Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 5/N 6/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Вторичная профилактика атеросклероза: 30 лет применения ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы


А.В.Сусеков

Институт клинической кардиологии им А.Л.Мясникова РКНПК МЗ и СР РФ, Москва

Механизм действия статинов
   
Лактоновое кольцо статинов по структуре схоже с частью фермента ГМГ-Ко-редуктазы. По принципу конкурентного антагонизма молекула статина связывается с той частью рецептора коэнзима А, где прикрепляется этот фермент. Другая часть молекулы статина ингибирует процесс превращения гидрометилглутарата в мевалонат – промежуточный продукт в синтезе молекулы холестерина. Ингибирование активности ГМГ-КоА-редуктазы приводит к серии последовательных реакций, в результате которых снижается внутриклеточное содержание холестерина, происходит компенсаторное повышение активности липопротеинов низкой плотности (ЛНП) рецепторов и, соответственно, ускорение катаболизма холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП).

Влияние статинов на липиды крови
   
Гиполипидемическое действие статинов связано со снижением уровня общего холестерина (ХС) за счет ХС-ЛНП. В зависимости от дозы статины снижают уровень этого липопротеина до 55% (розувастатин 40 мг/сут; табл. 1). Действие статинов по снижению уровня ХС-ЛНП является дозозависимым, но эта ассоциация носит не линейный, а экспоненциальный характер. Каждое удвоение дозы статина приводит к дополнительному снижению уровня ХС-ЛНП на 6% – "правило шести". Среди российских врачей распостранена точка зрения, что статины помимо снижения уровня ХС-ЛНП эффективно снижают уровень триглицеридов (ТГ). Это не совсем верно. По данным рандомизированных клинических исследований, статины могут снижать уровень ТГ в среднем на 20–30% в зависимости от их исходного уровня. Статины не влияют на активность липопротеиновой и гепатической липаз, существенно не влияют на синтез и катаболизм свободных жирных кислот, поэтому их воздействие на уровень ТГ вторично и происходит опосредованно через их основные эффекты по снижению уровня ХС-ЛНП. Умеренное снижение уровня ТГ при лечении статинами, по-видимому, связано с экспрессией ремнантных (Апо Е) рецепторов на поверхности гепатоцитов, участвующих в катаболизме липопротеинов промежуточной плотности (ЛПП), в составе которых примерно 30% ТГ. Более сильные статины (аторвастатин и розувастатин) в большей степени снижают ТГ, чем ловастатин, правастатин и симвастатин, однако и в этих случаях снижение ТГ не носит дозозависимый характер. Механизмы влияния статинов на уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП) весьма сложны и противоречивы. По данным контролируемых исследований, флувастатин повышает уровень ХС-ЛВП до 20%, ловастатин и правастатин – до 10%, симвастатин – до 14%, аторвастатин может даже снижать уровень ХС-ЛВП. Существует точка зрения, что статины, которые менее эффективны в снижении уровня ХС-ЛНП (например, флувастатин), оказывают более выраженное влияние на концентрацию ХС-ЛВП, чем "сильные" статины. В соответствии с этой гипотезой аторвастатин повышает уровень ХС-ЛВП в малых дозах, но снижает концентрацию этих липопротеинов в больших дозах. В небольшом исследовании с использованием стабильных изотопов правастатин приводил к возрастанию и продукции и катаболизма Апо А-I, основного апобелка для ЛВП. Вполне возможно, что повышение уровня ХС-ЛВП вторично ввиду снижения пула ХС-ЛНП. Поскольку ген Апо А-I не содержит элемент, регулирующий обмен стеролов, статины, возможно, не влияют напрямую на регуляцию синтеза этого апобелка. По последним данным, гиперкатаболический эффект статинов на метаболизм ХС-ЛВП может быть опосредован через регуляцию стеролов генами скэвенджер-рецептора SR-BI (Scavendger Receptor class B type I) и трансмембранного белка ABC-1 (Adenosin triphosphate Binding Cassette transporter I).

Статины в регрессионных исследованиях по снижению холестерина
   
Значительный научный и практический вклад в формирование концепции вторичной профилактики атеросклероза с использованием статинов внесли так называемые регрессионные исследования. В них в качестве контроля за состоянием коронарного русла использовали количественную коронарную ангиографию, которая проводилась исходно и спустя 2–4 года после начала терапии статинами.
   Впервые количественная ангиография для оценки эффекта гиполипидемической терапии была применена в исследовании FATS. В этом исследовании пациенты с документированным коронарным атеросклерозом получали лечение колестиполом 30 мг в комбинации с ловастатином 40 мг/сут в течение 2 лет. По данным количественной ангиографии, в группе комбинированной терапии было достигнуто максимальное снижение ХС-ЛНП (-46%), что сопровождалось регрессией коронарного атеросклероза у 32% больных. В нескольких других регрессионных исследованиях использование статинов в качестве монотерапии позволило снижать уровень ХС-ЛНП не менее чем на 30%, что приводило к стабилизации/регрессии коронарного атеросклероза (табл. 2).
    Ретроспективный анализ результатов регрессионных исследований позволил заключить, что шансы на клинический и "ангиографический" успех гиполипидемической терапии прямо пропорциональны проценту снижения ХС-ЛНП. Анализ результатов регрессионных исследований (1984–1997 гг.) позволяет заключить, что монотерапия статинами в средних терапевтических дозах (20–40 мг/сут) в течение не менее 2 лет позволяет добиться стабилизации или создать предпосылки для регрессии (обратного развития) коронарного атеросклероза. Положительный опыт, полученный в исследованиях, в значительной мере способствовал развитию статинов как нового класса препаратов для лечения атеросклероза и проведению клинических исследований ГМГ-КоА- редуктазы с "твердыми" конечными точками.   

Классические плацебо-контролируемые исследования со статинами по вторичной профилактике атеросклероза
   
Поскольку количество больных в регрессионных исследованиях со статинами не превышало 600 человек, ответить на вопрос о влиянии такого лечения на "твердые" конечные точки – общую и сердечно-сосудистую смертность статистически точно не представилось возможным. В конце 80-х годов были запланированы и проведены широкомасштабные плацебо-контролируемые исследования со статинами. Основополагающим среди этих работ следует считать скандинавское исследование 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study).
   Это было самое первое длительное (5,4 года) плацебо-контролируемое исследование с использованием симвастатина (использовался препарат “Зокор”) 20–40 мг/сут, в котором участвовало 4444 человека с ИБС. В этой работе впервые изучалось влияние лечения симвастатином на сердечно-сосудистую и общую смертность. Исследуемая популяция – больные ИБС после инфаркта миокарда в анамнезе, в возрасте 35–70 лет, с исходным уровнем общего ХС 213–309 мг/дл. Снижение уровня ХС-ЛНП за 5 лет наблюдения составило 36%, что привело к снижению общей смертности на 30% (p=0,0003). Количество больших коронарных событий снизилось на 34%, сердечно-сосудистая смертность – на 42%, необходимость в операциях ревакуляризации миокарда – на 37%. Это исследование во многом развеяло сомнения о необходимости гиполипидемической терапии у больных ИБС с целью профилактики ее осложнений и ответило на многие вопросы по безопасности такого лечения. Результаты этого эпохального исследования в значительной мере способствовали развитию препаратов статинов как класса. После 10-летнего наблюдения за больными, получавшими в исследовании 4S симвастатин (20–40 мг/сут), не отмечено увеличения риска онкологических заболеваний.
   CARE (Cholesterol And Recurrent Events) – это также классическое исследование по вторичной профилактике ИБС у больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе и нормальным (менее 6,2 ммоль/л) уровнем общего холестерина. В нем участвовало 4159 пациентов (14% женщин) в возрасте 21–75 лет. В течение 5 лет эти больные принимали правастатин 40 мг/сут (использовался препарат “Липостат”) или плацебо. Исследование CARE характеризуется следующими особенностями: 1) большинство больных были с невысоким уровнем ХС-ЛНП (3,0–4,5 ммоль/л) и ТГЈ4 ммоль/л; 2) в исследование включались пациенты с дисфункцией левого желудочка; 3) 83% больных принимали аспирин, 39% – антагонисты кальция и 40% – b-блокаторы. Среднее сижение уровня ХС-ЛНП в этой работе составило 28%, что сопровождалось снижением коронарной смертности и нефатальных инфарктов на 24%, необходимости в операциях АКШ и ТЛАП – на 27% и инсультов – на 31%. Основной вывод. Исследование CARE показало, что исходный уровень ХС-ЛНП у больных ИБС неизменно будет высоким и его снижение примерно на треть приводит к достоверному уменьшению количества сердечно-сосудистых событий. Эта концепция позднее нашла подтверждение в исследовании HPS.
   LIPID (Long – term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease) – одно из крупных исследований, проведенных в Австралии, в котором участвовали почти 18 000 мужчин и женщин с ИБС или инфарктом миокарда в анамнезе. Больные из группы активной терапии получали правастатин (использовался препарат “Липостат”) в дозе 40 мг/сут более 6 лет. Средние исходные показатели липидов, как и в исследовании CARE, были небольшими: общий ХС – 5,6 ммоль/л, ТГ – 1,7 ммоль/л, ХС-ЛНП –3,6 ммоль/л. Уровень ХС-ЛПНП у больных, принимавших правастатин, снизился на 25%. Частота смертельных исходов от ИБС в группе правастатина достоверно уменьшилась на 24%, количество нефатальных/фатальных сердечно-сосудистых событий – на 24%, необходимость в операциях реваскуляризации коронарных сосудов – на 20%.
   HPS (Heart Protection Study) – самое крупное исследование последнего времени, в котором участвовало 20 536 пациентов. Половина больных в этом исследованиии принимали симвастатин (использовался препарат “Зокор”), половина – плацебо. С учетом факториального дизайна исследования половина больных принимали антиоксидантный коктейль: витамин Е (600 мг) + витамин С (250 мг) и b-каротин (20 мг), половина – витамины-плацебо. По основным результатам HPS прием cимвастатина в дозе 40 мг/сут в течение 5 лет позволил достоверно снизить сердечно-сосудистую смертность на 17%, частоту любого большого сердечно-сосудистого осложнения на 24% (p<0,0001) и общую смертность на 13% (p=0,0003). При этом не отмечено достоверного увеличения количества смертей от несосудистых причин, включая злокачественные новообразования. Среди сердечно-сосудистых причин смерти наибольшая польза от лечения симвастатином была получена при снижении комбинированной конечной точки (риск первого нефатального инфаркта и внезапной смерти) на 27% (p<0,0001). Терапия симвастатином оказала существенное влияние на частоту фатального и нефатального инсульта независимо от этиологии (-25%) и необходимость операций реваскуляризации (-24%). Подробно результаты "Исследования защиты сердца" неоднократно обсуждались на российских симпозиумах по кардиологии и в обзорных публикациях. Влияние результатов HPS на мировую клиническую практику трудно переоценить. Впервые было показано, что снижение уровня ХС-ЛНП на 1 ммоль/л связано со снижением общей смертности как в первичной, так и вторичой профилактике ИБС и эта польза не зависит от пола, возраста, исходных значений липидов и степени снижения ХС-ЛНП. Впервые в проспективном исследовании была убедительно показана клиническая польза применения симвастатина у больных с артериальной гипертонией, сахарным диабетом типа 2, с экстракоронарным атеросклерозом. Сразу после опубликования основных результатов HPS появились дискуссии о необходимости пересмотра официальных рекомендаций по контролю холестерина. В частности, международные эксперты-липидологи стали высказывать точку зрения, что статины надо назначать больным с ИБС безотносительно исходного уровня ХС-ЛНП.
   REVERSAL (REVERAL of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering) – это современное регрессионное исследование c использованием метода внутрикоронарного ультразвука. Оно оказало большое влияние на формирование стратегии снижения холестерина у больных ИБС. В исследовании REVERSAL была поставлена цель сравнить режимы интенсивной (аторвастатин, 80 мг) и умеренной (правастатин, 40 мг) терапии на динамику атеросклеротической бляшки по данным внутрисосудистого ультразвука коронарных артерий у 654 больных с коронарным атеросклерозом. Продолжительность исследования составила 18 мес. Уровень ХС-ЛНП снизился до 2,85 ммоль/л в группе правастатина и до 2,05 ммоль/л в группе аторвастатина (p<0,001). СРБ был снижен на 5% в группе правастатина и на 36,4% в группе аторвастатина Объем бляшки достоверно уменьшился лишь в группе агрессивной терапии (аторвастатин, 80 мг), в то время как у больных, принимавших правастатин, его уровень даже увеличился. По мнению авторов REVERSAL, эффект интенсивной липидснижающей терапии обусловлен значительно большим снижением атерогенных липопротеидов и СРБ у пациентов, получавших аторвастатин 80 мг/сут.
   PROVE IT-TIMI 22 (PRavastatin Or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 22) – многоцентровое исследование, посвященное оценке гиполипидемической терапии 4162 пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Изучалась клиническая эффективность двух видов терапии: обычного лечения правастатином (40 мг/сут) и агрессивного снижения липидов аторвастатином (80 мг). В группе агрессивной терапии была достигнута очень низкая средняя концентрация ХС-ЛНП – 1,6 ммоль/л, гораздо ниже существующих рекомендаций (2,6 ммоль/л). В группе обычного лечения правастатином средний уровень ХС-ЛНП к концу лечения составил 2,46 ммоль/л. По основным результатам этого исследования было достигнуто снижение случаев смерти, инфарктов миокарда и обострения нестабильной стенокардии на 16%.
   TNT (Treating to New Targets). Основной целью этого исследования было сравнение эффективности, переносимости и безопасности агрессивной терапии в снижении липидов по сравнению с обычным лечением у больных со стабильной ИБС. Предполагалось, что, если в группе агрессивной терапии добиться снижения уровня ХС-ЛНП ниже существующих целевых уровней в 2,6 ммоль/л, это приведет к дополнительному снижению сердечно-сосудистых осложнений. Больные ИБС (n=10 001) были рандомизированы на прием аторвастатина (использовался препарат “Липримар”) в дозе 80 или 10 мг/сут, исследование продолжалось 4,9 года. Первичной конечной точкой в этой работе было появление первого большого сердечно-сосудистого события (смерть от ИБС, реанимация после внезапной остановки сердца, фатальный или нефатальный инфаркт или инсульт). Средний уровень ХС-ЛНП, который был достигнут в группе агрессивной терапии, составил 2 ммоль/л; в группе контроля (аторвастатин, 10 мг/сут) – 2,6 ммоль/л. В группе пациентов, получавших аторвастатин в дозе 80 мг/сут, частота повышения активности трансаминаз печени составила 1,2%, в группе контроля – 0,2% (p<0,001). Снижение степени относительного риска в группе аторвастатина (80 мг/сут) по количеству больших сердечно сосудистых событий было достоверным и составило 22%. Таким образом, снижение уровня ХС-ЛНП вплоть до 2,0 ммоль/л у больных ИБС связано с дальнейшим снижением сердечно-сосудистых событий, однако это сопровождается большим количеством осложнений со стороны печени. Комментарии международных экспертов по поводу результатов исследования TNT были неоднозначными. Высказывалась точка зрения (D.Marais, персональные контакты, 2005), что "выигрыш" по сердечно-сосудистым точкам с применением аторвастатина (80 мг) не оправдан повышенным риском осложнений со стороны печени и высокой стоимостью лечения.
   Результаты широкомасштабных клинических исследований со статинами оказали большое влияние как на формирование стратегии по вторичной профилактике атеросклероза у больных ИБС, так и на расширение рынка применения статинов во всем мире. Более поздние рандомизированные исследовния с высокими дозами аторвастатина (REVERSAL, PROVE-IT, TNT) позволили еще больше "снизить планку" для целевых уровней ХС-ЛНП у больных очень высокого риска. В 2004 г. вышли дополнительные рекомендации NCEP ATP III, которые определили этот уровень для групп больных очень высокого риска не выше 1,8 ммоль/л.   

Безопасность ингибиторов
ГМГ-КоА-редуктазы
   
Длительное лечение статинами, как правило, хорошо переносится. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы – один из самых хорошо изученных классов гиполипидемических препаратов. Приверженность лечению статинами в "классических" исследованиях по вторичной профилактике была очень высокой, а процент отмены статина, связанный с побочными реакциями, был небольшим.
   В Российской Федерации статины применяются чаще всего в начальных дозах, процент их отмены из-за побочных эффектов редко превышает 1%. По данным международных исследований, где сравнивалась эффективность и переносимость разных статинов (CURVES), переносимость аторвастатина, симвастатина, ловастатина и флувастатина была хорошей. Частота побочных эффектов была сопоставима между группами больных, принимавших эти четыре статина.    

Перспективы применения ингибиторов
ГМГ-КоА-редуктазы в России
   
По данным сотрудников НИИ профилактической медицины МЗ и МП РФ, распостраненность гиперлипидемии (общий ХС>190 мг/дл) у мужчин в РФ составляет 55%, у женщин – 56,9%. Стандартизованные показатели смертности от инфаркта миокарда по России за 1997 г. составили 84,8 на 100 тыс. населения, в то время как этот же показатель во Франции в 1997 г. составил 9,8, в Австрии – 14,1. По данным Госкомстата 2003 г., в России смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимает 56% в структуре общей смертности, из которых до 80% приходится на атеросклероз. Современные международные рекомендации по лечению больных ИБС и категорий пациентов высокого риска наряду с b-блокаторами, аспирином и ингибиторами АПФ определяют приоритет статинов во вторичной профилактике атеросклероза. За последние годы после завершения "мегатрайлов" с использованием симвастатина и аторвастатина (HPS, PROVE, TNT) обозначилась тенденция к снижению целевых уровней ХС-ЛНП (3,0Ж2,5Ж1,8 ммоль/л) у больных с очень высокой степенью риска. В апреле 2004 г. были опубликованы Российские рекомендации ВНОК "Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза", в которых обозначены современные стандарты лечения больных ИБС и гиперлипидемией. К сожалению, не только в России, но и во всем мире существует большой разрыв между официальными рекомендациями по лечению и реальной клинической практикой. Если в скандинавских странах статины применяются у 70–90% больных ИБС, то в Российской Федерации в лучшем случае у 30–40%. Кроме того, из тех пациентов, кому статины назначены, достижение целевых уровней ХС-ЛНП не более 2,5 ммоль/л регистрируется в лучшем случае у пятой части больных. По предварительным данным Московского Исследования по Статинам (MSS), медиана продолжительности лечения статинами в Москве не превышает 6 мес. К причинам низкой назначаемости и недостаточной популярности терапии статинами можно отнести большую занятость врачей, концентрацию медицинских работников на острых проблемах, недостаток времени на первичную консультацию, слабое знание основ клинической липидологии, боязнь побочных эффектов, отсутствие компенсации от страховых компаний и т.д. Объем рынка годовых продаж статинов в РФ составляет примерно 12 млн дол., в то время как в США – более 10 млрд дол., тогда как численность населения РФ меньше населения США всего в два раза. Ситуация с назначением статинов постепенно меняется к лучшему в основном за счет генерических симвастатинов. Существуют перспективы роста назначений и лечения отдельными статинами. Несмотря на хорошую доказательную базу, назначение ловастатина и правастатина в РФ и во всем мире снижается по причине прихода в клинику новых препаратов и низкой стоимости-эффективности правастатина. Флувастатин хорошо известен врачам РФ с 1996 г. и, по мнению автора, должен чаще назначаться в комбинированной терапии с фибратами, хотя монотерапия флувастатином в суточной дозе 20 мг едва ли оправданна. Замедленная форма флувастатина 80 мг – Лескол ЭЛ хорошо снижает уровень ХС и ТГ и способствует повышению уровня ХС-ЛВП до 20%. Симвастатин (оригинальный и его генерики) является самым назначаемым статином в Российской Федерации с 1994 г. По данным интерактивного опроса в рамках липидных школ ВНОК, организованных компанией КРКА (Словения), симвастатин назначают до 86% российских врачей. За последние 2 года фирмой КРКА под эгидой ВНОК проведено 26 липидных школ базового уровня и 19 школ второго уровня, в которых участвовало более 8000 врачей из многих городов Российской Федерации. По результатам интерактивного голосования этих школ, только 5% врачей при выборе лекарства ориентируются на стоимость лечения, для 66% определяющим фактором являются результаты клинических исследований. Клинический опыт лечения статинами в дозе, эквивалентой 40 мг симвастатина или 20 мг аторвастатина, имеют менее 6% российских врачей. По мнению автора, эта образовательная инициатива ВНОК, успешно проводимая фирмой КРКА, может служить прообразом федеральной образовательной программы по холестерину.

Таблица 1. Сравнительная эффективность статинов в снижении уровня ХС-ЛНП

Розувастатин, мг/сут

Аторвастатин, мг/сут

Симвастатин, мг/сут

Ловастатин, мг/сут

Правастатин, мг/сут

Флувастатин, мг/сут

D ЛНП, %

10

20

20

40

–27

10

20

40

40

80

–34

5

20

40

80

–41

10

40

80

–48

20

80

–52

40

–55

Классификация статинов 

Ингибиторы ГМК-КоА редуктазы (адаптировано с изменениями)

Генерация

Суточные дозы*, мг

Первая:

ловастатин

10–80

симвастатинi

10–80

правастатин

10–40

Вторая:

 

флувастатин

20–80

Третья:

 

Аторвастатинi

10–80

Четвертая:

питавастатин

1–4

розувастатин

5–40

*Начальная и высшая суточные дозы, разрешенные Food and Drug Administration (FDA), США.

Классификация ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинов) основана на их различиях в химической структуре, гидрофильности/липофильности и во времени начала использования в клинике. К статинам, полученным путем ферментации грибов ("естественные статины"), относят ловастатин, симвастатин (полусинтетический статин) и правастатин, полностью синтетические статины – флувастатин, аторвастатин, розувастатин и питавастатин. Ловастатин и симвастатин в своей структуре имеют закрытое лактоновое кольцо, которое после поступления в организм гидролизуется, поэтому они считаются пролекарствами (pro-drugs). Правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин и питавастатин поступают в организм в активной форме.

 Нелипидные эффекты статинов

Статины обладают различными плейотропными (нелипидными) свойствами:
• влияют на дисфункцию эндотелия,
• сосудистую стенку,
• на состояние атеромы,
• улучшают гемореологические свойства крови,
• антиоксидантные,
• антипролиферативные свойства и др.
В последнее время обсуждается влияние статинов на количество vasa-vasorum в сосудистой стенке и в области атеромы (V.Fuster, 2005).
Дисфункция эндотелия – доклинический признак раннего атеросклероза. Неинвазивное определение дисфункции эндотелия имеет большое значение в диагностике и мониторировании ранних атеросклеротических изменений эндотелия сосудов. В литературе есть указания, что лечение симвастатином приводит к улучшению эндотелиальной дисфункции уже через 30 дней. В отечественной литературе также есть данные о положительном эффекте аторвастатина и флувастатина на функцию эндотелия у больных с семейной гиперхолестеринемией и ИБС.
В мировой научной литературе достаточно много сообщений о плейотропных эффектах флувастатина.
В последнее время активно обсуждается влияние статинов на "мягкие" факторы риска атеросклероза: уровень С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена. СРБ – белок острой фазы, который образуется в печени, повышение его активности отражает интегральный ответ организма в целом на воспаление. Эпидемиологические данные свидетельствуют о тесной связи между воспалительным маркером СРБ и риском серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных как высокого риска осложнений атеросклероза и с документированной ИБС. Несколько плацебо-контролируемых исследований было посвящено изучению эффекта статинов на активность СРБ. В тринадцати исследованиях сравнивали статины с плацебо. В целом по всем препаратам снижение активности СРБ было больше у больных, получающих статины, чем в группах получавших плацебо. Пять исследований напрямую сравнивали эффекты статинов на уровень СРБ. В двух из них не отмечено разницы между аторвастатином, правастатином и симвастатином в отношении снижения уровня СРБ. В трех других сравнивали высокие дозы аторвастатина с относительно небольшими дозами симвастатина и правастатина. Согласно этим данным какого-либо преимущества аторвастатина перед "природными" статинами установлено не было. Следует оговориться, что по дизайну все эти исследования не были плацебо-контролируемыми.
Результаты завершенных исследований показали, что статины практически не влияют на уровень фибриногена (снижение на 2–10%).

Таблица 2. Контролируемые ангиографические исследования с использованием статинов в качестве монотерапии (1994–1997 гг.)

Исследование

Продолжительность, лет

n

Препарат, мг/сут

ЛНП, %

MLD* в группах активной терапии, мм

MAAS

4

345

Симвастатин, 20

-31

-0,04

CCAIT

2

299

Ловастатин, 37

-29

-0,05

REGRESS

2

653

Правастатин, 40

-29

-0,03

LCAS

2,5

429

Флувастатин, 40

-22

-0,03

CIS

2,3

229

Симвастатин, 34,5

-35

-0,02

PLAC-I

3

408

Правастатин, 40

-28

-0,04

*MLD – Mean Luminal Diameter, средний диаметр просвета коронарной артерии.

   Ежегодный прирост рынка статинов в РФ составляет более 50% именно за счет генерических симвастатинов, прежде всего препарата "Вазилип", который хорошо изучен в локальных клинических исследованиях и обладает неплохой переносимостью и эффективностью в снижении ХС-ЛНП. Большую роль в увеличении рынка статинов сыграло снижение цены на оригинальный симвастатин зокор осенью 2004 г. Аторвастатин был зарегистрирован в РФ в 1995 г. и также хорошо известен российским врачам. По предварительным данным исследования МСС, при лечении аторвастатином 10 мг/сут большее количество больных достигало целевых значений ХС-ЛНП. В РФ появились генерические препараты аторвастатина – тулип и аторис, эффективность и переносимость которых должна быть оценена в российских клинических исследованиях. Определенные перспективы имеет и применение нового статина розувастатина (крестор). В начальной дозе 10 мг этот препарат снижает уровень ХС-ЛНП до 46–48%, в суточной дозе 5 мг/сут – до 40%. К 2007 г. будут получены первые результаты клинического исследования розувастатина "Юпитер" по влиянию на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно новым "жестким" целевым уровням ХС-ЛНП при лечении статинами в начальных и средних дозах далеко не все пациенты достигают целевых уровней ХС-ЛНП. В связи с этим определенные перспективы имеет комбинированная терапия статинами с ингибитором кишечной абсорбции ХС эзетимибом. Добавление этого препарата к начальной дозе статина позволяет добиться дополнительного снижения ХС-ЛНП на 15–20%. В 2006 г. в России ожидается регистрация нового препарата "Виторин", который содержит симвастатин и эзетрол.
   Таким образом, применение статинов в РФ имеет очень большие перспективы. Более активное назначение ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, усиление приверженности к терапии, ориентир на данные доказательной медицины – вполне выполнимые задачи для каждого российского врача.



В начало
/media/refer/05_06/11.shtml :: Sunday, 07-May-2006 20:48:25 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster