Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Стабильная стенокардия


Д.М.Аронов, В.П.Лупанов

ГНИЦ ПМ МЗ и СР РФ, НИИ клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ

Лечение ишемической (коронарной) болезни сердца (ИБС) нередко представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, осложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов и так называемых биологически активных добавок (БАД), эффективность некоторых из них сомнительна, носит рекламный характер и не подтверждена достоверными клиническими данными.
   В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты "доказательной медицины", согласно которым новые способы выявления и коррекции заболеваний подвергаются жесткому "отбору" в строгих клинических испытаниях с большим числом участников и тщательным статистическим анализом. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказали свою эффективность, рекомендуются к повсеместному применению.   

Медикаментозное лечение стенокардии
   
Основными целями лечения являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда (ИМ), улучшение выживаемости.
   Антиангинальное лечение считается успешным в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не выше I функционального класса – ФК, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии.
   При стенокардии сначала используют тактический подход – в первую очередь назначают лекарственные препараты, купирующие стенокардию и предупреждающие ее развитие – нитраты.
   К препаратам, улучшающим качество жизни и снижающим частоту приступов стенокардии, относятся: нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция.
   В терапии хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: органические нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Эти препараты существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают переносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.
   Далее переходят к стратегической задаче – улучшению отдаленного прогноза больных. Применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), b-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).   

Основные принципы терапии больных стенокардией
   Лечение больных со стабильной стенокардией, т.е. ИБС, должно быть комплексным и включать:
   1. Крайне важно воздействовать на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания.
   2. Необходимо использовать индивидуально подобранное лечение с учетом эффективности разовой и суточной дозы, возможных побочных эффектов препаратов, развития толерантности или синдрома отмены.
   3. Обязателен динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременная его коррекция (отмена или замена препарата, изменение дозы).
   4. Оценка лечения должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, амбулаторное холтеровское мониторирование ЭКГ и др.) в связи с возможной безболевой ишемией миокарда.
   5. Лечение следует начинать с монотерапии, прибегая к комбинированному лечению лишь при отсутствии необходимого эффекта при максимальной дозе препарата. К сожалению, наши врачи не назначают максимально эффективную дозу препарата, опасаясь развития осложнений, и поэтому предпочитают не монотерапию, а полипрагмазию, хотя известно, что не все комбинации антиангинальных препаратов дают аддитивный эффект.
   В ходе исследования ATP Survey (Angina Treatment Patterns), проведенного в 2001 г. в 17 регионах Российской Федерации с участием 1653 больных, было установлено, что монотерапию стабильной стенокардии традиционными антиангинальными средствами получают в России менее 1/4 всех больных, а более 3/4 – комбинированную терапию антиангинальными средствами.
   Согласно результатам исследования ATР Survey при выборе антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия в режиме монотерапии предпочтение в России отдается нитратам (11,9%), затем –
b-адреноблокаторам (7,8%) и антагонистам кальция (2,7%). Однако при комбинированном лечении b-блокаторы назначаются значительно чаще – в 75% случаях.
   6. В связи с наличием высокоэффективных, но дорогостоящих препаратов необходимо учитывать экономический фактор, т.е. возможность приобретения либо замены дорогого лекарства аналогичным, но недорогим и эффективным препаратом, что особенно важно для пожилых и пациентов с малым и умеренным достатком.

Органические нитраты
   
Органические нитраты (препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата [ИСДН] и изосорбида-5-мононитрата [ИСМН)] применяют для предупреждения приступов стенокардии.
   В соответствии с современными рекомендациями нитраты в качестве монотерапии для постоянного лечения больных ИБС должны назначаться лишь при наличии противопоказаний к применению b-блокаторов и антагонистов кальция и в случае неэффективности лечения препаратами указанных классов. Применение нитратов в качестве средства первого выбора может быть оправдано у пациентов с вариабельным порогом ишемии, стенокардией покоя и вариантной стенокардией, так как они предотвращают транзиторный спазм коронарных артерий.

Типичные ошибки при назначении нитратов
   
Не редкостью во врачебной практике является такая крайность, как гипердиагностика ИБС и применение антиангинальных препаратов (чаще всего нитратов) по принципу "на всякий случай". Так, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА, частота применения различных нитратов в репрезентативной выборке российских больных с сердечно-сосудистой патологией достигала 55%. В то же время в европейских исследованиях в аналогичной выборке больных частота применения нитратов составляет лишь 30–32%. Очевидно, что подобная тактика ведения больных ИБС ничего, кроме вреда, принести не может.

   Нитраты являются пролекарствами. Активными они становятся после целого ряда метаболических превращений, в результате которых высвобождается оксид азота (NO) – вещество, структурно идентичное эндотелийзависимому фактору релаксации. В гладкомышечной клетке нитраты сначала превращаются в диоксид азота (NO2), а затем в нитрозотиол (R=SNO), который служит посредником для образования NO. Далее органические нитраты превращаются в NO ферментами на внешней стороне клеточной мембраны. При этом ферментативном превращении кофакторами служат сероводородные доноры. Образовавшийся NO стимулирует растворимую гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках и тромбоцитах, что ведет к повышению в этих клетках циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ). Повышение содержания цГМФ в клетках сопровождается снижением внутриклеточной концентрации ионов Cа2+ , что проявляется расслаблением гладкомышечных клеток и снижением функциональной способности тромбоцитов.
   Нитраты расслабляют периферические артерии и вены. Это способствует депонированию крови в венах и уменьшает возврат крови по венам к сердцу, снижая таким образом конечно-диастолическое давление и объем в левом желудочке – ЛЖ (преднагрузка). Действие на артерии, а при применении более высоких доз – на артериолы, понижает общее сосудистое сопротивление (постнагрузка). Это в свою очередь снижает работу сердца. Эффекты на преднагрузку и постнагрузку последовательно приводят к уменьшению потребления кислорода сердцем. Кроме того, нитраты вызывают перераспределение кровотока к субэндокардиальным областям сердца при частично суженных коронарных артериях. Этот эффект вероятно вызван селективной дилатацией больших коронарных сосудов. Дилатация коронарных артерий, вызванная действием нитратов, может улучшить перфузию миокарда. Также нитраты расширяют эксцентрические стенозы, так как они могут противодействовать возможным констрикторным факторам, воздействующим на эластичные волокна гладкомышечного слоя стенки артерии в области сужения. Кроме того, нитраты могут уменьшать спазм коронарных сосудов. Понижая преднагрузку и постнагрузку и улучшая коронарный кровоток, нитраты облегчают острую боль при стенокардии, предотвращают приступы стенокардии и уменьшают частоту наступления безболевых (немых) периодов ишемии. Эти установленные свойства нитратов позволяют использовать их в качестве основной терапии у больных ИБС.

Таблица 1. Лекарственные формы органических нитратов, рекомендуемые дозы, начало и продолжительность действия

Препарат, лекарственная форма

Дозы

Кратность приема

Начало/продолжительность действия

Нитроглицерин (сублингвальные таблетки, капсулы)

0,3–0,6 мг

1–3 раза в течение 15 мин

1,5–2 мин/ 10–30 мин

Нитроглицерин (аэрозоль) под язык

0,4 мг (одна ингаляция под язык)

По потребности

2 мин/ 20–30 мин

Изосорбида динитрат (сублингвальные таблетки)

2,5–10 мг

По потребности

5–10 мин/ 1–2 ч

Нитроглицерин пролонгированный (внутрь, таблетки)

6,4 мг

3 раза в день

2–5 мин/3–5 ч

Нитроглицерин (буккальные пластинки на десну)

1,2, 3 мг

1–2 или 3 раза в день

2–5 ч/3–5 ч

Изосорбида динитрат (аэрозоль)

1,25–3,75 мг

По потребности

0,5 мин/1–1,5 ч

Изосорбида динитрат внутрь

10–40 мг

2 или 3 раза в день

15 мин/4–6 ч

Изосорбида динитратi пролонгированный (внутрь)

40–120 мг

Один раз в день

Приблизительно 60 мин/ 10–12 ч

Изосорбид–5-мононитрат (внутрь)

20 мг

Дважды в день

30 мин/ 5–7 ч

Изосорбид –5-мононитрат пролонгированный (внутрь)

50–100 мг

Один раз в день

Приблизительно 60 мин/10–14 ч

Изосорбид –5-мононитрат пролонгированный (внутрь, бифазная капсула)

50–100 мг

Один раз в день

Приблизительно 20 мин/14–17 ч

Нитроглицерин в форме мази 2%, накожно

50–100 мг 0,5– 2,0 дюйма (1 дюйм = 2,54 см)

1– 2 раза в день

15 мин/ 8 ч

Накожный пластырь с нитроглицерином

0,2– 0,8 мг/ч (10 мг/сут)

Один раз в день

30 мин/ 12–24 ч (12-часовой свободный интервал)

   Атеросклеротическое поражение коронарных артерий сопровождается снижением продукции оксида азота (NO) из-за изменения функционального состояния эндотелия. В связи с этим терапия нитратами, обеспечивая восполнение дефицита эндогенного NO, в определенной степени может рассматриваться как заместительная. Выcтупая в роли эндогенных донаторов NO, органические нитраты способны уменьшать выраженность эндотелиальной дисфункции.

 


Типичные ошибки при назначении
b-блокаторов

   Неблагоприятные эффекты b-блокаторов связаны с блокадой b2-рецепторов, расположенных в бронхолегочной системе. Необходимость контроля за назначением b-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов.
   Основными врачебными ошибками при назначении
b-адреноблокаторов являются: использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 уд/мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, в связи с чем b-блокаторы необходимо отменять постепенно.

   Все нитропрепараты быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, а также через кожу и слизистые оболочки. Нитроглицерин и ИСДН при приеме внутрь подвергаются интенсивному метаболизму в печени, поэтому их биодоступность невелика. Период полужизни нитроглицерина в плазме составляет 1–4 мин. В ходе биотрансформации ИСДН образует два основных метаболита: изосорбид-2-мононитрат и изосорбид-5-мононитрат (ИСМН) с периодами полужизни около 2 и 4 часов соответственно. ИСМН полностью всасывается независимо от приема пищи и не метаболизируется при первичном пассаже через печень, поэтому его биодоступность приближается к 100%. Нитропрепараты обеспечивают многочасовую гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию.
   Лекарственные формы наиболее изученных нитратов являются препаратами с доказанной эффективностью:
   
кардикетi (20, 40, 60 и 120 мг/сут),
   • мономак (20–80 мг/сут),
   • нитросорбид (40–80 мг/сут),
   • оликард ретард (40 мг/сут),
   • пектрол (40–60 мг/сут),
   • эфокс лонг (50 мг/сут).
   Изокет аэрозоль с успехом применяется для купирования приступов стенокардии. Препарат выпускается в стеклянных флаконах, содержит 300 доз по 1,25 мг ИСДН. У больных ИБС улучшение систолической функции миокарда при приеме ИСДН обусловлено его антиишемическим эффектом благодаря снижению потребности миокарда в кислороде, уменьшению преднагрузки и улучшению перфузии субэндокардиальных отделов миокарда.
   Кардикет ретард в капсулах назначается в дозе 120 мг 1 раз в сутки. Эта современная форма содержит две фракции: быстро растворимую, обеспечивающую наступление эффекта через 30–40 мин после приема, и медленно высвобождающуюся фракцию, обеспечивающую антиангинальный эффект в течение 10–12 ч, что обеспечивает надежный контроль ишемии в течение суток. Препарат не повышает риска артериальной гипотензии, имеет преимущества перед кардикетом ретард в таблетках, назначаемому 3 раза в сутки. Кардикет 120 мг высокоэффективен в наиболее опасные ранние утренние часы для профилактики сердечно-сосудистых осложнений ИБС (приступов стенокардии, безболевой ишемии миокарда, инфаркта миокарда, внезапной смерти). При подборе оптимальной дозы кардикета ретард необходимо учитывать реакцию артериального давления (АД) через 2 ч после его приема (снижение на 10–15 мм рт. ст. соответствует максимальной дозе для данного пациента). При наличии головной боли или избыточном снижении АД необходимо перейти на прием меньшей дозы препарата.
   В таблице показаны лекарственные формы органических нитратов, рекомендуемые дозы, начало и продолжительность их действия.
   Больным стабильной стенокардией I–II ФК возможно прерывистое назначение нитратов, т.е. перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии.

Действия врача по вторичной медикаментозной профилактике ИБС

 

Антитромбоцитарные средства, антикоагулянты

Начать прием ацетилсалициловой кислотыi 80–325 мг/сут, если нет противопоказаний. Если ацетилсалициловая кислота противопоказана, рассмотреть возможность назначения клопидогреля. Использовать варфарин до достижения уровня MHO 2–3,5 для пациентов, перенесших ИМ, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту или клопидогрель

Ингибиторы АПФ

Продолжить или начать прием как можно раньше после ИМ; при наличии признаков высокого риска – передний ИМ, повторный ИМ, острая сердечная недостаточность II класса по Killip (ритм “галопа”, хрипы, рентгенологические признаки сердечной недостаточности). Продолжать неопределенно долго при наличии дисфункции ЛЖ, ФВ<40% или симптомах сердечной недостаточности. Использовать по показаниям в лечении артериальной гипертензии или сердечной недостаточности у пациентов без ИМ в анамнезе

b-Блокаторы

Назначить большинству пациентов, перенесших ИМ (при наличии аритмии, дисфункции ЛЖ, индуцируемой ишемии). Использовать по показаниям при лечении стенокардии, аритмии или артериальной гипертензии у пациентов без ИМ в анамнезе

Примечания: * Через 4–6 нед контроль липидов крови и биохимических параметров – аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и креатинфосфокиназы (КФК). При не достижении целевого уровня холестерина монопротеидов низкой плотности ХС ЛНП и отсутствии поражения печени (увеличения АСТ и АЛТ в 3 раза и более от верхнего предела нормы) и поражения мышечной системы (увеличения КФК в 10 раз и более от верхнего предела нормы) доза статина удваивается. В период титрования дозы препарата анализы крови повторяются через 4–6 нед, далее 1 раз в 3 мес в течение первого года, в дальнейшем 1 раз в 6 мес. ** Комбинация препаратов назначается осторожно из-за повышенного риска развития миопатии и гепатита. ФВ – фракция выброса. ХС ЛВП – холестерин монопротеидов высокой плотности.

 

Хирургическое лечение ИБС

Коронарография
   
Чем тяжелее атеросклероз коронарных артерий, тем меньшего эффекта можно ожидать от воздействия антиангинальных препаратов гемодинамического действия. Отсутствие эффекта или недостаточная эффективность медикаментозной терапии, прогрессирующий характер стенокардии служат показаниями к проведению коронарографии. Наличие дисфункции левого желудочка у асимптоматичного больного, по-видимому, не оправдывает проведения коронарографии. Однако наличие других показателей неинвазивного тестирования, связанных с высоким риском и отражающих миокардиальную ишемию, таких как высокий риск по тредмил-тесту (индекс Дюка), низкая толерантность к физической нагрузке, выраженная депрессия сегмента ST, наличие большого дефекта перфузии при стресс-тесте или выявление при стресс-эхокардиографии нарушений нормального движения стенки левого желудочка при низкой ЧСС, служат прямыми показаниями для коронарографии.  

 

Хирургические вмешательства
   
В связи с быстрым развитием и внедрением ангиопластики и стентирования коронарных артерий, появлением малотравматичных хирургических вмешательств (минимальное инвазивное прямое шунтирование коронарных артерий), следует своевременно направлять рефрактерных к медикаментозному лечению больных на реваскуляризацию миокарда.
   У больных ИБС важно определить по клиническим и инструментальным показателям индивидуальный риск, который зависит от соответствующей клинической стадии болезни и проводимого лечения. Так, максимальная эффективность коронарного шунтирования отмечена у больных с максимальным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (тяжелая стенокардия и ишемия, обширные поражения коронарных артерий, нарушение функции левого желудочка). При низком риске развития осложнений ИБС (поражение одной артерии, отсутствие или незначительно выраженная ишемия, нормальная функция левого желудочка) хирургическая реваскуляризация обычно не показана до тех пор, пока не будет установлена неэффективность медикаментозной терапии или коронарной ангиопластики. Когда решается вопрос об использовании коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования для лечения больных с поражением нескольких коронарных артерий, выбор метода зависит от анатомических особенностей коронарного русла, функции левого желудочка, необходимости достижения полной реваскуляризации миокарда и предпочтений больного.
   Меньшая травматичность, возможность повторного (множественного) применения при рестенозировании или прогрессировании коронарного атеросклероза, меньшая стоимость манипуляции, при которой не требуется наркоз и аппарат искусственного кровообращения, – основные преимущества эндоваскулярной ангиопластики перед аортокоронарным шунтированием (АКШ). Стентирование проводится и при хронических окклюзиях артерий, рецидивах стенокардии после АКШ. Однако возникновение острых окклюзий (до 5%) и рестенозов (до 30%) снижает эффективность ангиопластики, поэтому в настоящее время большинству больных после ангиопластики проводят внутрисосудистое стентирование с лекарственным покрытием стента, уменьшающее риск рестенозов.


   Таким образом, при стабильной стенокардии напряжения реваскуляризация показана лишь в случае неэффективности адекватной медикаментозной терапии или при прогностически чрезвычайно неблагоприятном поражении коронарных артерий. К сожалению, процедуры реваскуляризации миокарда в нашей стране для большинства больных ИБC остаются недоступными из-за высокой стоимости. Из-за малочисленности проведенных операций коронарного шунтирования в России они не играют такой существенной роли в улучшении ситуации в целом, как в других странах. В России АКШ выполняется лишь у 3,75%, а чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика – у 1,15% больных.
   Операции АКШ, баллонной дилатации и стентирования коронарных артерий занимают важное место в лечении ИБС, но они не могут заменить собой другие методы лечения. Антиангинальные и антиишемические средства часто являются необходимым дополнением к хирургическому лечению как до, так и после него.
   Существенная роль в выживаемости больных ИБС принадлежит доказанным благоприятным вмешательствам на прогноз (
b-адреноблокаторы, ИАПФ, статины, дезагреганты, аспирин). После коронарной ангиопластики и стентирования следует продолжить вторичную профилактику с учетом наличия у больного факторов риска и показаний и противопоказаний к назначению лекарственных средств. Эти меры включают в себя: лечение артериальной гипертонии и сахарного диабета, интенсивную гиполипидемическую терапию, отказ от курения, уменьшение массы тела, регулярные физические упражнения.


   

Амбулаторное ведение пациентов

Тактика амбулаторного ведения больных при стабильной ИБС
   
В течение первого года заболевания при стабильном состоянии больного и хорошей переносимости медикаментозного лечения состояние пациентов нужно оценивать каждые 4–6 мес.
   Если в дальнейшем состояние остается стабильным и пациент способен адекватно его оценивать, то вполне достаточно проводить амбулаторное обследование 1 раз в год. В иных случаях амбулаторные визиты должны быть более частыми.
   Оценить состояние больного (особенно пожилого) часто помогает расспрос его родственников и близких.
   При ухудшении течения ИБС или появлении побочных эффектов проводимого лечения больной или его родственники должны активно обращаться к врачу для внеочередного визита.

   Больным с более тяжелым течением стенокардии III–IV ФК нитраты (ИСДН и ИСМН) следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект в течение дня, сохраняя безнитратный период.
    При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить антиангинальный эффект в течение всех суток.
   В последние годы изучено влияние нитратов на качество жизни. Качество жизни – интегральный показатель, включающий физическое, социальное и психоэмоциональное благополучие пациента и отражающий его физические, социальные, познавательные и сексуальные способности.
   У больных стенокардией по сравнению со здоровыми установлено, что качество жизни снижено за счет нехватки энергии, недостаточного сна, снижения физической подвижности, психических расстройств. В исследованиях, посвященных сравнению изосорбида-5-мононитрата с ИСДН, было показано, что изосорбида-5-мононитрат более эффективно улучшает такие показатели качества жизни, как подвижность, уменьшение психических расстройств и удовлетворенность жизнью.
   Нитраты представляют собой уникальную группу лекарственных препаратов, лечебный эффект которых обусловлен образованием естественного для организма биологически активного вещества – оксида азота. Нитраты, с одной стороны, уменьшают потребность миокарда в кислороде, с другой – увеличивают его доставку, а также снижают риск внутрисосудистого тромбообразования.
   К нитратоподобным препаратам относится молсидомин – препарат, отличающийся от нитратов по химической структуре, но одинаковый по механизму действия. Препарат уменьшает напряжение стенки сосудов, улучшает коллатеральное кровоообращение в миокарде и обладает антиагрегационными свойствами. Сопоставимыми дозами изосорбида динитрата и молсидомина (корватона) являются10 мг и 2 мг соответственно. Эффект корватона проявляется через 15–20 мин, продолжительность действия от 1 до 6 ч (в среднем 4 ч). Корватон ретард 8 мг принимают 1–2 раза в сутки, так как действие препарата длится более 12 ч.
   Слабыми сторонами нитратов являются развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией.
   Оптимальным способом преодоления толерантности при постоянном приеме нитратов является прерывистое назначение нитратов – ''асимметричный'' режим (что обеспечивает длительный промежуток времени с низкой концентрацией препарата в плазме) для ИСДН и обычной форм ИСМН или однократный прием в течение суток ИСМН с замедленным высвобождением.
   Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения.
   Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больных стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целесообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда).   

b-Блокаторы
   
Являются основными в лечении стенокардии, однако до сих пор практические врачи неохотно назначают новые эффективные b-блокаторы в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большего выбора современных препаратов некоторые врачи применяют устаревшие, недостаточно эффективные препараты и в низких дозах.
   В нашей стране ситуация с лечением b-блокаторами неудовлетворительная. При назначении различных препаратов в России одно из первых мест занимает пропранолол, препарат эффективный, но устаревший и вытесненный во многих странах другими современными b-блокаторами. Правильно выбрать эффективный препарат помогает откровенная беседа с больным, объяснение причины болезни и ее осложнений, необходимости проведения дополнительных неинвазивных методов исследования для оценки эффекта лечения.
   Эквивалентными считаются такие дозы b-блокаторов, которые способствуют одинаковому уменьшению прироста частоты сердечных сокращений (ЧСС) во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, окспренолол 100 мг, ацебуталол 200 мг, бисопролол 10 мг).
   Показаниями к применению b-блокаторов являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, "немая" (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний b-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после ИМ. Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных проблем вторичной профилактики.
   Метаанализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект b-адреноблокаторов не зависит от наличия или отсутствия у них b1-селективности, но отчетливо зависит от таких дополнительных свойств, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность.
   У больных, перенесших ИМ, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (в среднем на 30%) – бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. и b-адреноблокаторы без ВСА (в среднем на 28%) – метопролол, пропранолол и тимолол. В то же время ни b-адреноблокаторы с ВСА (альпренолол, окспренолол и пиндолол), ни гидрофильные (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой группы больных.
   Среди b-блокаторов широко применяют:
   • пропранолол (80–320 мг/сут),
   • атенолол (25–100 мг/сут),
   • метопролол (50–200 мг/сут),
   • карведилол
i (25–50 мг/сут),
   • бисопролол (5–20 мг/сут),
   • небиволол (5 мг/сут).
   Препараты, обладающие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на b1-адренорецепторы. При длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость b1-селективных блокаторов.
   b-Блокаторам следует отдавать предпочтение при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном ИМ, выраженном состоянии тревоги.   

Антагонисты кальция
   
Антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации.
   В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за b-блокаторами. В качестве монотерапии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и b-блокаторы. Исследования по применению антагонистов кальция после ИМ показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших ИМ без зубца Q.
   Несомненными достоинствами антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности, – антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течение атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда b-блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, импотенция и др.). По данным контролируемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные дозы антагонистов кальция составляют:
   • амлодипин
i 5–10 мг/сут,
   • верапамил 240–480 мг/сут,
   • дилтиазем 90–120 мг/сут,
   • нифедипин 30–60 мг/сут.
   Амлодипин блокирует ток ионов кальция через медленные каналы различных клеток и, более избирательно, гладкомышечных клеток сосудов, уменьшает сосудистое периферическое сопротивление при отсутствии влияния на сократимость миокарда. Снижение артериального давления не сопровождается рефлекторной тахикардией за счет медленного развития гипотензивного эффекта, при этом не происходит увеличения выброса катехоламинов. Амлодипин не влияет на проводимость синусового узла и внутрисердечную проводимость, благоприятно влияет на агрегацию тромбоцитов и может замедлять темп развития атеросклероза. При стенокардии амлодипин достоверно снижает ее частоту, количество болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда при холтеровском ЭКГ-мониторировании, повышает толерантность к физической нагрузке.
   Наряду с прямым вазодилатирующим эффектом положительное действие амлодипина при ИБС может быть связано с его способностью уменьшать пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов, снижать общий метаболизм и накопление липидов, а также восстанавливать нарушенную эндотелийзависимую вазодилатацию коронарных артерий.
   В проспективном плацебо-контролируемом клиническом исследовании PREVENT у 825 больных после 36 мес лечения амлодипин замедлял прогрессирование атеросклероза сонных артерий (снижение толщины интима-медиа) у больных с ангиографически подтвержденным атеросклеротическим стенозом коронарных артерий, хотя различий в динамике регресса коронарного атеросклероза получено не было. У больных, получавших амлодипин, наблюдали достоверное снижение частоты случаев острого инфаркта миокарда (фатальных, нефатальных), инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, потребности в реваскуляризации и частоты госпитализации в целом.   

Гиполипидемические препараты
   
Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии. Для больных ИБС целевой уровень ХС ЛНП равняется менее 2,5 ммоль/л. Доказан антиатерогенный эффект статинов и отмечено снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при их назначении как средства для первичной и вторичной профилактики. Статины увеличивают продолжительность жизни, улучшая при этом качество жизни.
   Наиболее эффективные статины: аторвастатин , ловастатин, правастатин, розувастатин, симвастатин, флувастатин.
   Больным высокого и среднего риска со стабильным течением болезни назначают статины в начальной дозе:
   • аторвастатин – 10 мг
   • ловастатин – 20 мг
   • правастатин – 20 мг
   • симвастатин – 10 мг
   • флувастатинi – 80 мг
   Липидкорригирующая терапия должна быть рассчитана на длительное (в идеале – постоянное) применение. Учитывая побочные действия больших доз препаратов и их высокую стоимость, следует придерживаться правил:
   • начинать медикаментозную терапию с указанных начальных доз препарата;
   • при отсутствии достаточного липидкорригирующего эффекта начальной дозы повышать дозы не ранее чем через 1–2 мес лечения;
   • переходить к комбинированной терапии только после неэффективности максимальной дозы при монотерапии и применении этой дозы в течение не менее 2 мес;
   • использовать максимально эффекты немедикаментозных средств (диету, физические тренировки в соответствии с функциональными возможностями больного, устранение факторов риска, при вторичных дислипидемиях – лечение заболевания, вызвавшего вторичную дислипидемию: сахарный диабет, заболевания почек, щитовидной железы, чрезмерное употребление алкоголя).
   Анализ клинических исследований с использованием статинов показал, что уменьшение уровня общего холестерина на 22% и ХС ЛНП на 30% одновременно снижает риск общей смертности на 22%, смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний на 28%, от мозгового инсульта на 29%
   В исследовании АТР (Angina Treatment Patterns) было показано, что в большинстве случаев в Российской Федерации отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также не проводится адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами. Поэтому без применения статинов надеяться на предотвращение ранней смерти у больных со стенокардией не приходится. Лечебное действие статинов связано с предупреждением прогрессирования атеросклеротических бляшек и появления новых. Улучшается эндотелиальная функция артерий, уменьшается наклонность коронарных артерий к спастическим реакциям, подавляется реакция воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образованию тромбов (вязкость крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, концентрация фибриногена), уровень металлопротеаз крови и т.д. Особенно велико значение статинов в предупреждении и лечении острых коронарных (и других сосудистых ) синдромов. Они стабилизируют уязвимую бляшку и тем самым предотвращают внезапную смерть, коронарную смерть, острый ИМ и инсульт. Последнее было хорошо продемонстрировано в исследованиях с симвастатином, правастатином, аторвастатином.
   При назначении оригинальных препаратов статинов, используемых длительно (5 лет и более), необходимо учитывать их высокую стоимость, поэтому многим больным они недоступны по цене. Перечень льготных категорий весьма ограничен и включает в себя далеко не всех больных, нуждающихся в приеме статинов. Стоимость генериков статинов значительно ниже, эти препараты зарегистрированы в России и разрешены к клиническому применению.    
Комбинированная антиангинальная терапия
   
Могут использоваться различные комбинации препаратов: b-адреноблокаторы + нитраты, b-адреноблокаторы + дигидропиридины, нитраты + антагонисты кальция.    

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
   
ИАПФ (каптоприл, эналаприл, моэксиприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл и др.) влияют на основные патологические процессы – вазоконстрикцию, структурные изменения в сосудистой стенке, ремоделирование левого желудочка, формирование тромба, лежащие в основе ИБС. Протективное влияние ИАПФ в отношении развития атеросклероза, по-видимому, обусловлено сложным механизмом их действия: снижением уровня ангиотензина II и повышением продукции окиси азота, а также улучшением функции эндотелия сосудов. Одним из механизмов антиишемического действия ИАПФ является и артериовенозная периферическая вазодилатация, устраняющая гемодинамическую перегрузку сердца (как заполнением, так и сопротивлением) и снижение давления в желудочках. Кроме того, препараты оказывают прямое положительное воздействие на коронарный кровоток, уменьшая вазопрессорные симпатико-адреналовые эффекты, потенцируя эффекты нитропрепаратов (часто назначаемые больным стенокардией) и устраняя толерантность к ним, а также оказывая непосредственное вазодилатирующее действие на коронарные сосуды.



В начало
/media/refer/05_05/7.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:40:55 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster