Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Головокружение


А.Д.Соловьева

Отдел патологии вегетативной нервной системы ММА им И.М. Сеченова

Головокружение является одной из наиболее частых жалоб: на приеме у врача общей практики жалобы на ощущение головокружения выявляются у 5% пациентов, у специалиста-оториноларинголога – у 10%.
   Головокружение представляет собой симптом и никогда не является болезнью. Описано около 80 заболеваний, имеющих в качестве симптома головокружение, в 40% случаев причину установить было трудно. Головокружение может быть симптомом самых различных заболеваний: неврологических, психических, сердечно-сосудистых, глазных, ушных и т. д. Также как боль, страх или подавленное настроение головокружение относится к субъективным жалобам больного.

Типы головокружения

  Тип 1. Системное вестибулярное головокружение.
   
   Несистемное головокружение:
   Тип 2. Липотимические состояния и обмороки различной природы;
   Тип 3. Головокружение смешанной природы (представляет собой нарушения походки и неустойчивость);
   Тип 4. Психогенное головокружение.
   
   Несистемное головокружение наблюдается значительно чаще, чем системное вестибулярное головокружение. Оно не связано с поражением самой вестубулярной системы, для него не характерно снижение слуха, отрицательны вестубулярные пробы, как правило, не наблюдается тошнота, особенно рвота.

   Больные с головокружением относятся к “трудным” как в диагностическом, так и в терапевтическом отношении. Сообщая врачу о головокружении, пациент может иметь в виду самые разнообразные ощущения – чувство вращения, падения, перемещения своего тела или окружающих его предметов, состояние дурноты, общей слабости и предчувствие потери сознания, а также неустойчивость при ходьбе и нарушения походки.    

Диагностика головокружения
   
Для того чтобы определить, испытывает ли человек истинное (системное) головокружение, необходимо предложить пациенту подробно описать типичный приступ. При таких его утверждениях, как: “Мне казалось, что комната вращается вокруг меня”, – можно с убежденностью судить о наличии головокружения. Важным является наличие таких сопровождающих симптомов, как тошнота и рвота. Собирая анамнез, необходимо отметить длительность головокружения, связь с переменой положения. Следует также помнить, что побочным эффектом некоторых антигипертензивных, противоэпилептических и противоревматических средств может быть и головокружение.   

  При поражении периферических отделов вестибулярного анализатора страдают сенсорные элементы ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Периферическим поражением вестибулярного анализатора многие авторы считают уровень страдания первого нейрона, а некоторые – патологию только лабиринта (это лабиринтиты, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, сосудистая патология внутри лабиринта, осложнение хронического гнойного отита и др.).
   Опухолевое поражение вестибулярной порции VIII черепного нерва между пирамидой и мозгом в задней черепной ямке выделяют в особую промежуточную форму (невринома или шваннома VIII черепного нерва).

  

Измерение артериального давления
   
Существуют простые диагностические пробы для выявления головокружения. Прежде всего необходимо измерить артериальное давление (АД) у пациента в положении лежа и стоя. Значительное снижение АД в вертикальном положении свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии и говорит о том, что симптом, имеющийся у пациента, не является истинным головокружением, а связан с липотимией, когда пациент резко встает.   

Оценка поддержания равновесия
   
Для этого проводится традиционная проба Ромберга.

Нистагм
   
Важный диагностический критерий – выявление нистагма. Нистагм – это непроизвольное ритмическое колебание глазных яблок. Нистагм можно наблюдать, если больной держит голову прямо при отведении глазных яблок в стороны. Нистагм может также быть спровоцирован изменением положения головы.
   При специальном исследовании у ЛОР-врача используются температурные тесты, когда наружный слуховой проход орошается водой, имеющей температуру на 7°С выше или ниже температуры крови. Температурные тесты могут провоцировать чувство вращательного движения и нистагм. Нистагм отмечается во время головокружения и является объективным критерием наличия истинного головокружения. Продолжительность нистагма можно зафиксировать методом электронистагмографии. Наконец, используют ротационное тестирование, при котором пациента вращают на специальном стуле вокруг вертикальной оси и регистрируют движения глазных яблок.   

Другое физиологическое обследование
   
В последнее время оказался перспективным метод исследования следящей функции глаз в фоне и отсутствие зрительных помех, а также на фоне ориентационных иллюзий и вестибулярной стимуляции. Вестибулярная и зрительная системы в своем функционировании тесно взаимодействуют, и характер их взаимодействия определяет точность слежения за зрительным объектом. Изменения вестибулярной функции обязательно сказываются на всех формах зрительного слежения. В лаборатории вестибулярной физиологии ИМБП РАН был разработан метод определения функционального состояния окуломоторной системы компьютерных стимуляционных программ.    

Системное головокружение
   
Первый тип – системное головокружение – называют также вестибулярным, или истинным, головокружением, или вертиго. Этот вид головокружения проявляется иллюзией вращения собственного тела или окружающих предметов в определенном направлении в пространстве, сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением), чувством страха, нарушением равновесия и нистагмом. Этот тип головокружения может быть обусловлен поражением вестибулярной системы как на периферическом, так и центральном уровнях.   

Причины периферического поражения вестибулярного анализатора:
   
• вирусные и бактериальные лабиринтиты;
   • воздействие на лабиринт ототоксичных антибиотиков;
   • термические и травматические поражения лабиринта;
   • тромбоз или кровоизлияние в области кровоснабжения лабиринтной артерии;
   • разрушение костной стенки холестеатомой;
   • травмы височной кости с переломом пирамиды;
   • болезни крови;
   • профессиональные заболевания (шумовые, вибрационные);
   • вертебрально-базилярная недостаточность в результате атеросклероза, шейного остеохондроза;
   • заболевания эндокринной системы: гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет;
   • наследственная патология лабиринта и т. д.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
   
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – наиболее распространенное вестибулярное нарушение. Оно характеризуется короткими приступами системного головокружения, которое возникает при определенном положении головы и туловища, особенно при наклонах вперед-назад. Больной ощущает, что “комната поехала”. Головокружение длится несколько секунд. Неврологической симптоматики нет. Течение заболевания может быть самым различным. Иногда приступ бывает кратковременным, возникает один или несколько раз в жизни. Лишь изредка ДППГ сохраняется длительное время. Доброкачественное позиционное головокружение может возникать после черепно-мозговой травмы, среднего отита или стапедэктомии, а также при интоксикациях и вирусных инфекциях. Идиопатические случаи заболевания связаны с дегенеративным процессом с образованием отокониальных отложений в полукружном канале, в результате чего повышается чувствительность этого канала к гравитационным воздействиям при изменении положения головы.   

Механизмы поддержания равновесия

К механизмам поддержания равновесия у человека относятся: вестибулярная, зрительная системы, глубокая и поверхностная чувствительность. Вся информация интегрируется в центральной нервной системе (ЦНС) и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системой мозга, лобно-височными долями больших полушарий мозга. Первостепенная роль отводится вестибулярным рецепторам, они определяют силы гравитации, переводят информацию в импульсы, которые расшифровываются мозгом. В результате этого человек осознает положение головы и тела в пространстве, ему доступна информация, которая управляет позными движениями. Деятельность вестибулярных ядер (верхнего, латерального, медиального и нижнего) модулируется и интегрируется множеством афферентных входов.
   Вестибулярные ядра связаны с пятью физиологическими системами:
   • глазодвигательными ядрами через продольный медиальный пучок;
   • ретикулярной формацией через мультисинаптические связи;
   • моторной частью спинного мозга через ретикулоспинальные пути и частично медиальный продольный пучок;
   • мозжечком;
   • вегетативной нервной системой.
   Поэтому “поломка” в этой разветвленной системе в любом отделе может приводить к ощущению головокружения и потере равновесия.
   При поражении периферических отделов вестибулярного анализатора страдают сенсорные элементы ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Периферическим поражением вестибулярного анализатора многие авторы считают уровень страдания первого нейрона, а некоторые – патологию только лабиринта (это лабиринтиты, болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, сосудистая патология внутри лабиринта, осложнение хронического гнойного отита и др.).
   Опухолевое поражение вестибулярной порции VIII черепного нерва между пирамидой и мозгом в задней черепной ямке выделяют в особую промежуточную форму (невринома или шваннома VIII черепного нерва).

Рис. 1. Вестибулярная система: связь между ядрами и проводниками


Рис. 2. Взаимосвязь вестибулярной и зрительной систем, а также шейным спинным мозгом.

Вестибулярная система отвечает за поддержание равновесия, реализацию постуральных рефлексов и регуляцию движений глаз. Тела нейронов, дающих афферентные вестибулярные волокна в составе VIII черепного нерва, лежат в вестибулярном ганглии Скарпа (чувствительный ганглий преддверно-улиткового нерва, лежащий во внутреннем слуховом проходе) и заканчиваются в одном из четырех вестибулярных ядрах (латеральном – Дейтерса, медиальном – Швальбе, верхнем – Бехтерева и нижнем) в продолговатом мозге. Вестибулярные ядра также связаны со зрительным анализатором и мышцами шеи. Вестибулярные ядра проецируются в спинной мозг, вестибулярные ядра противоположной стороны, ядра глазодвигательных нервов, таламус.
   
   1 – Ядра глазодвигательного и блокового нервов
   2 – Шейные сегмента спинного мозга

 

Болезнь Меньера
   
Болезнь Меньера является классическим примером острого рецидивирующего системного (вестибулярного) головокружения и считается самостоятельной нозологической формой. При этом поражается преимущественно внутреннее ухо. Начало заболевания внезапное или постепенное. Головокружение при болезни Меньера может продолжаться долго (до 12–24 ч). Частота приступов от 1 раза в год до нескольких раз в день. Для болезни Меньера характерно понижение слуха и наличие вегетативных симптомов. Патогенез болезни до сих пор не ясен, известен лишь патоморфологический субстрат болезни – эндолимфатический гидропс.
   Периферическое головокружение при болезни Меньера всегда сопровождается спонтанным нистагмом – горизонтальным или горизонтально-ротаторным различной интенсивности. Характеристика нистагма зависит от положения глаз: нистагм усиливается при взоре в сторону быстрого компонента и ослабевает в сторону медленного компонента. Состояние глаз при этом нормальное, нарушений со стороны глазодвигательных нервов нет.
   Чаще всего процесс бывает односторонним, сопровождается понижением слуха.
   Приступы всегда без потери сознания.
   Характерны вегетативные нарушения, которые проявляются тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.
   При неврологическом обследовании патологии не выявляется.
   Внешние факторы (свет, звук, речь, мелькание предметов, движение глаз) приводят к усилению головокружения.

Принципы лечения головокружения

Лечение головокружения складывается из нелекарственных методов и лекарственной терапии.

Больные с вертиго подвергаются определенной тренировке. Разработаны специальные комплексы упражнений (адаптационной терапии), которые развивают у пациентов способность контролировать головокружение.

Лекарственная терапия:
   1. Противорвотные препараты.
В этом случае используют некоторые блокаторы гистаминовых H1-рецепторов: дименгидринат, меклозин, прометазин. Блокада гистаминовых H1-рецепторов оказывает седативное, центральное холиноблокирующее, противорвотное и местноанестезирующее действие. Угнетается вестибулярная стимуляция.
   2. Анксиолитики назначают для купирования приступов страха при острых приступах головокружения.
   3. При болезни Меньера, применяют диуретики и диету с низким содержанием соли. Используют и хирургическое лечение.
   4. Синтетические аналоги гистамина: бетагистин. Механизм действия его полностью неизвестен. Действует он главным образом на гистаминовые Н1- и Н3-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер ЦНС. Путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецепторы сосудов внутреннего уха, а также опосредованно через воздействие на Н3-рецепторы улучшает микроциркуляцию и проницаемость капилляров, нормализует давление эндолимфы в лабиринте и улитке. Вместе с тем бетагистин увеличивает кровоток в базилярных артериях. Бетагистин также обладает выраженным центральным эффектом, являясь ингибитором Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва. Клиническим эффектом являются снижение частоты и интенсивности головокружения, уменьшение шума в ушах, улучшение слуха в случае его понижения.  

Вестибулярный нейронит (острая периферическая вестибулопатия, вестибулярный неврит)
   
Проявляется внезапным продолжительным головокружением с тошнотой, рвотой, чувством страха и нарушением равновесия. Головокружение продолжается несколько дней, далее развивается слабость, неустойчивость. Больные переносят это состояние крайне тяжело. Характерен спонтанный нистагм, часто отмечается позиционный нистагм. Слух не снижен, однако могут возникать шум и заложенность в ухе. У половины больных приступы повторяются через несколько месяцев или лет. Причина заболевания не известна. Вестибулярный нейронит является скорее синдромом, нежели самостоятельной нозологией.   

Лабиринтиты (серозные и гнойные)
   
Основными причинами поражения лабиринта являются вирусные заболевания, острый и хронический отиты различной этиологии, травмы и операции. Расстройство равновесия и системное головокружение сопровождаются снижением слуха. В пожилом возрасте могут возникать и сосудистые нарушения при наличии гипер- или гипотонии. В этих случаях лабиринтит возникает в результате сосудистого криза, сопровождается системным (вестибулярным) головокружением, снижением слуха. Симптоматика постепенно регрессирует на фоне патогенетической терапии.   

Невринома статоакустического нерва (VIII пара черепного нерва)
   
Начало заболевания постепенное. Головокружения редкие. Снижение слуха наступает быстро при развитии опухоли во внутреннем слуховом проходе, но чаще она локализуется в области мостомозжечкового угла, и тогда тугоухость развивается годами. Невринома VIII нерва в некоторых случаях может проявляться острым системным головокружением, что приводит к ошибочному диагнозу болезни Меньера, вестибулярного нейронита, лабиринтита и др. Для невриномы характерно сочетанное поражение лицевого, тройничного нервов, признаки поражения мозжечка, изменения на глазном дне. Необходимо раннее обследование с привлечением отоневролога, окулиста, невропатолога, однако наибольшую диагностическую ценность имеет проведение магнитно-резонансной томографии.
   Поражение вестибулярного анализатора центрального уровня может быть обусловлено ишемией ствола мозга, рассеянным склерозом, опухолями задняя черепная ямка (ЗЧЯ), а также опухолями в других отделах. Патологические процессы, развиваясь в мозге, приводят к нарушению связей вестибулярного аппарата с корой головного мозга (стволовые энцефалиты, выраженная внутричерепная гипертензия, вертебробазилярная недостаточность, при дегенеративном заболевании мозга). При центральном поражении вестибулярного аппарата вестибуловегетативные реакции в большинстве случаев слабо выражены. Понижение слуха не характерно.   

Вертебробазилярная недостаточность
   
Вертебробазилярная недостаточность – частая причина головокружения у пожилых людей, имеющих сосудистые факторы риска. Головокружение начинается остро, продолжается несколько минут, сопровождается нарушением равновесия, тошнотой и рвотой. Кардинальным признаком вертебробазилярной недостаточности являются дополнительные симптомы: нарушение зрения, двоение, дизартрия, падения, слабость и онемение в конечностях. Приступы головокружения нередко бывают первым симптомом вертебробазилярной недостаточности, но если эти эпизоды повторяются на протяжении многих месяцев и тем более лет, а другие симптомы не появляются, то диагноз вертебробазилярной недостаточности сомнителен. Такие признаки, как остеохондроз шейного отдела позвоночника, иногда изгиб одной или обеих позвоночных артерий, обнаруженный при ультразвуковом исследовании сосудов шеи, также не являются достаточными основаниями для заключения о недостаточности вертебробазилярного кровообращения. В настоящее время доказано, что изолированное системное головокружение, не сопровождающееся очаговыми неврологическими симптомами, в подавляющем большинстве случаев является признаком поражения периферических отделов вестибулярной системы.    

Несистемное головокружение

Тип 2. Липотимические состояния и обмороки   различной природы
   
Второй тип головокружения – несистемное головокружение в картине липотимического состояния, которое характеризуется ощущением дурноты (общей слабости, тошноты), холодным потом, предчувствием падения или потери сознания.
   Причины обморока (синкопа):
   • вазодепрессорный синкоп,
   • гипервентиляционный синдром (в том числе и психогенного генеза),
   • синдром гипервозбудимости каротидного синуса,
   • кашлевой синкоп,
   • никтурический синкоп,
   • ипогликемический синкоп,
   • ортостатические обмороки разного происхождения.
   При головокружении данного типа нередко имеется артериальная гипотензия. Головокружение сопровождается астеническим состоянием после острых инфекционных и соматических заболеваний, анемии, острой потери крови.
   Несистемное головокружение возникает при резких поворотах головы, в душных помещениях. Появляются звон в ушах, нечеткость окружающей обстановки. Частой физиологической причиной несистемных головокружений у женщин является беременность, а среди патологических причин – сахарный диабет.
   Головокружение второго типа нередко возникает как проявление периферической вегетативной недостаточности, при таких неврологических заболеваниях, как синдром Шая – Дрейджера и других дегенеративных заболеваниях ЦНС.
   Для уточнения природы головокружения и обмороков необходимо кардиологическое обследование с целью исключения кардиальной патологии. Определенное диагностическое значение имеют проба Даньини – Ашнера, проба Вальсальвы. Эти пробы указывают на повышенную реактивность блуждающего нерва. Такие больные плохо переносят тугие воротнички, душные помещения.   

Тип 3. Головокружение смешанной природы
   
Третий тип головокружения имеет смешанную природу, это состояние трудно оценить словесно, возникает оно при передвижении больного и проявляется в неустойчивости тела, нарушении походки, зрительными или взорными расстройствами. Характер головокружения неоднороден и не всегда четко определяется. Данный тип головокружения может возникать при патологических процессах в области шеи. Сюда относятся головокружения при врожденной костной патологии (синдром Арнольда – Киари), при шейном остеохондрозе и остеопорозе (например, в картине заднего шейного симпатического синдрома), гиперэкстензии, хлыстовой травме. Существенное значение имеет наличие патологического процесса в шее, что может привести к синдрому Унтерхарншейдта.
   Нарушения равновесия и походки (дисбазия), связанные с паретическими, атактическими, гиперкинетическими, акинетическими, апрактическими или постуральными расстройствами, иногда воспринимаются и описываются больными как состояния, напоминающие головокружения. Однако анализ ощущений больного показывает в таких случаях, что головокружения в прямом смысле этого слова у пациента может и не быть, но есть снижение контроля над своим телом в процессе его ориентации в пространстве.
   Головокружение может возникать у некоторых людей при неудачно подобранных линзах, а также может быть побочным эффектом некоторых фармакологических препаратов.   

Тип 4. Психогенное головокружение
   
Жалобы на головокружение входят в “десятку” самых частых жалоб, предъявляемых пациентами с психогенными, а именно с невротическими расстройствами. Психогенное головокружение облигатно сопровождается выраженными страхом и тревогой, а также вегетативными нарушениями – сердечно-сосудистыми и дыхательными. Наиболее часто головокружение отмечается на фоне гипервентиляционного синдрома, учащенное и поверхностное дыхание приводит к метаболическим расстройствам, повышению нервно-мышечной возбудимости и др. При этом пациенты определяют свои ощущения как дурноту, легкость в голове, нередко симптомы головокружения сочетаются с шумом и звоном в ушах, повышенной чувствительностью к звуковым стимулам, неустойчивостью при ходьбе.
   Нередко психогенное головокружение возникает во время панической атаки. Ее симптомы в виде страха, одышки, сердцебиения, тошноты могут возникать одновременно с симптомами дурноты, “предобморочного состояния”, страха падения и нарушения равновесия.
   Интересным является тот факт, что психогенное головокружение нередко возникает у пациентов с врожденной неполноценностью вестибулярного аппарата, которая проявляется с детства в виде плохой переносимости транспорта, качелей, каруселей, высоты и т. д. В этих случаях существующая с детства вестибулопатия принимает участие в симптомообразовании при психогенном заболевании и тем самым играет важную роль в возникновении жалоб на головокружение.



В начало
/media/refer/05_05/4.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:40:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster