Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 РЕВМАТОЛОГИЯ

Клинический разбор: поражение суставов при остром вирусном гепатите В


Л.П.Ананьева

ГУ Институт ревматологии РАМН

Учитывая высокую распространенность острого вируснуго гепатита В (ВГВ) и частое развитие в его дебюте суставного синдрома, необходимо исключать ВГВ как причину поражения суставов при дифференциальной диагностике ранних артритов.
   Приводимый ниже пример очень показателен и подтверждает важность своевременного обследования на гепатиты в практике ревматолога поликлиники.
   Пациентка С., 66 лет, пенсионерка, впервые обратилась в консультативно-поликлиническое отделение ГУ Института ревматологии РАМН 5 марта 2003 г. (на 4-й неделе болезни) с жалобами на выраженную утреннюю скованность более часа, сильные боли в суставах, субфебрильную температуру, слабость, утомляемость, резкое снижение аппетита, депрессию, похудание.
   Из анамнеза: в течение 10 лет (до 30-летнего возраста) страдала тиреотоксикозом, по поводу которого неоднократно лечилась стационарно с применением различных инвазивных процедур. В 32 года перенесла острый бурсит левого плечевого сустава и эпикондилит слева. В 2000 г. – аппендэктомия без осложнений, переливаний крови не было. В 1999 и 2001 гг. – протезирование зубов.
   Заболела остро – 10 февраля 2003 г., когда появились сильные боли в суставах рук и их припухлость, повышение температуры до субфебрильных цифр, анорексия, слабость. В поликлинике по месту жительства был сделан общий анализ крови, не выявивший отклонений (СОЭ=9 мм/час). Направлена на консультацию с диагнозом “Ревматоидный артрит”.
   При осмотре. Состояние средней тяжести из-за выраженного болевого синдрома. Эмоционально лабильна, плаксива, угнетена (“не хочу жить”), двигается с трудом из-за сильных болей во всех суставах. Оценивает боль как очень сильную, по визуальной аналоговой шкале – 90 мм. Самостоятельно раздеться не может, кисть в кулак не сжимает. Отмечается умеренно выраженная симметричная припухлость проксимальных межфаланговых (ПМФ) и пястно-фаланговых суставов кистей, лучезапястных, коленных и голеностопных суставов. Пальпация всех суставов резко болезненна. Сгибательные болевые контрактуры ПМФ суставов и коленных суставов. Кожа и слизистые розовые. В легких хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, не учащены, систолический шум на аорте. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. В течение 10 дней принимает 100–150 мг диклофенака в сутки без эффекта. Для уточнения диагноза была направлена на обследование, рекомендован прием 200 мг диклофенака в сутки. Во время второго визита через 2 нед (19.03.03, 6-я неделя болезни) сообщила об улучшении состояния: утренняя скованность в течение 15–20 мин, но боли в суставах кистей оценивает по ВАШ на 75 мм. Сохраняется выраженный астенический синдром, анорексия, с начала болезни похудела на 5 кг. Принимает диклофенак в дозе 100–150 мг/сут. При осмотре: воспалительные изменения сохраняются только в ПМФ суставах, в них же небольшие болевые сгибательные контрактуры. По органам – без динамики. Рентгенологических изменений в костях и суставах кистей нет. Лабораторное обследование выявило значительное повышение трансфераз, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы (табл. 1). В связи с явными признаками поражения печени пациентка была направлена на дополнительное обследование для исключения вирусного гепатита. В результате в начале апреля 2003 г. были выявлены лабораторные признаки гепатита В: положительный тест на ДНК ВГВ, выявлен HBsAg и суммарные антитела к сердцевинному антигену (HB total anti-core+), маркеры гепатита С были отрицательными.
   Через три месяца, 25.06.03, во время третьего визита отмечала значительное улучшение состояния, воспалительных изменений в суставах не выявлено, хотя появились слабые боли в плечевых суставах и мышцах плечевого пояса, сохранялась утренняя скованность 10–15 мин в мелких суставах кистей. Астенический синдром купировался, появился аппетит. Продолжает принимать диклофенак 50–100 мг/сут, появились гастралгии. При осмотре признаков поражения суставов и внутренних органов не выявляется. В анализах крови – без отклонений от нормы. Катамнез через год (осмотр 25.03.04): чувствует себя хорошо. Суставы не беспокоят. Жалобы на гастралгии при погрешностях в диете. При осмотре воспалительных изменений в суставах нет. В анализах крови тест на ВГВ-ДНК отрицательный, HBsAg не выявлен, определены антитела HBcIgG+. Повторно консультирована гепатологом по месту жительства, заключение: реконвалесценция после острого гепатита В.
   Таким образом, динамическое наблюдение позволило заключить, что пациентка перенесла острый гепатит В с повышением уровня АЛТ в 36 раз. Гепатит протекал в безжелтушной форме и был подтвержден по виремии и обнаружению антител к вирусу гепатита В. Все клинические проявления купировались за 5–6 мес полностью. Внепеченочные проявления включали ревматоидоподобный полиартрит, серопозитивный по ревматоидному фактору в дебюте. В этот период пациентка обратилась за помощью к ревматологу, поскольку поражение суставов было ведущим в клинической картине. Обычного биохимического анализа крови оказалось достаточно, чтобы обнаружить повышение трансфераз и целенаправленно провести дополнительное обследование на гепатиты. Исходом болезни было выздоровление.
   На основании клинических данных и результатов лабораторных исследований функции печени течение болезни было определено как острое затяжное (прогредиентное), поскольку проявления инфекции сохранялись до 6 мес болезни. При затяжных формах острого ВГВ клинико-биохимические проявления разгара заболевания и особенно периода обратного его развития могут быть достаточно длительными – от 3 до 6 мес. Установлено, что гематогенная циркуляция в стабильно высокой концентрации ВГВ-ДНК более 3 нед, HBeAg более 1 мес, HBsAg более 3 мес, характеризуют прогредиентное течение ГВ, а соответственно более 5 нед, 2 и 6 мес прогнозирует вероятность хронизации. В связи с возможной хронизацией инфекционного процесса решение вопроса о выздоровлении после ВГВ зависит от полноты и тщательности клинико-биохимического и серологического (вирусологического) обследования. Известно, что к моменту выписки из стационара клиническое выздоровление, нормализация биохимических показателей и исчезновение маркеров активной вирусной репликации наступает лишь у 75–90% реконвалесцентов. Однако в нашем случае исчезновение клинических симптомов сопровождалось купированием виремии и исчезновением HBsAg, что позволило констатировать выздоровление. Приводимое наблюдение демонстрирует необходимость проведения скрининговых исследований на гепатиты не только пациентов с выявленными факторами риска, с симптомами заболевания печени или с повышенной активностью АЛТ, но и больных с ранним артритом. В заключение приводим алгоритм обследования пациента с подозрением на вирусные гепатиты, включая и гепатит С (ВГС), поскольку нередко встречаются случаи коинфекции.
   В практике ревматолога могут встретиться носители HBsAg, у которых после перенесенного ВГВ какое-то время может сохраняться положительный тест на HBsAg (“постгепатитное носительство”). Длительное (более 3 мес) обнаружение в крови HBsAg в стабильно высокой концентрации даже при отсутствии клинических признаков, цитолиза, маркеров активной вирусной репликации является косвенным критерием затяжного (прогредиентного) течения болезни, что может быть подтверждено гистологическими исследованиями печеночных биоптатов. Выявление HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес и более от начала острого ВГВ даже при нормальных клинико-лабораторных показателях свидетельствует о хронизации процесса. В отдельных случаях процесс элиминации HВsAg из организма после перенесенной острой инфекции может затягиваться и занимать промежуток времени от 6 мес до 2 лет. Однако HВsAg не должен определяться в сыворотке крови уже через 1 год после перенесенной острой HBV-инфекции. Данное обстоятельство является показанием для проведения пункционной биопсии печени с целью исключения хронического ГВ.   

Комментарии
   
Ряд острых вирусных инфекций может сопровождаться артралгиями и артритами. Возбудители этих инфекций хорошо известны – это вирусы краснухи, эпидемического паротита, парвовирус В19, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО, вирусы гепатита и др. Острое поражение суставов может быть обусловлено тропностью вирусов к тканям сустава и происходить в результате прямой инвазии клеток синовии вирусом и гибелью синовиоцитов в результате цитопатического действия вируса. Полагают, что отложение в тканях сустава циркулирующих иммунных комплексов, состоящих из вирусного антигена, антител к нему и комплемента, также может вызывать острый синовит.
   Заболеваемость острыми гепатитами у нас в стране очень высока. Например, в 2000 г. число свежих случаев превысило 180 тыс. Частота и особенности развития артритов при гепатитах зависят от возбудителя. Так, при остром вирусном гепатите А, который иногда протекает в виде эпидемических вспышек, артралгии встречаются в 6–10% случаев у детей и у 30% взрослых. Как правило, суставные боли возникают в острой фазе заболевания – в преджелтушном периоде, носят умеренный характер и продолжаются 5–7 дней. Истинные артриты при гепатите А представляют большую редкость. В отличие от острого гепатита А, при котором переход в хроническую форму и носительство вируса не развиваются, гепатиты В и С, склонные к хроническому течению, чаще сопровождаются воспалительными изменениями в суставах. Показано, что ВГВ может инфицировать не только гепатоциты, но и внепеченочные клетки, например, лимфоидные. Внепеченочные проявления инфицирования вирусом гепатита В чаще наблюдаются при его хронических формах. К проявлениям хронического инфицирования ВГВ в настоящее время относят некоторые формы узелкового панартериита, мембранозный гломерулонефрит, смешанную криоглобулинемию, изолированный кожный лейкоцитокластический васкулит, пурпуру Шенлейна – Геноха. В настоящее время хронические гепатиты В и С рассматриваются как генерализованные вирусные инфекции, т.е. как системные заболевания. Поражение суставов и других внепеченочных проявлений при хронических гепатитах обусловлены преимущественно иммунопатологическими механизмами.

Таблица 1. Результаты лабораторных тестов пациентки С.

Осмотры

АЛТ

АСТ

ЩФ

Билирубин

РФ

ЛДГ

Второй осмотр

1467

702

576

20,1

1/80

542

Третий осмотр

180

62

283

18,8

отрицательный

480

Через год

14

31

118

16

отрицательный

-

Сокращения: АЛТ – аланиновая трансфераза; АСТ – аспарагиновая трансфераза; ЩФ – щелочная фосфатаза; РФ – ревматоидный фактор; ЛДГ – лактатдегидрогеназа.

 

 

 

Алгоритм обследования пациента

 

 

Клинические проявления артритов при острых  вирусных гепатитах

  • частое развитие в продромальном периоде (до желтухи)
  • ассоциация с системными симптомами (макуло-папулезная сыпь, уртикарные высыпания, лимфаденопатия)
  • острое начало
  • очень сильные мышечно-суставные боли
  • продолжительная утренняя скованность
  • симметричное полиартикулярное поражение
  • преимущественное воволечение мелких суставов кистей
  • болезненность непропорциональна скромным признакам воспаления
  • вовлечение периартикулярных тканей
  • нередко изменение цвета кожи над суставами
  • самопроизвольное купирование через 2-4 нед
  • редко - эволюция в хроническую артропатию

 

Электронная фотография вируса гепатита В

Течение инфекции, вызванной HBV, у взрослых

Таблица 2. Интерпретация результатов серологических тестов на гепатит В

Анти – HBc

HBsAg

HBeAg

Анти HBe

IgM

IgG

Анти HBs

Интерпретация

             

+

+

-

-

-

-

Инкубационный период

+

+

-

+

+

-

Острый гепатит В или активация инфекции у носителя вируса

+

+

-

-

+

-

Персистенция вируса

+

-

+

±

+

-

Персистенция вируса

-

-

+

±

+

+

Конвалесценция

-

-

-

-

+

+

Выздоровление

-

-

-

+

-

-

Инфекция без определяемого HBsAg

-

-

-

-

+

-

Выздоровление с исчезновением антител к HBsAg

-

-

-

-

-

+

Иммунизация без определяемых анти- HBc или выздоровление

           

от инфекции с исчезновением определяемых анти- HBc

+

-

-

-

-

-

“Постгепатитное носительство”

   Острый вирусный гепатит В (ВГВ) вызывается ДНК-содержащим вирусом из семейства гепаднавирусов и передается от человека человеку в основном кровяным, а также половым путем. Он отличается высокой устойчивостью во внешней среде. Особой опасности заражения ВГВ подвержены люди, часто контактирующие c кровью или ее препаратами, лица с хроническими заболеваниями кожи, больные с иммуносупрессивными состояниями и пациенты отделений гемодиализа. Парентеральный путь передачи возбудителя обеспечивает его гематогенный занос в печень. Вирус имеет тропность к гепатоцитам, но не оказывает на них прямого повреждающего действия. Цитолиз гепатоцитов осуществляется иммуноопосредовано главным образом за счет реакции со стороны клеточного звена иммунитета через цитотоксические Т-лимфоциты. Белки ВГВ обладают иммуногенностью и при контакте с иммунной системой инфицированного человека вызывают выработку вирусоспецифических антител. Диагностика гепатита В основана на выявлении в сыворотке крови как антигенов ВГВ, так и антител к ним (табл. 2). Наиболее детально изучен поверхностный антиген ВГВ (hepatitis B surface antigen, HBsAg) – белок вирусной оболочки, называемый ранее “австралийским антигеном” (см. рисунок). Поверхностный антиген синтезируется в инфицированных гепатоцитах и секретируется из клетки в виде тубулярных структур, которые затем и обнаруживаются в крови больного или носителя. Нуклеокапсид возбудителя содержит сердцевинный антиген (hepatitis B core antigen, HBc Ag); близкий к нему антиген инфекционности (HBeAg), который представляет секретируемую растворимую часть HBcAg и отражает процесс репликации; ДНК и ферменты – ДНК-полимеразу и протеинкиназу, а также Х-протеин. Каждый из антигенов ВГВ вызывает гуморальный иммунный ответ, проявляющийся выработкой соответствующих антител (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе). Для скрининговых исследований используется определение HBsAg. Содержание в крови генетического материала вируса – ДНК – определяется методом полимеразной цепной реакции. Этот тест является качественным, и выявление ВГВ-ДНК в крови свидетельствует о вирусемии. ДНК вируса начинает определяться в крови с первой недели заболевания. При естественном (циклическом) течении острого ВГВ длительность антигенемии в основном не превышает 3–6 мес. Суммарные антитела против сердцевинных антигенов (hepatitis B anti-core antibody, HB total anti-core) косвенно подтверждают инфицирование. При этом антитела класса IgM к сердцевинному антигену (Hepatitis B IgM anti-core, HBcIgM)) появляются в ранней стадии гепатита, примерно с  4-й недели болезни и сохраняются еще 5–6 нед. Антитела класса IgG (Hepatitis B IgG anti-core, HBcIgG) появляются в период реконвалесценции. Интерпретация результатов серологических тестов приведена в таблице 2.
   Инфекция, вызванная ВГВ, в большинстве случаев имеет острое течение. Хронизация инфекции возникает относительно редко – у 3–6% больных с острой желтушной формой болезни. Известно также и хроническое вирусоносительство, т.е. длительное, не менее 6 мес, пребывание вируса или вирусного антигена в организме без клинических и биохимических проявлений острой инфекции. При хроническом носительстве вируса случается его спонтанная реактивация. Хронические формы способны привести к развитию цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Возможные клинические варианты течения ВГВ приведены на схеме. В общем ряду причин смертности хронический вирусный гепатит В занимает 9-е место, следуя непосредственно за хроническими заболеваниями легких и опережая СПИД.
   При остром гепатите В инкубационный период продолжается от 42 до 180 дней, в среднем 60–120 дней. По клиническим проявлениям гепатит может быть манифестным (желтушный, безжелтушный) и латентный или бессимптомный (субклинические, инаппарантные формы).
   При остром вирусном гепатите В артралгии в преджелтушном периоде наблюдаются настолько закономерно, что выделяют артралгический вариант дебюта (в 30% случаев). Отмечаются ломящие боли в крупных суставах, костях и мышцах, особенно в ночное время. В то же время истинный артрит – редкое проявление вирусного гепатита В. Развитие артрита происходит в острой фазе инфекции и ассоциируется с внепеченочными проявлениями – макулопапулезной сыпью, пальпируемой пурпурой, уртикарными высыпаниями, лимфаденопатией. Возникновение артрита характеризуется острым внезапным началом, воспалительными изменениями, которые сопровождаются выраженными болями и утренней скованностью. Типично симметричное полиартикулярное поражение со значительно выраженной утренней скованностью. Суставной синдром обычно купируется в предиктерической фазе. При хронизации инфекции наряду с гепатитом может персистировать и артрит. В этих случаях, как и при полиартрите, который ассоциируется с аутоиммунным хроническим гепатитом, отмечают лейкопению, а иногда могут быть позитивными антиядерные антитела. При хроническом гепатите В описаны случаи развития хронического полиартрита, позитивного по ревматоидным факторам и удовлетворяющие критериям ревматоидного артрита (РА), включая эрозии костей. Диагноз труден, поскольку вирусный гепатит В может иметь безжелтушное течение. Полагают, что у пациентов с острым полиартритом следует проводить скрининговое исследование на гепатит В при наличии факторов риска в анамнезе (переливания крови или плазмы, оперативные вмешательства, многократные внутривенные, внутримышечные инъекции и другие инвазивные процедуры).
   В последние годы широкое распространение получила активная иммунизация против гепатита В с помощью вакцин (включая рекомбинантную на основе поверхностного антигена вируса гепатита В). Вакцины против гепатита В высокоэффективны и в целом безопасны, однако рядом авторов были описаны единичные случаи развития после вакцинации заболеваний нервной системы (демиелинизирующие процессы, острая мозжечковая атаксия, поперечный миелит), почек, глаз, кожи. Известно развитие после вакцинации артритов по типу реактивных, синдрома Рейтера, а также хронических аутоиммунных заболеваний – серопозитивного эрозивного РА, системной красной волчанки (СКВ) и др. На основании анкетирования ревматологов 9 городов Франции за период с 1992 по 1997 г. выявлено 22 больных с ревматическими проявлениями, развившимися после вакцинации против гепатита В. Интервал между введением рекомбинантной вакцины и началом ревматического синдрома составил 1–4 нед. Спектр выявленных состояний включал достоверный РА (6 человек), СКВ (2 человека), поствакцинальный артрит (5 человек), артралгии, миалгии, слабость (4 человека), кожный васкулит (3 человека), олигоартрит и узловатая эритема (1 человек), полиартралгии, талалгии и сухой синдром (1 человек). Недавно были опубликованы данные из базы данных по учету побочных реакций вакцинаций, из которых очевидно, что вакцинация против гепатита В ассоциируется с развитием "потенциально серьезных артритических реакций", особенно среди взрослых женщин, среди которых эти реакции развиваются в 4,5 раза чаще, чем у мужчин. Эти данные позволяют предположить, что в некоторых случаях вакцинация против гепатита В может быть пусковым фактором воспалительных и аутоиммунных заболеваний. В этом плане интересно отметить, что лица, у которых развивается поствакцинальный РА, являются носителями HLA-DR1 и HLA-DR4 или обоих антигенов. В то же время трудно доказать, является ли вакцинация непосредственной причиной аутоиммунного заболевания или прививка и развитие болезни просто совпали во времени. Нужны корректные эпидемиологические исследования, чтобы доказать, что частота ревматических заболеваний после вакцинации выше, чем в популяции непривитых.
   В настоящее время результаты программ иммунизации и имеющиеся эпидемиологические исследования указывают на очень слабую ассоциацию между вакцинацией против гепатита В и развитием ревматических болезней. Важно, что проведение массовой иммунизации против гепатита В показало резкое снижение заболеваемости гепатитом. Так, в Италии с 1990 по 1998 г. число случаев острого гепатита В снизилось в два раза, а среди подростков – с 17,3 до 4,2 на 100 тыс. Эти, а также аналогичные данные по другим странам требуют особой тщательности при рассмотрении вопроса о пользе вакцинации и возможном риске побочных эффектов. Один из важных аспектов этого вопроса – показана и безопасна ли вакцинация против гепатита В больным, страдающим РА? По имеющимся данным, такая вакцинация не приводит к обострению основного заболевания. При назначении вакцинации против гепатита В необходимо учитывать индивидуальный риск развития гепатита В и тот факт, что протективные антитела появляются только у 66% привитых больных РА.



В начало
/media/refer/05_05/70.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:40:55 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster