Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Клинические исследования, актуальные для врачей поликлиник Терапия кардионевротических расстройств в общемедицинской сети


М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов, О.И. Лебедева, А.М. Андреев

Клиника кардиологии ММА им. И.М. Сеченова, НЦПЗ РАМН, Москва

Введение
   
Высокая распространенность кардионевротических расстройств пациентов общемедицинской сети отмечается в ряде исследований. Психопатологические нарушения этого круга могут выступать как самостоятельные психопатологические образования (тревожно-фобические и соматоформные расстройства, протекающие по типу кардионевроза) или обнаруживать перекрывание с нарушениями соматической сферы (кардионевротические расстройства в структуре нозогенных реакций – расстройства адаптации, возникающие в связи с сердечно-сосудистой патологией – ССП). В лечении кардионевротических расстройств используют преимущественно тимолептики и транквилизаторы. В ряде исследований указывается, что психофармакотерапия у рассматриваемого контингента больных сопряжена с существенными затруднениями, связанными с побочными эффектами психотропных средств. Так, подчеркивается, что использование трициклических антидепрессантов широкого спектра действия (амитриптилин, мелипрамин, анафранил и др.) ограничено у больных с ССП, в первую очередь в связи с их неблагоприятным влиянием на внутрижелудочковую проводимость, артериальное давление, а также возможными потенциально опасными взаимодействиями с сердечно-сосудистыми средствами. Напротив, транквилизаторы, не дающие перечисленных эффектов, способствующие устранению ряда функциональных нарушений сердечного ритма, снижению тонуса сосудов, в том числе коронарных, находят широкое применение при лечении кардионевротических расстройств.
   Положительное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы свойственно наиболее часто применяемым в качестве транквилизаторов производным бензодиазепина. Однако их использование может быть затруднено поведенческой токсичностью (сонливость днем, миорелаксация, нарушения внимания и координации), а в ряде случаев – рефрактерностью и быстрым нарастанием толерантности или даже возникновением психологической зависимости.
   Результаты активных фармакологических исследований дают возможность выбора препаратов, различающихся по химической структуре (производные различным образом модифицированного бензодиазепина, производные алзолама, пиперазина), спектру терапевтической активности (кроме собственно анксиолитического действия, выраженность других эффектов: тимолептического, противосудорожного и др.), фармакокинетическим характеристикам (период полувыведения, связывание с белками плазмы крови, активность метаболитов и др.).
   Для успешного применения у больных с ССП транквилизаторы должны обладать высокой психотропной активностью, хорошей переносимостью и эффективностью в отношении функциональных сердечно-сосудистых симптомов. В ряду таких препаратов может быть рассмотрен блокатор гистаминовых рецепторов типа Н – гидроксизинi. По химической структуре гидроксизин представляет собой производное пиперазина и применяется более 40 лет. М. Ferrery и соавт. показана высокая анксиолитическая активность препарата. При этом подчеркиваются такие свойства гидроксизина, как отсутствие поведенческой токсичности привыкания и синдрома отмены при длительном приеме, эффективность в отношении функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы (тахикардия, сердцебиения, боли в груди, ощущение пульсации в сосудах, головокружение и др.). Указывается также, что препарат хорошо переносится пациентами с коронарной патологией (ишемическая болезнь сердца, состояния после острого инфаркта миокарда) и, вероятно, не взаимодействует со средствами, применяемыми при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы.
   Такие данные позволяют предположить, что гидроксизин может быть показан для терапии кардионевротических расстройств у больных в общемедицинской сети. Соответственно представлялось актуальным оценить эффективность и безопасность препарата при терапии указанных психопатологических нарушений у пациентов поликлиники и кардиологического стационара.   

Материал и методы
   
Отбирали больных с кардионевротическими расстройствами на базе двух учреждений общемедицинской сети (амбулаторное учреждение и стационар). Исследование проведено в поликлинике № 171 Москвы (гл. врач Э.С. Попова) и отделении ишемической болезни сердца (научн. рук. – чл.-корр. РАЕН проф. А.Л. Сыркин) факультетской терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова (дир. – чл.-корр. РАМН и РАЕН проф. В.И. Маколкин).
   Критерии включения: в исследование включались пациенты (при условии их информированного согласия) среднего и пожилого возраста мужского и женского пола, наблюдаемые амбулаторно или в стационаре с диагностированным в соответствии с критериями МКБ-10 генерализованным тревожным расстройством, соматоформным расстройством (тревожно-фобические и соматоформное расстройства, протекающие по типу кардионевроза), расстройством адаптации (нозогенные реакции).
   Критерии исключения:
   • беременность или лактация;
   • установленное злоупотребление алкоголем или препаратами;
   • участие пациента в других исследованиях за 3 мес, предшествующих включению в настоящую выборку;
   • тяжелые хронические заболевания (болезни печени, почечные дисфункции, туберкулез, злокачественные опухоли, эпилепсия, бронхиальная астма, предполагаемые хирургические вмешательства), которые могли бы помешать проведению исследования;
   • установленная аллергия к гидроксизину;
   • среднетяжелый или тяжелый депрессивный эпизод – 5 критериев депрессивного эпизода по МКБ-10 и более в течение 2 нед;
   • закрытоугольная глаукома;
   • доброкачественная гипертрофия предстательной железы;
   • психотические расстройства или делирий;
   • лечение психотропными препаратами (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики, производные морфина) на протяжении 4 нед, предшествовавших настоящему исследованию;
   • лечение бензодиазепинами в течение 1 нед до начала исследования;
   • прием других гипнотиков и анксиолитических препаратов за 1 нед до начала исследования.
   В выборку вошло 39 больных (22 мужчины и 17 женщин) в возрасте от 21 года до 65 лет (средний возраст 59±2,5 года). У 19 пациентов диагностированы тревожно-фобические (ТФР) и соматоформные расстройства (СФР), формирующиеся по типу кардионевроза, у 20 – нозогенные реакции (расстройства адаптации) с преобладанием кардионевротических расстройств. На первом плане в клинической картине у больных с ТФР и СФР выступают нестойкие, изменчивые, часто пароксизмальные, локализующиеся в грудной клетке патологические телесные сенсации (алгии, соматизированные и конверсионные проявления) с нарастающей тревогой и озабоченностью по поводу состояния сердца, навязчивым анализом и наблюдением за функционированием сердечно-сосудистой системы. В 11 наблюдениях отмечены также панические атаки (до 2 раз в неделю). Проявления ТФР и СФР в 4 наблюдениях сопровождались явлениями агорафобии с избеганием условно-патогенных ситуаций.
   При нозогенных реакциях у изученных больных клиническую картину определяют соматизированные проявления (соматизированные реакции), иногда имитирующие симптоматику ишемической болезни сердца (алгии, сердцебиения, тахикардия и т. д.), либо гетерономные по отношению к симптомам ССП ощущения – “телесные фантазии”. Последние отличает предметность, изменчивость, вычурность и причудливость пространственной конфигурации (пораженные сосуды “жжет”, “перетирает”, “тянет”). Патологические телесные сенсации сопровождаются гипертрофированной оценкой угрожающих здоровью и жизни проявлений заболевания, страхом и тревожными опасениями по поводу невозможности социальной реабилитации. При хронификации наблюдаемых расстройств (5 наблюдений) на первый план выступают усугубляющиеся признаки избегающего поведения. Пациенты в удовлетворительном соматическом состоянии (отсутствие стенокардии, проявлений недостаточности кровообращения и нарушений сердечного ритма), ссылаясь на рецидивирующие боли в грудной клетке, слабость, онемение конечностей, стремятся к установлению щадящего режима с особым распорядком дня, диетой, специальными (облегчающими, по их мнению, функционирование сердца) позами; при этом полностью исключается любая активность.
   Средняя продолжительность кардионевротических расстройств у изученных больных составляет 0,7±0,6 года. Средняя длительность таких психопатологических нарушений при ТФР и СФР 0,9±0,4 года, а при нозогенных реакциях 0,4±0,3 года. Лишь 15% (6 из 39) больных получали ранее терапию транквилизаторами (в 3 наблюдениях феназепам, а в остальных оксазепам, диазепам, хлордиазепоксид).
   За 3–7 сут до начала лечения гидроксизином отменялись все психотропные средства (длительность периода отмены определялась временем, необходимым для выведения препарата). После осмотра психиатром назначали гидроксизин в суточной дозе 50 мг, разделенной на 3 приема – по 1/2 таблетки утром и днем и 1 таблетке на ночь (таблетки по 25 мг). Продолжительность терапии составила 4 нед. Во время лечения иные психотропные препараты не назначались.
   Оценка безопасности (нежелательных явлений) проводилась еженедельно. Оценка эффективности гидроксизина проводилась на 28-й день терапии.
   В качестве основного критерия клинической эффективности гидроксизина рассматривалось 50% снижение суммарного балла по шкале тревоги Гамильтона (ШТГ) на 28-й день терапии в сравнении с исходным (такие больные рассматривались в качестве респондеров). За дополнительный критерий эффективности гидроксизина приняты процент пациентов с суммарным баллом по ШТГ 10 и меньше на 28-й день терапии, процент респондеров на 14-й день терапии; различия по суммарному баллу по ШТГ между нулевым и 28-м днем терапии; динамика показателей по подшкалам “когнитивной тревоги” (КТ) (пункты с 1 по 6) и “соматизированной тревоги” (СТ) (пункты с 7 по 13 ШТГ); количественная оценка общего клинического впечатления исследователя на 28-й день терапии.
   Статистический анализ осуществляли с помощью программ Statistica for Windows (StatSoft Inc., 1993). Использовались показатели дескриптивной статистики, а также непараметрические критерии с2 и парный критерий Вилкоксона. Достоверность различий устанавливалась при р<0,05.   

Результаты исследования и обсуждение
   
Снижение суммарного балла по ШТГ на 28-й день терапии более чем на 50% отмечалось у 26 больных. На 14-й день терапии респондеров было 36%, нонреспондеров – 64%; на 28-й день – соответственно 67 и 33%.
   Процент пациентов с суммарным баллом по ШТГ меньше 10 на 28-й день терапии составил 60 (23 пациента), доля респондеров на 14-й день терапии – 36% (14 пациентов). Снижение исходного суммарного балла ШТГ становилось значимым уже со 2-й недели терапии (парный критерий Вилкоксона Z=4,37; р<0,01 ) и максимальным на 28-й день терапии. Отмечена редукция патологических телесных сенсаций. Пациенты отмечают уменьшение выраженности и продолжительности алгии, соматизированных и конверсионных проявлений. Отмечаются улучшение общего самочувствия, обратное развитие тревоги, дезактуализация тревожных опасений по поводу состояния сердца и редукция патологической фиксации на функциях сердечно-сосудистой системы.
   По показателям Шкалы общего клинического впечатления улучшение состояния отмечено у 56% больных. Оно было значительным у 32%, менее значительным – у 24%, незначительным – у 32%. У 12% пациентов улучшение не наступило.
   Анализ оценки общего клинического впечатления на 28-й день терапии свидетельствует о высокой эффективности препарата. У 12 больных (32%) отмечалось значительное улучшение, у 9 (24%) – улучшение.
   Динамика показателей по подшкалам КТ и СТ позволяет сделать вывод о том, что терапевтическая эффективность гидроксизина в первую очередь может быть связана с воздействием на СТ.
   Эти формализованные данные подтверждены клиническим анализом эффективности терапии кардионевротических расстройств с учетом выраженности проявлений СТ. С целью такого анализа больных разделили на 2 группы.

Резюме

Проведено открытое исследование эффективности и безопасности терапии гидроксизином 39 больных среднего и пожилого возраста мужского и женского пола, наблюдавшихся амбулаторно или в соматическом стационаре с генерализованным тревожным расстройством, соматоформным расстройством (тревожно-фобические и соматоформное расстройства, протекающие по типу кардионевроза), расстройством адаптации (нозогенные реакции) по МКБ-10. Длительность исследования – 28 дней, фиксированная суточная доза препарата – 50 мг. Результаты: на 14-й и 28-й день лечения число респондеров составило 36 и 67%. Терапевтический эффект дифференцирован в соответствии с пропорцией когнитивной (КТ) и соматизированной (СТ) тревоги по Шкале оценки тревоги Гамильтона. На 28-й день лечения доля респондеров в группе больных с преобладанием КТ (92%) превышала этот показатель в группе больных с преобладанием СТ (21 %). Получены данные о безопасности и переносимости атаракса.   


   В 1-й группе, с преобладанием СТ (25 наблюдений), тревожные расстройства связаны с разнообразными патологическими телесными сенсациями (преимущественно в перикардиальной области). Они проявляются массивными вегетативными нарушениями, а также разнообразными алгическими и конверсионными расстройствами.
   Содержание тревоги, как правило, исчерпывается ипохондрическими фобиями (изолированные фобии по МКБ-10), причем преобладают кардиофобии (21 наблюдение), в ряде случаев сочетающиеся с инсультофобией (7 наблюдений), танатофобией (12 наблюдений). Так, кардиалгии ассоциированы у пациентов с сердечно-сосудистой катастрофой и расцениваются как главное и наиболее грозное проявление телесного неблагополучия. Панические атаки в структуре кардионевротических расстройств встречаются редко (5 наблюдений), отличаются рудиментарностью (субсиндромальные панические атаки) и протекают без витального страха. Клиническая картина тревожных состояний, как правило, не усложняется явлениями агорафобии и избегающим поведением.
   Во 2-й группе, с преобладанием КТ (14 наблюдений), тревожные расстройства проявляются стойкими персистирующими фобиями, содержание которых (в отличие от 1-й группы) не ограничивается ипохондрическими фобиями (изолированные фобии по МКБ-10), а расширяется за счет других опасений, связанных со всей констелляцией cpeдoвыx влияний (так называемая нефиксированная тревога у пациентов с генерализованным тревожным расстройством, тревожные опасения социальных и иных личностно значимых последствий телесного неблагополучия). Проявления СТ рудиментарны и исчерпываются типичной вегетативной симптоматикой (ощущение сердцебиения, тахикардия, потливость, тремор и др.). Панические атаки в структуре кардионевротических расстройств встречаются часто (11 наблюдений) и сопровождаются витальным страхом. У 9 пациентов клиническая картина расширяется за счет присоединения явлений агорафобии и избегающего поведения.
   Сравнение эффективности гидроксизина по соотношению респондеров и нонреспондеров на 28-й день терапии в двух выделенных группах с помощью критерия с2 (c2=4,8; р<0,03) показывает, что в 1-й группе чувствительность кардионевротических расстройств к терапии гидроксизином значимо выше. На 28-й день терапии в 1-й группе было 92% респондеров и 8% нонреспондеров, во 2-й – соответственно 21 и 79%. Иными словами, терапевтическая активность препарата при преобладании в структуре кардионевротических расстройств проявлений СТ оказывается наибольшей.
   



В начало
/media/refer/05_05/40.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:40:48 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster