Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 оториноларингология

Антибактериальная терапия при инфекциях верхних дыхательных путей


С.Н. Козлов, О.А. Егорова

Кафедра клинической фармакологии, кафедра отоларингологии Смоленской государственной медицинской академии

Инфекции верхних дыхательных путей (ВДП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний человека. Например, в такой индустриально развитой стране, как США, в зимние периоды инфекциями ВДП ежедневно заболевает 6–8 человек из 1000, в летнее время это количество снижается, но остается достаточно высоким – 2–3 на 1000. К основным инфекциям ВДП относятся тонзиллит/фарингит, наружный и средний отит, синусит, эпиглоттит, которые могут вызываться различными вирусами и бактериями, требуя назначения рациональной терапии с учетом особенностей каждого отдельного пациента (табл. 1). Лечение большинства инфекций ВДП, как правило, осуществляется врачами амбулаторного звена, и в условиях современного фармацевтического рынка, перенасыщенного широко рекламируемыми антимикробными средствами для лечения инфекций ВДП, выбор оптимального антибактериального препарата (АБП) нередко представляет для них довольно сложную задачу. Этот выбор обычно является эмпирическим, требующим от врачей знания наиболее типичных возбудителей конкретных нозологических форм и их чувствительности к антибиотикам.
   Адекватная антибактериальная терапия инфекций ВДП приводит к эрадикации возбудителя и позволяет достичь выздоровления, а при обострении хронических инфекций увеличивает продолжительность безрецидивного периода. Неадекватная антибиотикотерапия способствует персистированию возбудителей в дыхательных путях, селекции резистентных штаммов микроорганизмов, хронизации воспалительного процесса, частому рецидивированию, развитию осложнений. Непременными условиями эрадикации патогена при антибактериальной терапии инфекций ВДП являются высокая активность антибиотика в отношении основных возбудителей заболевания, создание терапевтических концентраций в очаге инфекции и поддержание подавляющей рост бактерий концентрации в течение необходимого времени.    

Острый тонзиллит/фарингит
   
Фарингит (острое воспаление слизистой оболочки глотки) и тонзиллит (острое воспаление небных миндалин) часто наблюдаются в сочетании, поэтому в литературе довольно широко используются “объединяющие” термины “тонзиллофарингит” или “фаринготонзиллит”.
   Острый тонзиллофарингит (ОТФ) является одной из наиболее частых инфекций, встречающихся в амбулаторной практике. В наибольшей степени он распространен у детей в возрасте от 5 до 15 лет, однако нередко встречается и у взрослых. По данным J.A. Linder и R.S. Stafford, проводивших эпидемиологическое исследование в США, в течение 10-летнего периода с 1989 по 1999 г. за медицинской помощью обратились 6,7 млн взрослых пациентов с клиническими симптомами ОТФ. Тонзиллофарингит любой этиологии может вести к инфекционным осложнениям со стороны близлежащих органов, таким как синусит, средний отит. Но наиболее опасны осложнения стрептококкового ОТФ: ранние (гнойные) – паратонзиллярный абсцесс и др., и поздние (негнойные) – острый гломерулонефрит, токсический шок, острая ревматическая лихорадка.
   Среди бактериальных возбудителей ОТФ ведущая роль принадлежит b-гемолитическому стрептококку группы А (БГСА) – 15–30% случаев заболевания у детей и 5–17% – у взрослых. У 5% пациентов ОТФ могут вызывать стрептококки групп C и G, более редко – другие бактерии. В то же время у 30–60% взрослых и 15–40% детей ОТФ может иметь вирусную этиологию.
   В соответствии с современными требованиями дифференциальная диагностика ОТФ должна проводиться с учетом клинико-эпидемиологических данных, а также результатов микробиологического исследования, и быть направлена прежде всего на выявление БГСА-этиологии инфекции как наиболее опасной с точки зрения отдаленных последствий для пациента. Микробиологическая диагностика включает культуральное исследование мазка с поверхности миндалин или задней поверхности глотки. При условии соблюдения правильной техники забора образца чувствительность метода достигает 90%, а специфичность – 95–99%. В 2003 г. специальным постановлением МЗ РФ введены в действие санитарно-эпидемиологические правила “Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции”, которые предписывают обязательное проведение бактериологических исследований у всех пациентов с ОТФ. Существуют также методы экспресс-диагностики стрептококкового антигена в мазках, которые позволяют получать результат в течение 15–20 мин с высокой специфичностью.
   Назначение антибактериальной терапии оправдано только в случае стрептококковой этиологии ОТФ. Она может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии соответствующих клинико-эпидемиологических данных. В связи с высокой чувствительностью БГСА к b-лактамным антибиотикам, препаратом выбора для лечения ОТФ является пероральный природный пенициллин – феноксиметилпенициллин (ФМП). Ведущими клинико-микробиологическими характеристиками, обосновывающими его выбор, являются высокая клиническая эффективность и узкий антимикробный спектр, благодаря которому минимизировано “экологическое давление” на нормальную микрофлору. К достоинствам ФМП также можно отнести хорошую биодоступность (до 60%), мало зависящую от пищи, и переносимость (при исключении пациентов с аллергией), низкую стоимость (10–20% стоимости пероральных цефалоспоринов). Однако у 10–15% пациентов прием ФМП не приводит к эрадикации БГСА, что может быть связано с разрушением этого антибиотика b-лактамазами присутствующей в носоглотке ко-патогенной микрофлоры. Вследствие этого при предшествующей (в течение 1 мес) терапии антибиотиками или неэффективности ФМП следует назначать ингибиторозащищенный пенициллин – амоксициллин/клавуланат.
   Альтернативой ФМП могут являться другие пенициллины – амоксициллин, бензилпенициллин или бензатин бензилпенициллин (но не ампициллин или оксациллин!) либо пероральные цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил). При аллергии к b-лактамам следует назначать макролиды. За последние годы в мире отмечен рост резистентности БГСА к макролидным антибиотикам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%. В то же время для российских врачей эта проблема пока не является актуальной. Согласно результатам многоцентрового эпидемиологического исследования “ПеГАС-1”, устойчивость БГСА в России к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) составляет 7–8%, а к 16-членным (мидекамицин, спирамицин) – 0,3–2%. Следует, однако, учитывать, что частота эрадикации БГСА при применении макролидов ниже, чем при использовании b-лактамов. Линкозамиды (клиндамицин, линкомицин) показаны при микробиологической неэффективности других АБП или аллергии к b-лактамам. Весьма существенно, что для успешной эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс адекватно выбранного препарата. Исключение составляет азитромицин, который с учетом его фармакокинетики можно применять в течение 5 дней (табл. 2).   

Рецидивирующий тонзиллофарингит
   
Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллофарингитом следует понимать множественные эпизоды заболевания в течение нескольких месяцев при наличии соответствующих клинико-эпидемиологических данных, положительных результатов бактериологических и/или экспресс-методов диагностики БГСА, отрицательных результатов микробиологических исследований в промежутках между эпизодами заболевания, повышением титров противострептококковых антител после каждого случая болезни. При рецидивирующем тонзиллофарингите необходимо назначать амоксициллин/клавуланат, пероральный цефалоспорин II поколения цефуроксим аксетил или линкозамиды (табл. 2).

Острый синусит
   
Острый синусит (ОС) – воспаление слизистой оболочки носовой полости и околоносовых пазух носа, являющееся наиболее частым осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Предрасполагающими факторами могут быть механическая обструкция или аллергический ринит, а к развитию максиллярного синусита может вести одонтогенная инфекция. Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний человека. По разным данным, от 5 до 15% взрослого населения в мире страдает различными формами синусита, причем острый бактериальный синусит примерно с одинаковой частотой встречается во всех возрастных группах. В связи с широкой распространенностью ОС представляет собой серьезную социально-экономическую проблему, поскольку существенно ухудшает качество жизни пациентов, нарушает их трудоспособность и предопределяет большие материальные затраты, связанные с лечением. Синусит занимает пятое место среди заболеваний по числу потребности в назначении антибиотиков, причем в последние годы прослеживается тенденция к удорожанию фармакотерапии синусита за счет частого, но далеко не всегда обоснованного, назначения более дорогостоящих антибиотиков.
   Клинические симптомы ОС могут разрешаться спонтанно без назначения антибактериальной терапии. В то же время в ряде случаев заболевание может принимать рецидивирующий характер, трансформироваться в хроническую форму с возможным последующим развитием и прогрессированием бронхиальной астмы либо вести к тяжелым орбитальным (целлюлит, абсцесс) и внутричерепным (менингит, абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, тромбоз кавернозного синуса) осложнениям.
   При исследовании пунктата максиллярных синусов у пациентов с ОС бактериальные возбудители выделяются в 70% случаев заболевания. Ведущими из них являются Streptococcus pneumoniae (20–43%) и Haemophilus Influenzae (22–35%). Реже встречаются Moraxella catarrhalis, БГСА, Staphylococcus aureus и др (см. табл. 1). Микробиологическое исследование при ОС в рутинной клинической практике не показано, и дифференциальная диагностика между вирусной и бактериальной этиологией проводится на основании клинических данных. На бактериальную природу инфекции обычно указывают среднетяжелая или тяжелая степень выраженности местных и общих клинических симптомов, характерная рентгенологическая картина.
   Антибактериальная терапия – одно из ключевых звеньев в лечении ОС, ее цель – эрадикация возбудителя инфекции и восстановление стерильности придаточных пазух носа. Использование антибиотиков уменьшает тяжесть и длительность клинических симптомов заболевания, предупреждает развитие осложнений, позволяет сократить сроки лечения и предотвратить хронизацию процесса. Поскольку большинство пациентов с ОС лечатся амбулаторно, выбор антибиотиков производят эмпирически, на основе данных о структуре возбудителей и особенностей их антибиотикорезистентности в конкретном регионе.
   Выбирая АБП для терапии ОС, необходимо учитывать тяжесть состояния пациента и возможный риск инфекции, вызванной резистентными штаммами микроорганизмов. Такой риск может отмечаться в регионах с высокой распространенностью пенициллинорезистентных штаммов S.pneumoniae, b-лактамазопродуцирующих штаммов H.Influenzae, а также иметь место у пациентов, получавших антибиотики в течение 4 нед, предшествовавших данному эпизоду заболевания.
   При легком течении ОС (если клинические симптомы сохраняются более 10 дней без улучшения или прогрессируют) у пациентов, не получавших антибиотики в предшествующие 4 нед, в регионах с низким уровнем антибиотикорезистентности возбудителей препаратом выбора является амоксициллин. В качестве альтернативы могут использоваться амоксициллин/клавуланат или цефуроксим аксетил (но не цефаклор, который менее активен в отношении пневмококка и гемофильной палочки). При аллергии на b-лактамы назначают макролиды с повышенной активностью против H.Influenzae (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолоны III–IV поколения (левофлоксацин, моксифлоксацин), причем последние можно использовать только у взрослых.
   У пациентов с легким течением ОС, получавших антибиотики в предшествующие 4 нед; в регионах с высокой частотой выявления пенициллинорезистентных пневмококков и/или продуцирующих b-лактамазы H.Influenzae; а также у пациентов со среднетяжелым течением заболевания, не получавших АБП в предшествующие 4 нед, рекомендуется назначение амоксициллина/клавуланата или цефуроксима аксетила. В случае их неэффективности или наличии аллергии на b-лактамы у взрослых пациентов используют фторхинолоны III–IV поколения. При лечении пациентов со среднетяжелым течением ОС, получавших антибиотики в предшествующие 4 нед, рекомендуется применять амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин или моксифлоксацин (фторхинолоны только у взрослых).
   При тяжелой форме ОС антибиотики назначают парентерально. Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II (цефуроксим), III (цефотаксим, цефтриаксон) или IV (цефепим) поколений, а также карбапенемы (имипенем, меропенем). У взрослых пациентов с аллергией на b-лактамы прибегают к в/в введению левофлоксацина или моксифлоксацина. При тяжелом течении ОС желательно проведение ступенчатой терапии, т.е. двухэтапное применение АБП: вначале осуществляют парентеральное введение, а затем переходят на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Например, амоксициллин/клавуланат в/в в течение 3–4 дней. Длительность антибактериальной терапии при ОС обычно зависит от формы и степени тяжести заболевания, составляя как правило 7–10 дней (табл. 3).   

Наружный отит
   
Наружный отит – инфекционный процесс в наружном слуховом проходе, который классифицируется на ограниченный, или локализованный (фурункул наружного слухового прохода), и диффузный отит, когда поражается весь слуховой канал (генерализованный наружный отит). Кроме того, выделяют отдельную клиническую форму – злокачественный наружный отит, развивающийся главным образом у людей пожилого возраста и больных сахарным диабетом.
   Фурункул наружного слухового прохода – острое гнойное воспаление волосяного мешочка с ограниченным воспалением кожи и подкожной клетчатки перепончато-хрящевой части наружного слухового прохода. Возбудителем является S.aureus. К предрасполагающим факторам относят нарушение обмена веществ, неполноценное питание, авитаминозы, а также генерализованный фурункулез. Клинически характеризуется сильной болью в слуховом проходе, иррадиирующей в зубы, шею или диффузно распространяющаяся по всей голове, страдает общее состояние больного, повышается температура. Боль усиливается при разговоре, жевании, при надавливании на козелок. Отоскопически определяется округлое возвышение гиперемированной кожи, суживающее просвет слухового прохода. При фурункулах наружного слухового прохода в начальной стадии местное применение антибактериальных препаратов неэффективно, а в их назначении системно обычно нет необходимости. Вскрытие фурункулов хирургическим путем не производят, так как разрез может привести к распространенному перихондриту ушной раковины. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков внутрь. Препаратами выбора являются оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I–II поколений (цефалексин, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефаклор).
   Диффузный наружный отит – воспаление мягких тканей всего наружного слухового прохода, которое может вызываться некоторыми грамотрицательными палочками (Escherichia coli, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa), а также S.aureus и в редких случаях грибами. Диффузное воспаление наружного слухового прохода возникает в результате проникновения инфекции через мелкие травматические повреждения кожи, образующиеся в результате манипуляций больного в ухе. К предрасполагающим факторам относят нарушения обмена веществ, аллергический дерматит наружного слухового прохода, мацерация кожи слухового прохода. Основными жалобами больного являются симптомы, присущие мокнущей экземе (зуд кожи, гнилостные выделения из слухового прохода) и фурункулу наружного слухового прохода (усиление болей при жевании, глотании, разговоре, надавливании на козелок). Терапию начинают с местного применения антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). В случае генерализации процесса показано пероральное применение амоксициллина/ клавуланата или цефалоспоринов I–II поколения.
   Злокачественный (некротический) наружный отит – тяжелое заболевание, поражающее кожу наружного слухового прохода с разрастанием грануляций и нередко сопровождающееся некрозом хряща слухового прохода. Данное заболевание может привести к опасным для жизни осложнениям, таким как остеомиелит костей основания черепа, парезу черепно-мозговых нервов, тромбозу яремной вены и сигмовидного синуса, менингиту и абсцессу мозга. Возбудителем некротического отита наиболее часто является P.aeruginosa (синегнойная палочка). При злокачественном наружном отите экстренно используют антибиотики, обладающие антисинегнойной активностью: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), ципрофлоксацин, левофлоксацин. Все эти препараты следует применять в комбинации с аминогликозидами II–III поколения (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) в высоких дозах в/в, длительность терапии составляет 4–8 нед (за исключением аминогликозидов, которые не должны назначаться более 10–14 дней). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином или левофлоксацином.   

Таблица 1. Бактериальные возбудители инфекций верхних дыхательных путей

Заболевание

Основные возбудители

Острый тонзиллофарингит

БГСА

Рецидивирующий тонзиллофарингит

S.pyogenes + ко-патогены (Prevotella spp., Fusobacterium spp., S.aureus).

Паратонзиллярный абсцесс

S.pyogenes, S.aureus, Prevotella spp., Fusobacterium spp., PeptoStreptococcus spp.

Острый синусит

S.pneumoniae, H. Influenzae, M.сatarrhalis

Хронический и/или рецидивирующий синусит

S.pneumoniae, H. Influenzae, Prevotella spp., PeptoStreptococcus spp., Fusobacterium spp.

Острый средний отит

S.pneumoniae, H. Influenzae, M.catarrhalis

Хронический средний отит

S.aureus, P.aeruginosa

Диффузный наружный отит

E.coli, P. vulgaris, P. aeruginosa

Злокачественный наружный отит

P.aeruginosa

Фурункул наружного слухового прохода

S.aureus

Эпиглоттит

H. Influenzae, зеленящие стрептококки, S.pneumoniae, S.pyogenes, S.aureus, анаэробы

Примечание. БГСА – b-гемолитический стрептококк группы А

Таблица 2. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллофарингита

Препараты

Режим дозирования (взрослые)

Особенности применения

Препарат выбора

Феноксиметилпенициллин

0,25 г каждые 8–12 ч

Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней

Альтернативные препараты

Амоксициллин

0,5 г каждые 8 ч

Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней

Амоксициллин/клавуланатi*

0,625 г каждые 8 ч или по 1,0 г каждые 12 ч

Внутрь, во время еды, в течение 10 дней

Бензилпенициллин

500 тыс. ЕД каждые 8–12 ч

В/м

Бензатин бензилпенициллин

2,4 млн ЕД

В/м, однократно

Цефалексин

0,5 г каждые 6 ч

Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней

Цефадроксил

0,5 г каждые 12 ч

Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней

При аллергии на b-лактамные антибиотики

Эритромицин

0,25–0,5 г каждые 6 ч

Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней

Азитромицин

0,5 г каждые 24 ч

Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 5 дней

Спирамицин

3 млн МЕ каждые 12 ч

Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней

Кларитромицин

0,5 г каждые 12 ч

Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней

Рокситромицин

0,15 г каждые 12 ч

Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней

Мидекамицин

0,4 г каждые 8 ч

Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней

Линкомицин*

0,5 г каждые 6 ч

Внутрь, за 1 ч до еды, в течение 10 дней

Клиндамицин*

0,15-0,3 г каждые 6 ч

Внутрь, независимо от приема пищи, в течение 10 дней

* Рекомендуются для лечения рецидивирующего стрептококкового тонзиллита.

Таблица 3. Антибактериальная терапия острого и хронического синусита

Препарат

Режим дозирования (взрослые, внутрь)

Связь с приемом пищи

Амоксициллин

0,5–1,0 г каждые 8 ч

Независимо от приема

Амоксициллин/клавуланатi

0,625 г каждые 8 ч или по 1,0 г каждые 12 ч

Во время еды

Цефуроксим аксетил

0,5 г каждые 12 ч

Во время еды

Азитромицин

0,5 г каждые 24 ч в течение 3 дней

За 1 ч до еды

Кларитромицин

0,5 г каждые 12 ч

Независимо от приема

Левофлоксацин

0,5 г 1 раз/сут

Независимо от приема

Моксифлоксацин

0,4 г 1 раз/сут

Независимо от приема

Режим дозирования (взрослые, парентерально)

Цефуроксим

0,75–1,5 г каждые 8 ч

 

Цефотаксим

0,5–1,0 г каждые 8 ч

 

Цефтриаксон

1–2 г 1 раз/сут

 

Цефепим

2 г каждые 12 ч

 

Ампициллин/сульбактам

1,5–3,0 г каждые 6–8 ч

 

Амоксициллин/клавуланат

1,2 г каждые 8 ч

 

Ципрофлоксацин

0,4 г каждые 12 ч

 

Имипенем

0,5 г каждые 6 ч

 

Меропенем

0,5 г каждые 6 ч

 

Хлорамфеникол

0,5–1,0 г каждые 6 ч

 

Таблица 4. Антибактериальная терапия острого и хронического среднего отита

Препарат

Режим дозирования (взрослые, внутрь)

Связь с приемом пищи

Препараты выбора

   

Амоксициллин

0,5–1 г каждые 8 ч

Независимо от приема

Амоксициллин/клавуланатi

0,625 г каждые 8 ч или по 1,0 г каждые 12 ч

Во время еды

Альтернативные препараты

Цефуроксим аксетил

0,5 г каждые 12 ч

Во время еды

Кларитромицин

0,5 г каждые 12 ч

Независимо от приема

Азитромицин

0,5 г каждые 24 ч в течение 3 дней

За 1 ч до еды

Таблица 5. Антибактериальная терапия эпиглоттита

Препарат

Режим дозирования (взрослые, в/в)

Цефуроксим

0,75–1,5 г каждые 8 ч

Цефотаксим

1–2 г каждые 6–8 ч

Цефтриаксон

1–2 г каждые 12–24 ч

Цефепим

2 г каждые 12 ч

Ампициллин + хлорамфеникол

1–2 г каждые 4–6 ч + 1 г каждые 6 ч

Амоксициллин/клавуланат

1,2 г каждые 8 ч

Ампициллин/сульбактам

1,5–3,0 г каждые 6–8 ч

Острый средний отит
   
Острый средний отит (ОСО) – воспаление среднего уха, обычно возникающее как осложнение вирусных инфекций ВДП. ОСО является одним из наиболее частых заболеваний у детей. Распространенность ОСО у взрослых менее изучена, но, согласно имеющимся данным, он встречается у них также достаточно часто. Например, в США с развитием ОСО у взрослых пациентов ежегодно связаны около 31 млн обращений за медицинской помощью и 20–25% назначений антибиотиков. ОСО имеет преимущественно бактериальную этиологию, которая за последние годы достаточно хорошо изучена. Его основными возбудителями являются S.pneumoniae и H.Influenzae, на долю которых приходится 60–80% всех случаев заболевания. Наиболее часто из полости среднего уха выделяют пневмококк – у 25–50% пациентов. Вторым по частоте патогеном является гемофильная палочка, вызывающая ОСО у 20–32% пациентов. Более редко обнаруживают M.catarrhalis, БГСА, S.aureus (см. табл. 1). Около 6% случаев ОСО вызываются вирусами. Клиническими симптомами ОСО являются боли, понижение слуха, иногда выделения из уха и лихорадка. Диагноз ставится как по внешним признакам (покраснение и выбухание барабанной перепонки и др.), так и по результатам тимпаноцентеза, проводящегося по особым показаниям (тяжелое течение, подозрение на гнойный отит, ослабленное состояние пациента и др.).
   Тактика фармакотерапии при ОСО до настоящего времени остается неоднозначной. С одной стороны, это заболевание имеет склонность к самоизлечению без применения системных АБП, в особенности, если возбудителем является M.catarralis или H.Influenzae. В то же время саморазрешение ОСО, вызванного S.pneumoniae, отмечается менее чем в 20% случаев. Более того, средний отит именно пневмококковой этиологии в наибольшей степени чреват развитием таких серьезных осложнений, как бактериальный менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва, сепсис. В связи с этим современные рекомендации по лечению ОСО включают использование АБП, но требуют очень тщательного рассмотрения вопроса о необходимости их назначения, с обязательным учетом степени тяжести и длительности сохранения клинических симптомов. При появлении первых признаков заболевания рекомендуется выжидательная тактика: назначение симптоматической терапии (анальгетиков) и динамическое наблюдение за состоянием пациента в течение 24 ч. Абсолютными показаниями к применению антибиотиков считаются возраст до 2 лет, тяжелые формы ОСО, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом, температурой тела выше 38°C и сохранением симптомов более 24 ч.
   При выборе АБП необходимо учитывать региональные данные по антибиотикорезистентности трех основных возбудителей ОСО – S.pneumoniae, H.Influenzae, M.catarrhalis. Однако в первую очередь этот выбор должен быть ориентирован на пневмококка, являющегося ключевым патогеном, поскольку с ним ассоциирован наибольший риск развития серьезных осложнений и самая низкая частота случаев самоизлечения. Если вопрос о проведении антибактериальной терапии решен положительно, то препаратом выбора является амоксициллин. В случае отсутствия положительного эффекта (сохранение клинических симптомов и отоскопической картины ОСО) после 3 дней терапии рекомендуется отмена амоксициллина и назначение амоксициллина/клавуланата или цефуроксима аксетила внутрь, либо 3-дневное назначение цефтриаксона в/м. Альтернативный режим лечения (особенно у детей, часто получающих антибиотикотерапию) предполагает использование амоксициллина/ клавуланата, цефуроксима аксетила или цефтриаксона в качестве препаратов первой очереди. У пациентов с аллергией на b-лактамы следует применять современные макролиды (азитромицин, кларитромицин). Продолжительность антибактериальной терапии при ОСО составляет 7–10 дней (табл. 4).   

Хронический синусит, хронический средний отит
   
При хронических синуситах и средних отитах спектр возбудителей, как правило, носит смешанный характер, чаще выделяют микробные ассоциации, большее значение имеют анаэробы (особенно при хронических синуситах) и грамотрицательная флора (E.coli, P.aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterobacter spp. и др.). Из других возбудителей встречаются стафилококки, стрептококки, гемофильная палочка. Лечение этих заболеваний должно быть комплексным, причем антибиотики здесь не играют ведущей роли и являются только частью терапии. Обязательным является пункция пазухи или взятие мазка из среднего уха с бактериологическим исследованием. Начинать лечение желательно с препаратов расширенного спектра, способных преодолевать действие
   b-лактамаз и активных против анаэробной флоры. Поэтому наиболее предпочтительными являются амоксициллин/клавуланат, левофлоксацин, моксифлоксацин. Длительность антибактериальной терапии составляет в среднем 3–4 нед. При хроническом отите эффективно местное применение фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).   

Эпиглоттит
   
Острый эпиглоттит – быстро прогрессирующее воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к резкой полной обструкции дыхательных путей. Наиболее часто встречается у мальчиков 2–4 лет и сопровождается болью в горле, повышенной температурой тела, дисфонией и дисфагией, но при этом практически отсутствуют видимые изменения при осмотре глотки.
   Основным возбудителем эпиглоттита является H.Influenzae типа В, которая может быть выделена при бактериологическом исследовании мазков с надгортанника и из крови. У взрослых пациентов заболевание могут вызывать грамположительные кокки (зеленящие стрептококки, S.pneumoniae, БГСА, S.aureus) и анаэробы.
   Первоочередной задачей в лечении является поддержание проходимости дыхательных путей с помощью интубации эндотрахеальной или назотрахеальной трубкой либо трахеостомии. Антибактериальная терапия должна быть направлена на эрадикацию H.Influenzae, причем при выборе АБП следует учитывать возможную резистентность этого возбудителя к незащищенным аминопенициллинам. Поэтому препаратами выбора для терапии эпиглоттита являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II (цефуроксим), III (цефотаксим, цефтриаксон) или IV поколений (цефепим). Учитывая тяжесть состояния и риск внезапного развития обструкции дыхательных путей, препараты назначают в/в. Возможно проведение ступенчатой терапии. Длительность курса антибиотикотерапии должна составлять 7–10 дней (табл. 5).



В начало
/media/refer/05_05/79.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:40:59 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster