарата второго ряда, который следует добавлять при недостаточной антигипертензивной эффективности диуретиков. В качестве препарата третьего ряда упоминается гидралазин. Иными словами, при умеренной или тяжелой АГ по существу рекомендовалось использовать комбинацию диуретика, резерпина и гидралазина, которая в то время уже начала выпускаться в форме комбинированного антигипертензивного препарата. Лишь в рекомендациях экспертов США по диагностике и лечению АГ от 1988, 1993 и 1997 гг. говорится о том, что лечение АГ следует начинать с назначения диуретика, b-адреноблокатора, антагониста кальция или ингибитора АПФ; при необходимости эти препараты комбинируют. Резерпин же упоминается среди препаратов третьего и четвертого ряда; его рекомендуется использовать при недостаточной эффективности препаратов четырех “основных” классов в качестве монотерапии или комбинации друг с другом.
   Следовательно, лишь 80-е годы прошлого века, когда при длительном лечении АГ стали широко использовать антагонисты кальция и ингибиторы АПФ, применение резерпина при АГ стало сужаться.
   Редкое использование резерпина обычно объясняют его побочными эффектами, которые на самом деле наблюдаются довольно часто, если препарат назначают в высоких дозах и в качестве монотерапии. Опыт применения резерпина, которые был накоплен в 60-е и 70-е годы прошлого столетия, когда резерпин, как правило, назначали в высоких дозах (до 1 мг/сут), свидетельствует о том, что он действительно нередко вызывает такие побочные эффекты, как сонливость и заложенность в носу. Наиболее серьезным побочным эффектом резерпина при назначении в высоких дозах является депрессия, которая может проявляться бессонницей, кошмарными сновидениями, а в некоторых случаях суицидальными попытками. Резерпин может вызывать увеличение массы тела за счет повышенного аппетита и задержки натрия и воды в организме. При лечении высокими дозами резерпина может наблюдаться бесплодие у женщин и развитие гинекомастии и импотенции у мужчин. Возможно также развитие паркинсонизма. Все эти побочные эффекты резерпина встречаются довольно редко, если препарат назначают в рекомендованных в настоящее время низких дозах (не более 0,25 мг/сут) и в комбинации с диуретиком. В целом же частота побочных эффектов при назначении низких доз резерпина не выше, чем при лечении тиазидными диуретиками, b-адреноблокаторами, антагонистами кальция или ингибиторами АПФ.
   Недостаточная популярность резерпина объясняется отнюдь не высокой частотой его побочных эффектов, как это иногда предполагают, и даже не его низкой антигипертензивной эффективностью. Ведь в комбинации с диуретиком резерпин не уступает или даже превосходит препараты всех пяти “основных” классов антигипертензивных средств. Как это ни парадоксально, но основное преимущество резерпина – его дешевизма – служит препятствием для его широкого применения, поскольку фармацевтические компании не заинтересованы в “раскрутке” дешевых лекарств.
   В настоящее время резерпин рекомендуется назначать в низких дозах (0,05–0,25 мг/сут), которые редко вызывает существенные побочные эффекты. Однако антигипертензивная эффективность низких доз резерпина в качестве монотерапии невелика. Считается, что в качестве монотерапии резерпин эффективен примерно у 20–30% больных. При длительном применении резерпин снижает АД в среднем всего на 3/5 мм рт. ст. Это объясняется тем, что резерпин способствует задержке жидкости, что ослабляет его антигипертензивное действие. Иное дело, когда резерпин назначают в комбинации с тиазидным диуретиком. В комбинации с диуретиком резерпин снижает АД в среднем на 14/11 мм рт. ст. (VA Cooperative Study, 1962).
   Эффективность и безопасность резерпина (в комбинации с диуретиком) при АГ не вызывает никаких сомнений. Он продолжает более или менее широко использоваться при лечении больных с АГ в Германии, Щвейцарии и Южной Африке. Тем не менее резерпин практически перестал интересовать исследователей, что объясняется прежде всего его очень низкой стоимостью. Ведь, как показывают расчеты, стоимость 1-годичной терапии резерпином примерно соответствуют стоимости 1-недельной терапии такими “новыми” антигипертензивными препаратами, как антагонисты кальция или ингибиторы АПФ, не говоря уже о блокаторах АТ1-ангиотензиновых рецепторов. По этой причине практически не проводились и не проводятся контролируемые исследования по сравнению эффектов резерпина с такими “новыми” антигипертензивными препаратами, как антагонисты кальция или ингибиторы АПФ.
   На бескрайних просторах Интернета нам удалось обнаружить всего два сообщения о результатах рандомизированных исследований, в которых сравнивали антигипертензивные эффекты резерпина и препаратов, относящихся к “новым” классам антигипертензивных средств. В одном исследовании резерпин сравнивали с ингибитором АПФ, в другом – с антагонистом кальция.
   В сравнительном исследовании резерпин в комбинации с тиазидоподобным диуретиком клопамидом оказался более эффективным антигипертензивным средством, чем ингибитор АПФ эналаприл (R. Griebenow и соавт., 1996). Исследование проводилось у 127 больных с АГ в параллельных группах. Длительность терапии составила 6 нед после 2-недельного периода назначения плацебо. Через 6 нед терапии в группе больных, получавших комбинацию резерпина (0,1 мг/сут) и клопамида (5 мг/сут), АД снизилось в среднем на 23,5/19,1 мм рт. ст., в то время как в группе больных, получавших эналаприл (5–10 мг/сут), – всего лишь на 10,2/11,6 мм рт. ст. (р<0,05). Нормализация диастолического АД достигнута у 78% больных, получавших комбинацию резерпина и клопамида, но лишь у 35% больных, получавших эналаприл (р<0,05). Комбинация резерпина и диуретика отличалась хорошей переносимостью. Частота отмены препаратов из-за побочных эффектов между больными, получавшими резерпин в комбинации с клопамидом и эналаприл, не различалась.
   Изучение эффективности и безопасности низкодозовой комбинации резерпина и диуретика в сравнении с антагонистом кальция нитрендипином проводилось у 273 больных с АГ в рамках Германского исследования резерпина при гипертензии (B. KrЪnig и соавт., 1997). Случайным образом были разделены на четыре группы – (1) 68 больных получали резерпин (0,1–0,2 мг/сут); (2) 69 больных – тиазидоподобный диуретик клопамид (5–10 мг/сут); (3) 67 больных – комбинацию резерпина и клопамида; и (4) 69 больных – дигидропиридиновый антагонист кальция нитрендипин (20–40 мг/сут). Сравнение эффектов проводилось двойным слепым методом в параллельных группах. Длительность терапии составила 12 нед после 2-недельного периода назначения плацебо.
   К концу 12-й недели терапии уровни систолического и диастолического АД примерно в одинаковой мере снизились при монотерапии резерпином, клопамидом и нитрендипином. Комбинация резерпина и клопамида вызывала достоверно более значительное снижение систолического и диастолического АД, чем монотерапия любым из трех изучавшихся препаратов (табл. 2).
   Нормализация систолического и диастолического АД достигнута при назначении комбинации резерпина и клопамида и достигнута у значительно большего числа больных, чем при монотерапии любым из трех изучавшихся препаратов –76 и 66% случаев соответственно (см. табл. 2).
   Комбинация резерпина и клопамида переносилась гораздо лучше, чем монотерапия клопамидом и нитрендипином (см. табл. 2).
   Из клинических побочных эффектов при лечении комбинации резерпина и клопамида наиболее часто встречалась астения/слабость (4%), а из лабораторных – гиперурикемия (7%) и гипокалиемия (1%). Однако эти побочные эффекты наблюдались реже, чем при назначении резерпина и клопамида в качестве монотерапии. Частота побочных эффектов была наибольшей в группе больных, получавших нитрендипин (табл. 3).
   В отличие от резерпина и клопамида в качестве монотерапии комбинация резерпина и клопамида не оказывала существенного влияния на сывороточные уровни калия, глюкозы, холестерина, триглицеридов и креатинина, однако вызывала такое же повышение уровня мочевой кислоты, как и клопамид.
   Таким образом, проведенные контролируемые исследования подтвердили мнение о том, что низкие дозы резерпина в комбинации с диуретиком являются эффективным антигипертензивным средством, которое редко вызывает побочные эффекты. Комбинация резерпина и клопамида по антигипертензивной эффективности значительно превосходит как ингибитор АПФ эналаприл, так и антагонист кальция нитрендипин, которые относятся к более популярным “новым” классам антигипертензивных средств. По переносимости комбинация резерпина и клопамида не уступает ингибитору АПФ эналаприлу и значительно превосходит антагонист кальция нитрендипин.
   Комбинация низких доз резерпина и диуретика оказывает достаточное антигипертензивное действие, которое продолжается до 24 ч после приема внутрь, и редко вызывает существенные побочные эффекты. Низкая стоимость комбинации резерпина и диуретика – ее бесспорное достоинство, когда речь идет о длительной терапии АГ у больных с низкими доходами.

Таблица 1. Влияние добавления атенолола и резерпина к хлорталидону на результаты исследования SHEP (1991, 1995)

 

Атенолол (по сравнению без атенолола)

Резерпин (по сравнению без резерпина)

Исходы

Изменение риска

Относительный риск

Изменение риска

Относительный риск

Смерть

↓ 16%

0,84 (0,54–1,30)

↓ 35%

0,65 (0,26–1,59)

Сердечно-сосудистые осложнения

↑ 7%

1,07 (0,71–1,61)

↓ 45%

0,55 (0,20–1,49)

Осложнения, связанные с ИБС

↑ 4%

1,04 (0,58-1,87)

↓ 7%

0,93 (0,29–2,96)

Инсульт

↑ 34%

1,34 (0,80–2,28)

↓ 73%

0,27 (0,04–2,26)

Таблица 2. Изучение эффективности и безопасности низкодозовой комбинации резерпина и диуретика в сравнении с антагонистом кальция нитрендипином

 

Резерпин+клопамид (n=67)

Резерпин (n=68)

Клопамид (n=69)

Нитрендипин (n=69)

Снижение АД (мм рт. ст.)

Систолическое АД

25,7

14,6

17,7

14,6

Диастолическое АД

18,1

12,2

13,4

15,3

Нормализация АД (%)

       

Систолическое АД

76,1

44,1

46,4

39,1

Диастолическое АД

65,7

35,3

39,1

44,9

Отмены терапии

2 (3,0%)

2 (2,9%)

8 (11,6%)

10 (16,9%)

Из-за клинических побочных эффектов

1

2

3

9

Из-за лабораторных побочных эффектов

1

0

1

0

Таблица 3. Наиболее частые клинические и лабораторные побочные эффекты

Побочные эффекты

Резерпин+клопамид (n=67)

Резерпин (n=68)

Клопамид (n=69)

Нитрендипин (n=69)

Приливы

0

2 (3%)

0

10 (13%)

Головная боль

0

1 (1%)

2 (3%)

7 (10%)

Астения/слабость

3 (4%)

1 (1%)

1 (1%)

1 (1%)

Периферические отеки

0

1 (1%)

0

3 (4%)

Сердцебиение

0

0

0

2 (3%)

Беспокойство/возбуждение

0

0

0

2 (3%)

Гиперурикемия

5 (7%)

1 (1%)

7 (10%)

1 (1%)

Гиперкалиемия

1 (1%)

0

3 (4%)

0

Таблица 4. Основные исходы у больных гипертонической болезнью с исходным диастолическим АД от 90 до 114 мм рт. ст. в исследовании VA Cooperative Study (1970)

 

Плацебо (n=197)

Резерпин+ гидрохлортиазид+гидралазин (n=186)

Исходы

Фатальные

Нефатальные

Фатальные

Нефатальные

Инсульт

7

13

1

4

ИБС

11

2

6

5

Застойная сердечная недостаточность

0

11

0

0

Другие

1

11

1

5

Всего

19

37

8

14

Таблица 5. Основные исходы у больных гипертонической болезнью с исходным диастолическим АД от 115 до 129 мм рт. ст. в исследовании VA Cooperative Study (1967)

Исходы

Плацебо (n=70)

Резерпин+ гидрохлортиазид+гидралазин (n=73)

Смерть

4

0

Осложнения (всего)

23

2

Инсульт

4

0

ИБС

2

1

Застойная сердечная недостаточность

2

0

Другие

15

1

Таблица 6. Аддитивность антигипертензивных эффектов резерпина, гидрохлортиазида и гидралазина, по данным исследований VA Cooperative Study

Препараты

Среднее снижение АД, мм рт. ст.

Резерпин

3/5

Резерпин+гидрохлортиазид

14/11

Резерпин+гидрохлортиазид+гидралазин

27/17

Таблица 7. Комбинированные антигипертензивные препараты, содержащие резерпин

Состав препарата

Коммерческое название

Резерпин 0,1 мг + гидралазин 10 мг

Адельфан

Резерпин 0,1 мг + гидралазин 25 мг + гидрохлортиазид 15 мг

Серапес

Резерпин 0,1 мг + гидралазин 10 мг + гидрохлортиазид 10 мг

Адельфан-эзидрексi
Синепрес
Трирезид

Резерпин 0,1 мг + дигидроэргокристин 0,5 мг + клопамид (бринальдикс) 5 мг

Бринердин

Резерпин 0,1 мг + дигидроэргокристин 0,58 мг + клопамид 5 мг

Кристепин

   Для потенцирования антигипертензивного действия к комбинации резерпина и диуретика часто добавляют прямой артериальный вазодилататор гидралазин. Это обстоятельство в 60-е годы прошлого века послужило основанием для создания первых низкодозовых “тройных” комбинаций – резерпин, гидрохлортиазид и гидралазин. Примером такой “тройной” комбинации может служить комбинированный препарат SER-AP-ES (от первых слогов слов “серпазил” [резерпин], “апрессин” [гидралазин] и “эзидрекс” [гидрохлортиазид]), который в 1970 г. был самым популярным антигипертензивным средством в США.
   В ряде контролируемых исследований доказана отчетливая аддитивность антигипертензивных эффектов резерпина, гидрохлортиазида и гидралазина у больных с АГ различного возраста и с различной степенью тяжести заболевания.
   Эффективность и безопасность комбинации резерпина, гидрохлортиазида и гидралазина у больных с АГ были установлены в рамках нескольких рандомизированных исследований, выполненных с США в 60-е годы прошлого века, у больных преимущественно среднего возраста с АГ (VA Cooperative Study, 1967, 1970). В частности, при исходном диастолическом АД от 90 до 114 мм рт. ст. у больных, получавших комбинацию резерпина, гидрохлортиазида и гидралазина, диастолическое АД было в среднем на 19% мм рт. ст. ниже, чем в контрольной группе (табл. 4). При более высоком исходном уровне диастолического АД (от 115 до 129 мм рт. ст.) различие между сравниваемыми группами в достигнутых уровнях диастолического АД было еще более значительным и составило в среднем 27 мм рт. ст. (табл. 5). В обоих исследованиях отмечено значительное снижение смертности от сердечно-сосудистых причин. Особенно эффективны комбинации резерпина, гидрохлортиазида и гидралазина у больных с АГ и более высоким диастолическим АД, у которых статистически достоверные различия в смертности между основной и контрольной группами стали очевидными уже после 1,5 лет терапии.
   Дальнейший анализ результатов исследования VA Cooperative Study (1972) продемонстрировал высокую антигипертензивную эффективность комбинации резерпина, гидрохлортиазида и гидралазина у больных с АГ в возрасте 60 лет и старше. В группе больных, получавших комбинацию резерпина, гидрохлортиазида и гидралазина, исходное АД составляло в среднем 176/104 мм рт. ст. Под влиянием терапии АД снизилось в среднем на 27/17 мм рт. ст., что сопровождалось значительным снижением риска развития сердечно-сосудистых осложнений.
   Следовательно, в целом ряде исследований показано, что существует аддитивность антигипертензивных эффектов резерпина, гидрохлортиазида и гидралазина и что эта “тройная” комбинация способна эффективно предупреждать сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ различной степени тяжести.
   С учетом результатов исследований VA Cooperative Study (1962, 1972) аддитивность антигипертензивных эффектов резерпина, диуретика и гидралазина можно представить следующим образом (табл. 6).
   В некоторых “тройных” комбинациях вместо гидрохлортиазида используется клопамид (бринальдикс), а вместо гидралазина – a-адреноблокатор дигидроэргокристин. Фиксированные “тройные” комбинации, в состав которых входит резерпин, гидрохлортиазид (или клопамид) и гидралазин (или дигидроэргокристин), выпускались или до сих пор продолжают выпускаться под коммерческими названиями “SER-AP-ES”, “адельфан-эзидрекс”, “кристепин”, “бринердин”, “норматез”, “синепресс” и др. (табл. 7).
   В состав всех этих комбинированных антигипертензивных препаратов входит не более 0,1 мг резерпина. Поэтому при их назначении крайне редко встречаются такие побочные эффекты резерпина, как сонливость, заложенность в носу, депрессия, бесплодие у женщин и развитие гинекомастии и импотенции у мужчин, о которых сообщалось в 50–70-е годы прошлого века, когда резерпин обычно применялся в высоких дозах. Эндогенная депрессия, пожалуй, – единственное противопоказание к назначению низкодозовой комбинации резерпина + диуретика + гидралазина (или дигидроэргокристина). Кроме того, резерпин нельзя назначать совместно с ингибиторами МАО.
   Несомненными достоинствами комбинированных антигипертензивных препаратов, содержащих резерпин, являются их низкая стоимость, высокая эффективность при приеме 1 или 2 раза в день, отсутствие синдрома отмены при пропуске очередной дозы и редкое развитие существенных побочных эффектов. Все эти обстоятельства обусловливают высокую приверженность больных к предписанной врачом антигипертензивной терапии и в особенности среди малообеспеченных слоев населения.
   Таким образом, резерпин – симпатолитический препарат центрального и периферического действия – в последние десятилетия резерпин незаслуженно редко используется при лечении АГ. Между тем в комбинации с диуретиком резерпин ничем не уступает таким более популярным и вместе с тем намного более дорогим антигипертензивным препаратам, как ингибиторы АПФ и длительнодействующие антагонисты кальция или b-адреноблокаторы. Резерпин отличается высокой антигипертензивной эффективностью и довольно хорошей переносимостью при длительном применении при условии, что он назначается в рекомендованных в настоящее время низких дозах (не более 0,25 мг/сут) и, как правило, в составе комбинированных антигипертензивных препаратов, содержащих также диуретик и гидралазин (или дигидроэргокристин). Фиксированные “тройные” комбинации, в состав которых входит резерпин, эффективны при приеме 1 или 2 раза в день. Это обеспечивает высокую приверженность больных к антигипертензивной терапии, а значит повышает ее церебро- и кардиопротективную эффективность



В начало
/media/refer/05_05/35.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:40:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster