Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

Возможности коррекции запора у пациентов с ожирением


Н.В.Топчий

Кафедра семейной медицины ММА им.И.М.Сеченова, Главный специалист семейной медицины ЦФО РФ

Ожирение – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме. На современном этапе представляет одну из важнейших проблем медицины и здравоохранения. ВОЗ рассматривает ожирение как эпидемию, охватившую миллионы людей. В настоящее время в большинстве стран Западной Европы ожирением (ИМТ >30 кг/м2) страдают от 10 до 25% населения, в США от 20 до 25%. Избыточную массу тела (ИМТ >25 кг/м2) в индустриально развитых странах, кроме Японии и Китая, имеют около половины населения. Во многих странах мира за последние 10 лет заболеваемость ожирением увеличилась в среднем в 2 раза. Отмечается рост ИМТ среди детского населения. В России, по данным Института питания РАМН, ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30%мужчин и у 25% женщин городского трудоспособного населения.
   Факторы, определяющие развитие ожирения:
   • генетические,
   •демографические (возраст, пол, этническая принадлежность),
   •социально-экономические (образование, профессия, семейное положение),
   •психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы).
   Значимость ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением продолжительности жизни в связи с развитием тяжелых сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, артериальная гипертония, дислипидемия, метаболический синдром, атеросклероз и связанные с ним заболевания, синдром ночного апноэ, гиперурикемия, подагра, репродуктивная дисфункция, желчекаменная болезнь, остеоартриты, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморрой, онкологические заболевания (у женщин – рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез, у мужчин – рак предстательной железы; рак прямой кишки у лиц обоего пола). В литературе достаточно подробно описаны функциональные взаимосвязи ожирения с различными заболеваниями, однако вопросу нарушений моторики кишечника на фоне ожирения уделено недостаточно внимания.
   Гиподинамия и нарушения питания современного человека как взрослого, так и ребенка существенно изменяют нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта. Обилие рафинированных, сильно измельченных продуктов в рационе питания, ухудшение качества питьевой воды, высокая степень “загрязнения” пищевых продуктов, а также загрязнение атмосферного воздуха ведет к нарушениям микробиоценоза желудочно-кишечного тракта человека.
   Антитоксическим компонентом пищи являются пищевые волокна. В сутки человеку необходимо как минимум 25 г пищевых волокон. В то же время анализ суточного ежедневного рациона любого современного человека выявляет явный недостаток пищевых волокон (см. таблицу).
   Неперевариваемые углеводы (пищевые волокна:
   пектин, целлюлоза, гемицеллюлоза) способствуют:
   
• усилению моторики кишечника,
   • адсорбции ядов, токсинов,
   • снижению абсорбции глюкозы, аминокислот, холестерина,
   • нормализации состава нормальной кишечной микрофлоры, препятствуют дисбактериозу,
   • повышению чувства насыщения,
   • снижению энгергетической плотности пищи,
   • повышению синтеза короткоцепочных жирных кислот.
   Недостаток пищевых волокон в рационе способствует:
   
• ожирению,
   • желчно-каменной болезни,
   • сердечно-сосудистым заболеваниям,
   • появлению запоров,
   • раку толстой кишки,
   • сахарному диабету.
   Поэтому важным требованием к рациону современного человека является обогащение его пищевыми волокнами. Однако далеко не все пациенты хорошо переносят такие пищевые волокна, как отруби, мюсли и др. Изменение привычного рациона питания приводит к существенному снижению качества жизни у многих пациентов.
   Под хроническим запором понимают наличие дефекации реже чем 3 раза в неделю не менее 3 мес, при этом 25% времени дефекации сопровождается натуживанием, отсутствует чувство полного опорожнения кишечника, наблюдается малое количество кала повышенной сухости и твердости.   

Причины запоров многообразны:
   
• алиментарные (ограничительная диета, малое количество воды в рационе питания),
   • функциональные,
   • нейрогенные,
   • психогенные,
   • транзиторные (перемена климата, командировки, беременность),
   • токсические,
   • медикаментозные (опиаты, психотропные),
   • эндокринные (сахарный диабет, климакс),
   • “застойные”,
   • воспалительные,
   • проктогенные,
   • ятрогенные болезни.
   При этом пациент нередко начинает принимать раздражающие слабительные, что способствует развитию “лакситивной болезни”, при которой наблюдается зависимость от приема и постоянное увеличение дозы раздражающего слабительного.
   Запоры нередко сопутствуют ожирению. Этому способствуют общие этиологические факторы: питание, бедное клетчаткой и клетчатыми оболочками, малоподвижный образ жизни. Кроме того, при ожирении происходит ослабление мышечного тонуса диафрагмы и передней брюшной стенки, обеспечивающих повышение внутрибрюшного давления во время акта дефекации. Торможение позывов к дефекации может наблюдаться при геморрое или трещинах прямой кишки, которые также нередко наблюдаются у пациентов с ожирением. Причиной подобных запоров является расстройство акта дефекации вследствие его болезненности, ослабления чувствительности нервных рецепторов ампулы прямой кишки. Ожирение, как правило, сопровождается нарушениями липидного обмена, которое в свою очередь нередко сопровождается развитием хронической ишемической болезни органов пищеварения, в том числе и кишечника. Определение скорости кровотока в магистральных венах органов брюшной полости натощак и после приема пищи является высокоинформативным функциональным тестом, неинвазивность и простота выполнения которого позволяют использовать его как скрининг-метод при диагностике хронической ишемии органов пищеварения при ожирении.   

Фитотерапия ожирения
   
Актуальность применения лекарственных растений в медицине неизмеримо возросла в последние десятилетия в России, когда человечество вновь обратилось за помощью к природе. На протяжении тысячелетий растения были единственными лечебными средствами. С тех пор много воды утекло, а вера в целебную силу природы не только сохранилась, но и преумножилась. Для современной семьи, сознательно ориентирующейся на природу, травы становятся просто частью жизни. Они употребляются во всех видах, с использованием разных способов приготовления и в любой ситуации: для профилактики, лечения и для получения удовольствия. Растительный мир – это огромная база природного лекарственного сырья. Фитотерапия сегодня все шире и прочнее внедряется в медицинскую практику. Это связано с тем, что сегодня мы являемся с одной стороны свидетелями терапевтических неудач, ятрогенных осложнений, нарастающих по частоте и тяжести аллергических реакций при применении многих синтетических лекарственных препаратов, а с другой стороны препараты, приготовленные из лекарственных растений, малотоксичны, имеется возможность проведения длительной курсовой терапии без существенных побочных явлений. Лечебное действие лекарственных средств, приготовленных на растительной основе порой бывает действительно незаменимо. Но травы в непереработанном виде в медицине используют очень редко. Чаще из них приготавливают различные лекарственные формы: настои отвары, настойки, мази, сборы, чаи, капсулы.
   На основе богатейшего опыта восточной медицины, когда сведения собирались по крупицам, эмпирическим путем и передавались от отца к сыну, восточные лекари создали стройную систему знаний о лекарственных средствах на основе уникальных растений. Успешное изучение современной европейской фармакологией многовекового опыта восточной медицины по использованию целебных растений позволило внедрить в медицинскую практику ряд высокоэффективных лекарственных средств, приготовленных по древневосточным рецептам.
   Типичным примером успешного использования фитотерапии для борьбы с избыточным весом может служить препарат “Идеал”i, основанный на старинных индонезийских рецептах. Путешественники издавна обращали внимание на то, что, например, в Индонезии практически не встречается тучных женщин, и любовались прекрасным телосложением туземцев. Разгадка этого явления состоит в использовании средств народной медицины – растений, нормализующих жировой обмен в организме.
   Эффект "Идеала" достигнут благодаря удачной комбинации лекарственных растений – гуацумы вязолистной, корня ревеня дланевидного и ареки околоплодной.
   Гуацума вязолистная, распространенная в тропических лесах Юго-Восточной Азии, тормозит усвоение жиров, активизирует их расщепление и выведение из организма. Благодаря содержанию в листьях большого количества танина образуется слой слизи, затрудняющий всасывание жиров. Разнообразно применение гуацумы в фитотерапии: лечение простатита, мышечная стимуляция родов, лечение ран, кожных инфекций и высыпаний. В Бразилии настой коры гуацумы считается потогонным средством и используется при лихорадке, кашле, бронхите, астме, пневмонии и болезнях печени. Ацтеки и Майя в Мексике также использовали гуацуму для родовспоможения, при желудочно-кишечных болезнях, астме, поносе, дизентерии, ранах и лихорадке. Применяют гуацуму и в других странах. Обширная история эффективного использования гуацумы в народной медицине способствовала появлению научного интереса к этому растению и с 1968 г. гуацума стала объектом многочисленных научных исследований. Были продемонстрированы фармакологические свойства гуацумы как мягкого кардиотонического средства, а также гипотензивного препарата. Кроме того, было показано, что гуацума выступает как миорелаксант гладких мышц, обладает антибактериальной и противогрибковой активностью. Бразильская группа исследователей продемонстрировала цитотоксическую активность гуацумы (эффект подавления злокачественных клеток in vitro 97,3%).
   Родина ревеня дланевидного – горные леса Центрального Китая. Таногликозиды, входящие в состав этого растения, обладают вяжущим, антидиарейным и антисептическим действием. В свою очередь антрагликозиды в составе ревеня вызывают усиление перистальтики, преимущественно в толстом кишечнике и обладают слабительным свойством, проявляющимся через 8–10 ч после приема внутрь. При приеме внутрь малых доз обнаруживается преимущественное действие таногликозидов, и ревень оказывает вяжущее действие, при приеме же больших доз проявляется действие антрагликозидов, обусловливающих слабительный эффект. Китайские врачи применяют ревень не только как слабительное, но и как желчегонное средство. Наружно применяется ревень при витилиго и других заболеваниях кожи. Ревень является одним из наиболее эффективных растений для похудания. Это связано с сочетанием в нем двух замечательных свойств – слабительного действия и препятствия всасыванию жиров в кишечнике. На секрецию железистого аппарата желудочно-кишечного тракта ревень не влияет и не нарушает процессов пищеварения при длительном применении. В народной медицине ревень использовали также для лечения гастрита с пониженной кислотностью желудочного сока, при заболеваниях печени, мочевого пузыря, склероза, при малокровии и туберкулезе.
   Арека околоплодная – дерево из семейства пальм родом из тропической Азии. Семена арековой пальмы в основном дают бетель для жевания. Жуют кусочки семян вместе с гамбиром и небольшим количеством извести, после чего выплевывают не глотая. В азиатской медицине семена известны как лечебное средство при холере, дизентерии, гельминтозах, малярии, диспепсии, метеоризме, вызывают ощущение сытости.
   В результате взаимодействия перечисленных растительных компонентов в препарате “Идеал” достигается более выраженное снижение массы тела у больных ожирением, повышается обмен веществ и энергии, увеличивается максимальное потребление кислорода организмом, нормализуется абсорбция жирных кислот в кишечнике, усиливается моторика толстой кишки, повышается содержание половых гормонов у мужчин и женщин, улучшается концентрационная функция почек, уменьшается жировая инфильтрация роговой оболочки глаз, улучшаются слух, зрение, обоняние, кожа становится более эластичной, замедляется процесс остеопороза костей, уменьшается количество жировых отложений в нейронах мозга, улучшается восприятие, память внимание, эмоциональная устойчивость.

Содержание пищевых волокон в 100 г продуктов в %

Название продукта

Содержание пищевых волокон

Название продукта

Содержание пищевых волокон

Бобовые

5,7

Макароны из муки высшего сорта

0,1

Овсяная крупа

2,8

Морковь

1,2

Толокно

1,9

Картофель

1

Манная крупа

0,2

Белокачанная капуста

1

Гречневая крупа

1,1

Свекла

0,9

Хлеб пшеничный из цельного зерна

2,0

Баклажаны

1,3

Хлеб ржаной

1,1

Томаты

1,2

Хлеб пшеничный из муки II сорта

0,4

Апельсины

1,4

Булочные изделия из муки I сорта

0,2

Тыква

1,2

 

Практические рекомендации

Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
1. Идеал при 4-недельном приеме эффективно снижает ИМТ тела у пациентов с ожирением в среднем на 3,7 (кг/ м
2).
2. Выявлен положительный эффект на показатели липидного обмена, изменения которого были достоверными: уровень ХС снизился на12,5 мг/дл, ХС ЛНП – на 5,8 мг/дл, ТГ – на 22 мг/дл. Изменения показателей ХС ЛВП не были достоверными, что, вероятно, связано с недостаточной длительностью приема препарата.
3. Отмечено достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД на 3,7 и 2,3 мм рт. ст. соответственно.
4. Отмечено достоверное улучшение показателей теста толерантности к углеводам.
5. Не отмечено отрицательного действия в отношении ряда биохимических показателей: АСТ и АЛТ, что свидетельствует о безопасности приема Идеала.
На основании полученных предварительных данных сотрудники Ассоциации семейных врачей России пришли к выводу о необходимости продолжить изучение влияния Идеала на моторику кишечника и рекомендовать этот растительный препарат для улучшения качества жизни пациентам при сочетании ожирения с запорами. Актуальность данной проблемы обусловлена тем фактом, что среди контингента, обслуживаемого семейным врачом, пациенты с ожирением и пациенты с запорами составляют значительный удельный вес.


Клинические исследования
   Ассоциация семейных врачей России провела многоцентровое исследование по изучению эффективности фитопрепарата “Идеал” в комплексе с гипокалорийной диетой при ожирении.
   Задачи исследования включали:
   1. Изучение динамики ИМТ и показателей, характеризующих углеводный и липидный обмен.
   2. Оценка моторики ЖКТ методом энтерохронографии на фоне применения фитопрепарата "Идеал".
   В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 18 до 65 лет, страдающих ожирением (ИМТ>30 кг/м), подписавших информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:
   1. Участие в другом клиническом исследовании;
   2. Наличие хронических заболеваний в стадии декомпенсации (инфекционные заболевания, декомпенсированный сахарный диабет, психические заболевания и наркозависимость);
   3. Тяжелые поражения почек и печени;
   4. Беременность и лактация;
   5. Инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе;
   6. ИМТ>50;
   7. Прием слабительных средств;
   8. Хронический калькулезный холецистит;
   9. Гиперчувствительность к любому компоненту препарата.
    Пациенты, включенные в исследование, принимали Идеал по 1–3 пилюли перед сном, запивая водой.
   По данным собранного анамнеза, наследственность считалась отягощенной, если отец умер от ССЗ до 55 лет, мать – до 65 лет. Высшее образование имели большинство пациентов, доход колебался от 2500 до 20 000 руб/мес. Средний доход составил 10 143 руб/мес.
   Большинство пациентов состояло в браке (76,2%). Курили 28,6%, алкоголь потребляли 23,8%. По данным ЭКГ, гипертрофия ЛЖ отмечена у 57%. АД 140/90 мм рт. ст. отмечено у большинства пациентов (64,3%).
   Результаты исследования обработаны с помощью пакета программ SAS. Данные представлены в виде средних арифметических значений и ошибки средних значений. Изменения показателей в динамике обозначалось символом Ф. Достоверность различий оценивали по критерию Wilcaxon. Уровень значимости считали достоверным при p<0,05.
   В исследовании, проведенном в Медицинском центре УД Президента РФ под руководством профессора С.А.Чорбинской, в которое были включены 20 пациентов (2 мужчин и 18 женщин) среднего возраста 49,7±2,35 (от 27 до 66 лет), средняя масса тела 97,8 ± 2,79 кг; ИМТ 33,7 ± 0,80 кг/м2, преимущественно абдоминального типа (ОТ 102,8 ± 3,44 см; ОТ/ОБ 0,89 ± 0,47), АД > 140/90 мм рт. ст. у большинства пациентов (70%), прием Идеала в дозе 1–2 пилюли на ночь в течение 8 нед на фоне гипокалорийной диеты и подобранной гипотензивной терапии, не менявшейся в период исследования, определил явно положительный эффект лечения.
   Средний уровень общего ХС в начале исследования составил 6,1 ± 1,2 ммоль/л, ХС ЛПНП – 4,3 ± 0,7 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,05 ммоль/л, ТГ – 2,5 ± 0,4 ммоль/л. Дислипопротеидемия, определяемая как ХС>5,2 ммоль/л, ХС ЛПВП<1 ммоль/л, ТГ >1,94 ммоль/л наблюдалась у 90% включенных в исследование пациентов.
   Через 8 нед приема Идеала авторами было отмечено снижение массы тела на 4,1 кг (4,1%), снижение ИМТ на 1,6 кг/м2 (4,5%, р< 0,05), уменьшение ОТ на 4,6 см (4,5%, р< 0,05), снижение уровня глюкозы натощак на 0,2 ммоль/л, постпрандиальной гликемии на 0,4 ммоль/л. В процессе исследования отмечено снижение уровня общего холестерина на 5,2%, ХС ЛПНП – на 4,5%, триглицеридов – на 4,5%, ХС ЛПНП – на 4,2%; уровень ХС ЛПВП увеличился на 1,5%. Достоверного снижения уровня АД отмечено не было. У 7 больных, имевших склонность к запорам, после начала приема Идеала отмечена тенденция к нормализации стула; у 2 – тенденция к его послаблению. Идеал не оказал существенного влияния на уровень других биохимических показателей.
   Аналогичные результаты при применении Идеала получены и в работе О.В. Молчановой с соавт. В проведенном ими исследовании участвовал 21 доброволец (3 мужчин и 18 женщин) с ожирением и другими факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний: возраст, пол, семейный анамнез, АД e 140/90 мм рт. ст, курение, потребление алкоголя, дислипидемии.
   Идеал при 4-недельном приеме эффективно приводил к снижению веса тела у пациентов с ожирением в среднем на 5,71 кг наряду со снижением ОТ на 6,52 см.
   Выявлен положительный эффект на показатели липидного обмена, изменения которого были достоверными: уровень ХС снизился на12,5 мг/дл, ХС ЛНП – на 5,8 мг/дл, ТГ – на 22 мг/дл. Изменения показателей ХС ЛВП не были достоверными, что вероятно связано с недостаточной длительностью приема препарата. Отмечено достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД на 3,7 и 2,3 мм рт. ст. соответственно. Отмечено достоверное улучшение показателей теста толерантности к углеводам. Не отмечено отрицательного действия в отношении ряда биохимических показателей: АСТ и АЛТ, что свидетельствует о безопасности приема Идеала.
   Аналогичные приведенным данные были получены в исследованиях Б.Л.Мовшовича, Д.Н.Лисицы (Самара, 2005), О.А.Латышева, О.А.Куликова (Ярославль, 2005), Н.В.Топчий (Москва, 2005).
   При изучении побочных действий определено, что ни один пациент не жаловался на головную боль, утомляемость, миастению, депрессию, дизурию, гипотонию и покраснение кожи. Методом энтерохронографии выявлено достоверное влияние Идеала на частоту стула. Все пациенты завершили исследование.



В начало
/media/refer/05_05/66.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:40:54 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster