Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 03/N 5/2005 УРОЛОГИЯ

Бессимптомная бактериурия у взрослых: практические рекомендации по диагностике и лечению


С.В.Яковлев, В.С.Яковлев

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

В 2005 г. в журнале "Clinical Infectious Diseases" были опубликованы рекомендации по диагностике и тактике лечения пациентов с бессимптомной бактериуриейLE Nicolle, S Bradley, R Colgan et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643–54.. В связи с большой актуальностью данной проблемы представляется целесообразным изложить основные положения этого документа, учитывая, что подобные рекомендации в России отсутствуют.
   Под "бессимптомной бактериурией", или бессимптомной инфекцией мочевыводящих путей (ИМП), подразумевается выделение определенного количества бактерий из правильно собранного анализа мочи, полученного от лиц, не имеющих симптомов или признаков ИМП.
   В настоящих практических рекомендациях обсуждаются критерии, рекомендуемые для установления диагноза бессимптомной бактериурии и принципы ее лечения у пациентов старше 18 лет. Данные нормативы были разработаны на основании результатов ранее опубликованных исследований, категории доказательности представлены в табл. 1 в соответствии с критериями Американского общества инфекционных болезней.
   Бессимптомная бактериурия – микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и доставленной в лабораторию в предельно короткие сроки, что позволяет в наибольшей степени ограничить рост бактерий (А-II). Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен в следующих случаях:
   • если в 2 последовательных анализах мочи, полученных от женщин без признаков ИМП, выделен один и тот же штамм бактерий в количестве 105 КОЕ/мл и более (B-II);
   • если в анализе мочи, полученной от мужчин, у которых не было симптомов ИМП, однократно был выделен бактериальный штамм в количестве 105 КОЕ/мл и более (B-III);
   • если в анализе мочи, полученной при катетеризации, однократно выделен бактериальный штамм в количестве 102 КОЕ/мл и более как у мужчин, так и у женщин (A-II).
   Бессимптомная бактериурия может сопровождаться пиурией, что является признаком воспаления мочеполового тракта различной этиологии. Пиурия сопровождает бессимптомную бактериурию у ~32% молодых женщин, 30–70% беременных женщин, 70% женщин с сахарным диабетом, 90% госпитализированных пожилых пациентов, 90% пациентов на гемодиализе, 50–100% пациентов с постоянным мочевым катетером. Пиурия может выявляться при воспалении мочеполовых путей у пациентов с отрицательными результатами посева мочи и в основе могут быть как инфекционные заболевания (почечный туберкулез, инфекции, передаваемые половым путем), так и неинфекционные причины, например интерстициальный нефрит. Таким образом, сама по себе пиурия еще недостаточна для установления диагноза бактериурии, и наличие или отсутствие пиурии не позволяет дифференцировать бессимптомную или клинически проявляющуюся мочевую инфекцию. Пиурия, сопровождающая бессимптомную бактериурию, не является показанием для проведения антибактериальной терапии (А-II).
   Бессимптомная бактериурия широко распространена в популяции, но чаще встречается среди определенной категории лиц (табл. 2). Распространенность этого явления среди здорового женского населения увеличивается с возрастом (от 1% среди школьниц до 20% и более среди женщин 80 лет и старше).
   У женщин при бессимптомной бактериурии наиболее часто выделяется E. coli, тогда как для мужчин наиболее характерно выделение Proteus mirabilis.
   Штаммы кишечной палочки, высеваемые при бессимптомной бактериурии у женщин, характеризуются меньшей вирулентностью, чем штаммы E. coli, выделенные от пациенток, страдающих клинически выраженными ИМП. Другие представители Enterobacteriaceae (такие как Klebsiella pneumoniae), а также ряд других микроорганизмов, включающих коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp., стрептококки группы В и Gardnerella vaginalis, являются тоже довольно распространенными в данной ситуации микроорганизмами.

Таблица 1. Градационная система для оценки рекомендаций в клинических руководствах, предложенная Американским обществом инфекционных болезней и службой здравоохранения США

Категория, степень

Определение

Степень обоснованности к применению

A

Убедительные данные для применения; всегда должны учитываться

B

Данные средней степени убедительности; как правило, должны учитываться

C

Неубедительные данные для применения; на усмотрение

D

Данные средней степени убедительности против применения; как правило, не должны учитываться

E

Убедительные данные против применения; никогда не должны учитываться

Качество доказательности

I

Данные, полученные в результате 1, правильно рандомизированного, контролируемого исследования и более

II

Данные, полученные в результате 1, правильно разработанного нерандомизированного

 

клинического исследования и более; когортного исследования или исследования методом

 

"случай-контроль" (желательно более 1 центра); множественного исследования через

 

определенные промежутки времени; впечатляющих результатов, полученных в неконтролируемых экспериментах

III

Данные, основанные на мнении уважаемых специалистов, клиническом опыте, представленных в публикациях или отчетах экспертных комиссий

 

 

Таблица 2. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции

Группы населения

Распространенность, %

Здоровые женщины в пременопаузе

1,0–5,0

Беременные

1,9–9,5

Женщины старше 50–70 лет в постменопаузе

2,8–8,6

Пациенты с диабетом

 

женщины

9,0–27

мужчины

0,7–11

Престарелые, живущие в обществе*

 

женщины

10,8–16

мужчины

3,6–19

Пожилые пациенты в домах престарелых

 

женщины

25–50

мужчины

15–40

Пациенты с повреждением спинного мозга

 

с периодически удаляющимся катетером

23–89

со сфинктеротомией и презервативным катетером

57

Пациенты на гемодиализе

28

Пациенты с постоянным катетером

 

краткосрочный

9–23

долгосрочный

100

* Возраст 70 лет и старше.

 

Рекомендации по антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии

При наличии показаний следует назначить антибактериальный препарат. При выборе антибиотика следует учитывать два основных положения.
Антимикробная активность и резистентность. Антимикробный спектр препарата должен включать наиболее значимые микроорганизмы, выделяемые при бессимптомной бактериурии. К ним относятся Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus faecalis и коагулазонегативные стафилококки. Учитывая, что большая часть микроорганизмов является внебольничными штаммами, высокий уровень антибиотикорезистентности не ожидается. В то же время следует учитывать возросший в различных регионах РФ уровень устойчивости внебольничных штаммов E. coli к ампициллину и амоксициллину, амоксициллин/клавуланату и ампициллин/сульбактаму, цефалоспоринам III поколения (цефалексин, цефазолин), ко-тримоксазолу и нефторированным хинолонам (налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота). Хорошая чувствительность сохраняется к фторированным хинолонам, цефалоспоринам III поколения, нитрофуранам. Из перечисленных групп антибиотиков пероральные цефалоспорины III поколения характеризуются слабой активностью против стафилококков и отсутствием активности против энтерококков. Таким образом, на основании уровня природной активности и приобретенной устойчивости для лечения бессимптомной бактериурии оптимальны фторхинолоны и нитрофураны.
Фармакокинетика. В связи с тем что бессимптомная бактериурия относится к неосложненной ИМП, при которой микроорганизмы колонизуют исключительно слизистые оболочки без более глубокого тканевого проникновения (что характерно для осложненных инфекций, таких как пиелонефрит, простатит), антибиотик должен создавать высокие концентрации в моче. С этих позиций предпочтительнее использовать нитрофураны, а из фторхинолонов – норфлоксацин, так как эти препараты не создают в других тканях терапевтических концентраций и соответственно их применение сопровождается меньшим риском селекции резистентных штаммов микроорганизмов в популяции и нарушениями биоценоза макроорганизма.
Антибиотики выбора:
Фторхинолоны
Норфлоксацинi внутрь по 400 мг 2 раза в сутки в течение 3–5 дней
Нитрофураны
• Фурагин внутрь по 100 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней
• Фуразидин внутрь по 50 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней
Альтернативные средства:
Пероральные цефалоспорины II–III поколения
• Цефиксим внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 5 дней
• Цефтибутен внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 5 дней
• Цефуроксим аксетил внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней
Фторхинолоны
• Левофлоксацин внутрь по 250 мг
1 раз в сутки в течение 3 дней
• Ломефлоксацин внутрь по 400 мг
1 раз в сутки в течение 3 дней
• Моксифлоксацин внутрь по 400 мг
1 раз в сутки в течение 3 дней
• Офлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза (или 400 мг однократно) в сутки в течение 3 дней
• Пефлоксацин внутрь по 200 мг 2 раза в сутки (или 400 мг однократно) в течение 3 дней
• Ципрофлоксацин внутрь по 250 мг
2 раза в сутки в течение 3 дней
У беременных женщин препаратами выбора являются нитрофураны или пероральные цефалоспорины, курс лечения 3–7 дней.
В случае профилактического назначения при предстоящей трансуретральной резекции предстательной железы антибиотик целесообразно назначить внутрь за 3–5 дней до предстоящей операции. Препаратами выбора являются фторхинолоны, причем в этой ситуации ожидаемая эффективность разных препаратов этой группы одинакова, и аргументы в чью-либо пользу привести сложно.

   Для мужчин при бессимптомной бактериурии наряду с Proteus mirabilis характерны также коагулазонегативные стафилококки и Enterococcus spp.
   У мужчин и женщин при наличии постоянного катетера обычно отмечается полимикробная бактериурия. Наиболее часто в этих случаях высеваются Pseudomonas aeruginosa и уреазопродуцирующие микроорганизмы, такие как P. mirabilis, Providencia stuartii и Morganella morganii.
   Следует иметь в виду, что не всем лицам с бессимптомной бактериурией показано обследование и дальнейшее лечение.
   Так, не рекомендуется проводить обследование и лечение бессимптомной бактериурии у следующих категорий пациентов:
   • женщины в пременопаузе, не беременные (A-I)
   • женщины с сахарным диабетом (A-I)
   • пожилые, живущие дома (A-II)
   • госпитализированные пожилые пациенты (A-I)
   • пациенты с повреждением спинного мозга (A-II)
   • пациенты с постоянным мочевым катетером (A-I).
   Напротив, следует проводить скрининг на бактериурию у беременных как минимум 1 раз в раннем периоде беременности и в случае положительного результата необходимо проводить лечение (A-I).
   • Продолжительность антибактериальной терапии должна быть 3–7 дней (A-II).
   • После лечения необходимо проводить периодический контроль анализов мочи (А-III).
   • Каких-либо рекомендаций за или против проведения повторного скрининга в позднем периоде беременности у женщин, у которых не было выявлено бактериурии на ранних сроках, не имеется.
   Рекомендовано проводить скрининг для выявления бактериурии и лечение перед выполнением трансуретральной резекции предстательной железы (A-I):
   • следует определить наличие бактериурии и в зависимости от полученных результатов решать вопрос о целесообразности проведения антимикробной терапии перед оперативным вмешательством (А-III);
   • антимикробная терапия должна начинаться незадолго до операции (А-II);
   • продолжать проведение антимикробной терапии после вмешательства на предстательной железе не следует, за исключением тех случаев, когда катетер остается in situ.
   Рекомендуется проводить скрининг и лечение бессимптомной бактериурии перед другими урологическими процедурами, во время выполнения которых ожидается кровотечение из слизистой оболочки (A-III).
   В тех случаях, когда катетер-ассоциированная бактериурия у женщин продолжается спустя 48 ч после удаления катетера, проведение антимикробной терапии является оправданным (В- I).
   Для пациентов с трансплантированной почкой или другими трансплантированными объемными органами никаких рекомендаций за или против проведения скрининга или лечения бессимптомной бактериурии не имеется (С-III).   

Комментарии
   
Настоящие рекомендации дают ориентир в тактике ведения пациентов с бессимптомной бактериурией – одной из наиболее частых клинических ситуаций, с которыми встречаются врачи поликлиник и стационаров. Это – первая попытка систематизации подобной информации, и несомненным достоинством настоящих рекомендаций является четкая методическая стратификация всех положений в соответствии с уровнем доказательности.
   По сравнению с ранее публиковавшимися рекомендациями ведущих специалистов в антимикробной химиотерапии по тактике ведения пациентов с бессимптомной бактериурией в настоящей работе приводится более четкий ответ на вопрос: кому показано дальнейшее обследование и лечение? Ранее высказывалось более широкое толкование показаний для назначения антибиотиков при бессимптомной бактериурии. В частности, обычно приводились рекомендации по целесообразности лечения девочек-подростков, пациентов с сахарным диабетом, часто рецидивирующими инфекциями.
   В настоящих рекомендациях четко указывается три категории пациентов, лечение бессимптомной бактериурии у которых оправдано. Это – беременные женщины, мужчины перед операцией трансуретральной резекции предстательной железы и пациенты с сохраняющейся бактериурией после удаления мочевого катетера. Особо подчеркивается, что не требуется дополнительного обследования и проведения антибактериальной терапии бессимптомной бактериурии у пациентов пожилого возраста и страдающих сахарным диабетом, небеременных женщин, пациентов с постоянным мочевым катетером. Эти положения имеют высокий уровень доказательности, результаты получены в контролируемых клинических исследованиях, свидетельствующие о том, что у данной категории пациентов бессимптомная бактериурия не сопровождается повышенным риском развития инфекций и летальности.
   В опубликованных рекомендациях не приводятся рекомендации по выбору антибактериальных средств в случаях, когда показано профилактическое лечение бессимптомной бактериурии. Нам представляется целесообразным привести свой взгляд на эту проблему.



В начало
/media/refer/05_05/88.shtml :: Sunday, 29-Jan-2006 14:41:00 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster