Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 5/N 6/2005 КАРДИОЛОГИЯ

Лечение ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии: особенности использования некоторых форм дигидропиридиновых антагонистов кальция


М.А.Гуревич

Кафедра терапии ФУВ МОНИКИ, Москва

Антагонисты кальция (АК) – один из основных классов препаратов, используемых в современной кардиологии. Их применяют при лечении артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС) и некоторых сердечных аритмиях.
   АК противодействуют эффектам ионов кальция, влияя на их прохождение через мембрану клеток, а также на связывание или высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума.
   АК разделяют на 3 группы: дигидропиридиновые, фенилалкиламиновые, а также бензодиазепиновые. Международные названия и дозы наиболее известных АК приведены в табл. 1.

Особенности различных групп АК
   
Верапамил (В), дилтиазем (Д) и дигидропиридиновые АК (ДГП) значительно отличаются друг от друга по степени выраженности сердечно-сосудистых эффектов.
    Коронарная вазодилатация более выражена у ДГП. У верапамила и дилтиазема она одинакова. Периферическая вазодилатация у ДГП>В>Д; отрицательное инотропное действие у В>Д>ДГП; отрицательное хронотропное действие у В>Д>ДГП; отрицательное дромотропное действие у В>Д>ДГП.
    Верапамил и дилтиазем несколько уменьшают (ослабляют) сократимость миокарда; ДГП ее не изменяют; сердечный выброс увеличивают (усиливают) нифедипин, амлодипин и исрадипин; коронарный кровоток увеличивают все АК; периферическая вазодилатация особенно выражена при использовании нифедипина, фелодипина, амлодипина и исрадипина. Улучшение диастолической функции сердца и уменьшение потребности миокарда в кислороде наблюдаются при использовании всех АК.
   Существенно, что АК не оказывают неблагоприятного воздействия на плазменные концентрации липидов (холестерина, триглицеридов и др.). Имеются даже сообщения об улучшении липидного состава крови под влиянием АК – снижение атерогенного холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и увеличение антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
   АК способны оказывать бронходилатирующее действие, предупреждать или устранять эзофагоспазм, тормозить секрецию альдостерона, инсулина.
   Производные дигидропиридина принципиально могут вызывать или усугублять ишемию миокарда при тяжелых формах ИБС. Внутривенное введение верапамила или дилтиазема может вызывать побочные эффекты у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка, нарушениями функции синусового или А-V-узлов при сочетанном использовании АК и бета-адреноблокаторов (БАБ).

Пролонгированные и ретардные формы АК
   
Широкое распространение получили пролонгированные и ретардные формы нифедипина, верапамила, дилтиазема, исрадипина, никардипина и др., которые можно использовать 1–2 раза в сутки. Длительность действия ретардных форм равняется 12–24 ч.
   В табл. 2 приведены термины для обозначения ретардированных форм АК.
   Пролонгированные препараты АК особенно целесообразны для того, чтобы "закрыть" утренние часы, когда действие других средств уже прекратилось. Установлено, что в ранние утренние часы (6–9 ч) отмечается максимальный риск развития стенокардии, инфаркта миокарда, внезапной смерти, острых нарушений мозгового кровообращения. Это связывают с изменением агрегационной активности тромбоцитов, повышением тонуса симпатической активности и коронарных сосудов. Наконец, пролонгированные (одноразовые) препараты представляют несомненное удобство для пациентов (особенно работающих).   

Переносимость АК
   
Возможные побочные эффекты АК:
   • связанные с вазодилатацией (головная боль, головокружение, сердцебиение, преходящая гипотония, периферические отеки, покраснение кожи);
   • отрицательные ино-, хроно- и дромотропные эффекты, делающие невозможным применение АК при выраженной дисфункции левого желудочка, синдроме слабости синусового узла или А-V-блокаде II–III стадии (недигидропиридиновые АК);
   • неблагоприятные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (запор, понос, тошнота и др.) (недигидропиридиновые АК);
   • метаболические и побочные эффекты при взаимодействии АК и других препаратов (недигидропиридиновые АК).
   В настоящее время обычно используются средние дозы дигидропиридинов, обеспечивающие клинический эффект и вызывающие меньше побочных эффектов: нифедипин – 40 мг/сут, фелодипин – 5–10 мг/сут, амлодипин – 5–10 мг/сут, исрадипин – 5–10 мг/сут, никардипин – 60–120 мг/сут.
    Частота побочных эффектов всех АК зависит от выраженности ИБС и артериальной гипертензии, тяжести поражения миокарда, наличия нарушений ритма и проводимости. Немалое значение имеет личный опыт врача по подбору препарата и его адекватной дозы.
   Следует отметить, что противопоказаний к назначению у АК заметно меньше, чем, например, у БАБ.
   АК могут использоваться у больных бронхиальной астмой, обструктивным бронхитом, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей, синдромом Рейно, сахарным диабетом, дислипидемией, в поздние сроки беременности.
   Абсолютные противопоказания к АК:
   1. Беременность (первый триместр), грудное вскармливание.
   2. Артериальная гипотония (АД систолическое <90 мм рт. ст.).
   3. Острый инфаркт миокарда (первые 1–3 нед).
   4. Систолическая дисфункция левого желудочка (застой в легких, фракция выброса – ФВ<35–40%).
   5. Выраженный аортальный стеноз.
   6. Синдром слабости синусового узла (недигидропиридиновые АК).
   7. Атриовентрикулярная блокада II–III стадии (недигидропиридиновые АК).
   8. Синдром WPW со сложными пароксизмальными расстройствами ритма (недигидропиридиновые АК).
   9. Геморрагический инсульт (недигидропиридиновые АК).

Место АК в лечении ИБС
   
Несмотря на определенные особенности антиангинального и гемодинамического действия, все АК эффективны при стенокардии напряжения.
   В табл. 3 приведены эффективные дозы АК для лечения стабильной стенокардии напряжения.
   Из-за наклонности к тахикардии длительное применение нифедипина и других дигидропиридинов короткого действия в высоких дозах часто оказывается невозможным. Кроме того, у ряда больных с тяжелой стенокардией нифедипин способствует дальнейшему нарастанию приступов. Для объяснения подобного явления представлен ряд возможных механизмов: уменьшение коронарного кровотока вследствие значительного снижения перфузионного давления, вызванного выраженной периферической вазодилатацией, увеличение потребности миокарда в кислороде вследствие тахикардии и/или феномен "межкоронарного обкрадывания".

Таблица 1. Классификация АК и их дозы для взрослых

Препарат

Дозы для взрослых (пероральные формы)

Дигидропиридиновые АК

Нифедипин

Под язык: 10–30 мг 3–4 раза в сутки

Внутрь: 10–30 мг 3–4 раза в сутки

Нифедипин ХLi

40 мг 1 раз в сутки

Фелодипин

5–20 мг 1 раз в сутки

Исрадипин

2,5–5,0 мг 2 раза в сутки

Никардипин

20–30 мг 3 раза в сутки

Амлодипин

2,5–10 мг 1 раз в сутки

Лацидипин

2–6 мг 1 раз в сутки

Фенилалкиламины

Верапамил

80–120 мг 3–4 раза в сутки

Бензодиазепины

 

Дилтиазем

30–90 мг 2– 3 раза в сутки

Таблица 2. Термины для обозначения ретардированных форм АК

Термин

Расшифровка

СС

Сoat corte

CD

Controlled delivery

CR

Controlled release

ER

Extended release

LA

Long acting

LP

Liberation prolongee

GITS

Gastro intestinal therapeutic system

SR

Slow release

SRO

Sustained release oral

Другие обозначения: Retard, XL, XR

Таблица 3. Дозы АК для лечения стабильной стенокардии напряжения

Препарат

Средние дозы (мг/сут)

Кратность приема

Амлодипин

5–10

1

Верапамил

240–480

3–4

Верапамил-ретард

240–480

3–4

Дилтиазем

120–360

3–4

Дилтиазем-ретард

240–360

1–2

Никардипин

60–120

3–4

Нифедипин

30–60

3–4

Нифедипин пролонгированные формы

40

1

Фелодипин

5–10

1

Таблица 4. Показания к назначению дигидропиридиновых АК

Заболевания

Комментарии

Вазоспастическая стенокардия

Все лекарственные формы

Стабильная стенокардия напряжения

Только при неэффективности других антиангинальных препаратов, в комбинации с b-адреноблокаторами

Нестабильная стенокардия

Острый инфаркт миокарда

Практически не применяются или только в комбинации с b-адреноблокаторами

АГ

Все лекарственные формы. Для купирования гипертонических кризов – лекарственные формы нифедипина короткого действия

Сердечная недостаточность

Практически не применяются или в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

   При стабильной стенокардии напряжения предпочтительно назначение верапамила и дилтиазема в индивидуально подобранных дозах. Монотерапия нифедипином показана в случаях, когда использование верапамила и дилтиазема ограничено или даже противопоказано (сочетание стенокардии с синусовой брадикардией <50 в 1 мин, синдромом слабости синусового узла, А-V-блокада, сердечная недостаточность [СН] III–IV функционального класса [ФК]). Имеются указания на усиление антиангинального действия нифедипина в сочетании с БАБ. В контролируемых исследованиях наиболее эффективной была комбинация нифедипина и пропранолола, а лучше переносимой – дилтиазема и пропранолола.
   Анализ результатов многочисленных контролируемых исследований позволяет сделать следующие заключения в отношении лечения больных ИБС со стабильной стенокардией:
   1) дигидропиридиновые АК короткого действия (нифедипин, никардипин, нисолдипин) в силу своего проишемического действия могут иногда оказывать негативное воздействие на отдельные аспекты ИБС;
   2) верапамил, дилтиазем, нифедипин пролонгированные формы, фелодипин, амлодипин, не обладая проишемическим действием, показаны для лечения стенокардии напряжения (наряду с БАБ);
   3) верапамил-ретард, нифедипин пролонгированные формы, фелодипин не уступают в плане воздействия на ИБС кардиоселективным БАБ (метопролол и др.), обладающим кардиопротективным действием.
   Следует подчеркнуть, что для АК принципиально не существует абсолютных противопоказаний (относительными являются все виды тахиаритмий и ХСН III–IV ФК).
   Дигидропиридины можно назначать при бронхиальной астме, выраженных расстройствах периферического кровообращения, сахарном диабете. Их можно использовать при выраженной брадикардии, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярных блокадах II–III-й степени.
   Для всех дигидропиридиновых АК побочные эффекты обычно связаны с периферической вазодилатацией и увеличением в результате этого тонуса симпатической нервной системы (сердцебиение, тахикардия, головная боль, головокружения, чувство жара и др.).
   Несколько особняком среди побочных эффектов дигидропиридинов стоит возникновение отеков на ногах, что связано с нарушениями капиллярного кровотока, которые можно скорректировать назначением ИАПФ (например, эналаприла).   

Место дигидропиридиновых АК в лечении АГ
   
АК улучшают эластические свойства аорты и ее крупных ветвей, вследствие чего они патогенетически в большей степени подходят для снижения систолического АД, чем диастолического АД, при АГ у пожилых.
   Вообще препаратами выбора для лечения АГ у пожилых, особенно в форме монотерапии, по-видимому, являются тиазидные и нетиазидные диуретики, а также дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия.
   Имеются указания о том, что антигипертензивная активность АК несколько увеличивается с возрастом.
   Помимо сосудорасширяющего эффекта АК оказывают натрийуретическое действие, влияя на скорость клубочковой фильтрации. Известно также кардиопротективное действие АК, реализующееся через антиатерогенное, антитромботическое и другие влияния.
   Несомненные преимущества в этом отношении имеют длительно действующие дигидропиридиновые АК (пролонгированные формы нифедипина, фелодипин, амлодипин и др.), они снижают частоту неблагоприятных исходов при АГ.
   При АГ длительно действующие формы дигидропиридинов обеспечивают достаточно эффективный 24-часовой контроль АД (данные мониторирования АД по Холтеру).
   Кроме того, препараты благоприятно влияют на липидный и углеводный обмен и могут применяться при многих сопутствующих заболеваниях, особенно у пожилых (атеросклероз, гиперлипидемия, сахарный диабет и др.).

Особенности клинической фармакологии некоторых дигидропиридиновых АК
   
Показания к применению дигидропиридиновых АК: артериальная гипертензия; стабильная стенокардия; ангиоспастическая стенокардия (табл. 4).
   Фармакологические свойства нифедипина, фелодипина и других дигидропиридиновых АК напрямую связаны со скоростью изменения концентрации препарата в крови. В частности, эти свойства объясняют выраженные различия в фармакологических особенностях отдельных форм нифедипина. Так, лекарственные формы короткого действия создают быстрое нарастание концентрации, что вызывает резкое снижение АД, появление тахикардии. При использовании пролонгированных форм нифедипина нарастание концентрации препарата и ее спад происходят достаточно плавно, что предотвращает увеличение тонуса симпатической нервной системы.
   Нифедипин является препаратом выбора для лечения вариантной (вазоспастической) стенокардии. С положительным результатом нифедипин используется при стабильной стенокардии I–III ФК, менее эффективно его применение при безболевой ишемии миокарда.
   По данным исследования STONE (1996 г.), длительный регулярный прием ретардной формы нифедипина больными АГ способствует не только снижению АД, но и улучшению прогноза данного заболевания.
   Амлодипин способствует улучшению прогноза жизни больных с хроническими формами ИБС, при чем в этом плане его действие было даже более эффективным, чем ИАПФ эналаприла (исследование САМЕLOT).
   В России, к сожалению, в отличие от общемировой практики АК значительно уступают по частоте использования ИАПФ, b-блокаторам и даже диуретикам. Причем большая доля назначений падает на быстродействующие, а не ретардные формы АК.
   Кордипин XL доказал свою эффективность и безопасность в многочисленных российских (РОСА) и международных исследованиях. Препарат хорошо переносится и обладает минимальным количеством побочных эффектов.
   Дозирование нифедипина с модифицированным высвобождением. Препарат назначают в средней дозе 40 мг (1 таблетка) 1 раз в сутки как в начале терапии, так и при продолжительном лечении. При необходимости дозу увеличивают до максимальной – 80 мг/сут в 1 или 2 приема.



В начало
/media/refer/05_06/20.shtml :: Sunday, 07-May-2006 20:48:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster