Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / АКТУАЛЬНЫЙ ВОПРОС

Больной с хронической венозной недостаточностью на приеме у терапевта: действующие лица и исполнители


И.М.Давидович

Кафедра факультетской терапии ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск

Список сокращений
АГ - артериальная гипертензия
ДОА - деформирующий остеоартроз
ИБС - ишемическая болезнь сердца
СД - сахарный диабет
СЕАР - международная клиническая классификация ХВН
СРК - синдром раздраженной кишки
ХВН - хроническая венозная недостаточность
ХНТЗ - хронические неинфекционные терапевтические заболевания
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

  Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей является самым распространенным заболеванием периферических сосудов. По данным академика РАН и РАМН В.С. Савельева, в России около 35 млн человек страдают ХВН нижних конечностей, при этом почти 15% из них имеют тяжелую форму заболевания с выраженными трофическими нарушениями кожи и рецидивирующими язвами. Высокий уровень поражения трудоспособной части населения, достигающий, по оценкам экспертов 40-50%, позволяет говорить о ХВН как о важной медико-социальной проблеме, с необходимостью решения которой в последние годы все чаще и чаще приходится сталкиваться и нашему здравоохранению.
   Тем не менее в настоящее время все еще существует вопрос о том "кто должен лечить больного с ХВН" - хирург или терапевт (или как сейчас принято называть, врач общей практики).
   Известно, что ХВН, как и любое другое медленно развивающееся и постепенно прогрессирующее хроническое заболевание (здесь в качестве аналога можно привести хорошо известную терапевтам хроническую сердечную недостаточность), также проходит свой путь от ранних малосимптомных компенсированных стадий до тяжелых поздних, декомпенсированных проявлений. При этом в целом ряде эпидемиологических исследований показано, что в общей структуре больных с ХВН превалируют пациенты с начальными стадиями заболевания, соответствующие
   C-0 и C-1 классам по классификации СЕАР (Международная клиническая классификация ХВН). При обследовании работников некоторых промышленных предприятий Москвы у 62% из них были выявлены признаки ХВН, из этого числа почти 70% пациентов имели С-1 класс ХВН (телеангиэктазии и расширенные внутрикожные вены).
   На первый взгляд, казалось бы, что выявление таких больных, учитывая их большое количество, постановка диагноза и лечение, не должны вызывать существенных затруднений. Действительно, на ранних стадиях заболевания, когда возможно и необходимо только консервативное лечение, пациенты должны лечиться и наблюдаться у врачей общей практики (терапевтов), тем более что основная масса пациентов проходит лечение в амбулаторных условиях именно у этих специалистов. Только небольшой процент лиц с более тяжелыми и поздними стадиями ХВН, что составляет 12% наблюдений в общей популяции и 19% в группе больных, а также пациенты с косметическими дефектами нуждаются в хирургическом лечении. Подобный подход, по нашему мнению, является, безусловно, оправданным, поскольку позволяет: повысить приверженность пациентов к терапии (неоправданный страх перед хирургами до сих пор живет в каждом из нас), достичь более значительных результатов и, что, наверное, немаловажно в современных экономических условиях, более эффективно расходовать материальные и финансовые средства.
   Все это возможно только в том случае, если данные пациенты смогут получить квалифицированную диагностическую и лечебную помощь в любой районной поликлинике. Последнее в свою очередь требует хорошей осведомленности врачей о способах диагностики и лечения ХВН.
   Однако, как говорил великий физик А. Эйнштейн, "...в действительности все выглядит совсем не так, как на самом деле". Результаты анкетирования 8574 пациентов 3 возрастных групп: до 35 лет, от 35 до 65 лет и старше 65 лет, пришедших на прием к врачу общей практики (терапевту), - показали, что симптомы ХВН как причина обращения в поликлинику были отмечены в 6,7, 11,6 и 15,2% случаев соответственно. В остальных случаях причиной обращения к врачу были другие терапевтические заболевания. При этом анализ результатов анкетирования показал, что признаки и симптомы ХВН были выявлены у 71,5% лиц.
   Проведенное в 2004-2005 гг. в 42 городах России исследование ФАКТ (Программа выявления ФАкторов риска хронической венозной недостаточности в практике врача-терапевта) показало, что только у 26% пациентов поводом для обращения к терапевту были симптомы (при этом достаточно выраженные), указывающие на наличие признаков хронической венозной недостаточности, остальные же 74% больных обратились по другому поводу. При этом жалобы, характерные для ХВН (спонтанные и при активном расспросе), были выявлены почти у 87% пациентов, среди которых в основном преобладали женщины.
   Вместе с тем, по данным годового статистического отчета Департамента здравоохранения г. Хабаровска за 2004 г., диагноз ХВН не был установлен участковыми терапевтами ни в одном случае.
   Таким образом, для такой широко распространенной патологии, какой является ХВН, в настоящее время сложилась весьма парадоксальная ситуация. С одной стороны, есть, достаточно большое количество пациентов, особенно с ранними стадиями заболевания, с другой - диагноз им не устанавливается, и болезнь продолжает развиваться "естественным" путем, приводя к увеличению числа более тяжелых и запущенных форм, требующих активного хирургического вмешательства.
   Известно, что в любом диагностическом процессе всегда принимают участие две стороны: грамотный, квалифицированный врач и больной человек, нуждающейся в оказании своевременной, достаточной и квалифицированной медицинской помощи. Говоря театральным языком, оба этих субъекта одновременно являются действующими лицами и исполнителями конкретного лечебно-диагностического процесса.
   Учитывая, что именно врачу-терапевту (врачу общей практики) в силу вполне объективных обстоятельств чаще всего приходится встречаться с данной категорией пациентов, мы решили посмотреть, что собой представляет "среднестатистический" врач-терапевт из поликлиники.
   Для этого было проведено специальное анкетирование "Представление о ХВН и кто должен лечить этих больных". Всего в исследовании приняло участие 53 участковых терапевта из 5 крупных поликлиник города, являющихся основными в своем федеральном округе. Исследование показало, что это в основном:
   • женщины (соотношение женщин/мужчин) - 49/4
   • среднего возраста - 45,4±1,4 года
   • c длительным стажем работы - 20,4±1,3 года
   • работающие в среднем на 2,8 терапевтических участка.
   При этом ежедневные функциональные обязанности участкового врача-терапевта условно можно разделить на постоянные и непостоянные (табл. 1).
   Выполнению всех перечисленных функциональных обязанностей участковым терапевтом за 12 мин способствуют следующие факторы:
   • знание пациентов "своего" района,
   • частое наличие на приеме одних и тех же больных с уже установленным диагнозом, что требует только контроля проводимой терапией,
   • относительно "небольшой" круг хронических заболеваний, встречающихся наиболее часто, что облегчает постановку первоначального диагноза. На амбулаторном приеме основное количество составляют пациенты с хроническими неспецифическими заболеваниями легких и ОРЗ. Много пациентов с артериальной гипертонией, стабильными формами ИБС и их сочетанием, с хронической гастродуоденальной патологией (гастритом, холециститом, панкреатитом), а также деформирующим остеоартритом,
   • личный профессиональный опыт, который многие участковые терапевты приобрели за длительный период работы (средний стаж свыше 20 лет),
   • наличие (к сожалению, правда, не всегда) помощника среднего медицинского персонала,
   • возможность получения новых знаний (к сожалению, тоже не всегда) на семинарах, лекциях, круглых столах, проводимых ведущими специалистами.
   Все это, говоря словами академика И.А.Кассирского, "... способствует формированию устойчивого и динамического стереотипа, при котором необходимое для врача суждение построено на знании и опыте".
   Обратим свой взор на другое действующее лицо диагностического процесса - "среднестатистического пациента", приходящего на амбулаторный прием к терапевту в поликлинику (табл. 1).
   Как правило, это больные обоего пола с некоторым преобладанием женщин, учитывая среднюю продолжительность жизни мужчин и женщин в нашей стране. Возраст пациентов от 45 до 65 лет, со средним достатком, многие имеют избыточную массу тела и ведут малоподвижный образ жизни, часть из них курит, в анамнезе присутствует 2-3 хронических заболевания [АГ, ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет (СД), синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) с наличием запоров, ДОА и некоторые другие] в различных сочетаниях.
    По сути дела именно среди этих обычных амбулаторных больных, пришедших на прием к терапевту по поводу различных причин (согласно исследованию ФАКТ - в 74% случаев) и "прячутся" больные с ХВН почти в 87,2% наблюдений, по результатам той же программы ФАКТ. Возможно, это, с одной стороны, обусловлено тем, что жалобы, которые предъявляют пациенты на приеме у врача общей практики (терапевта), не являются высокоспецифичными и растворяются в клинической картине основного заболевания. Так, в исследовании ФАКТ 80,8% больных жаловались на тяжесть в ногах, 63,2% - на чувство отечности, почти столько же (65,7%) на боль в ногах и практически каждый третий (28,5%) на зуд и/или жжение в ногах. С другой стороны, врач общей практики не связывает наличие данных жалоб с проявлениями ХВН, особенно если отсутствуют варикозно-расширенные вены и имеет место другая терапевтическая патология.

Ежедневные обязанности терапевта.

Постоянные обязанности терапевта:

Непостоянные обязанности терапевта:

• прием амбулаторных больных

(расспрос жалоб, сбор анамнеза,
физикальный осмотр)
• выдача направлений на обследование
(на анализы и во вспомогательные
диагностические отделения)
• заполнение амбулаторных карт,
оформление рецептов (в том числе
и льготных - в 4 экземплярах)
• рекомендации больному по лечению,
образу жизни и профилактике

• оформление документов на МСЭК
• оформление санаторно-курортных карт
• другие обязанности

Таким образом, за 12 мин (!) амбулаторного приема
участковый терапевт (врач общей практики) должен:
поздороваться,
расспросить,
посмотреть,
записать,
выписать,
направить,
рекомендовать,
попрощаться

Таблица 1. Сравнительная характеристика "типичного среднестатистического" терапевтического пациента и "типичного" больного с ХВН

"Типичный, среднестатистический" пациент в поликлинике у терапевта

"Типичный" пациент с ХВН
(по результатам исследования ФАКТ)

• Возраст от 50 до 65 лет
• Избыточная масса тела
• Ведущий малоподвижный образ жизни
• Возможно, курящий
• Среднего достатка
• Имеющий 2-3 хронических
заболевания (АГ, ИБС, ХОБЛ, СД,
СРК, ДОА) в различных сочетаниях

• Мужчина/женщина от 40 до 60 лет
• С избыточной массой тела или
ожирением
• Имеющий работу, связанную
с длительным пребыванием на ногах
• Страдающий запорами (возможная
причина - СРТК)
• Часто имеющий другую патологию
(АГ, ИБС, СД, ХОБЛ, ДОА) или их
сочетание

Таблица 2. Факторы риска ХВН и основных хронических неинфекционных терапевтических заболеваний (ХНТЗ)

Факторы риска, способствующие возникновению ХВН

Факторы риска "перекрестные" для основных ХНТЗ и ХВН

• Наследственная предрасположенность
(варикоз у матери/отца) *
• Женский пол, беременность (>3) *
• Плоскостопие *
• Состояния, способствующие повышению
внутрибрюшного давления (запоры) *
• Наличие варикозных вен
• Конституциональные особенности
• Особенности труда

• Возраст
• Пол
• Избыточная масса тела
• Малоподвижный образ жизни
• Избыточное питание
• Курение

Примечание: * - по результатам исследования ФАКТ

Таблица 3. Основные причины и факторы риска ХВН

Причины и факторы риска

До обучения (%)

После обучения (%)

Длительные статические нагрузки

50,1

82,6

Ожирение

49,1

63,3

Беременность

30,2

67,9

Атеросклероз

28,3

18,9

Гормональная контрацепция

26,4

27,4

Возраст

22,6

30,2

Варикозная болезнь

15,1

43,8

Рожа

11,3

11,1

Сахарный диабет

9,4

6,7

Посттромбофлебитический синдром

9,4

8,9

Запоры

-

16,7

Таблица 4. Основные клинические симптомы ХВН.

Симптомы

До обучения (%)

После обучения (%)

Отек голеней

94,3

92,8

Боль в ногах

49,1

74,2

Тяжесть в ногах

45,3

69,7

Судороги

41,5

47,2

Зуд кожи

22,5

31,6

Варикозные вены, "сосудистые звездочки"

18,9

54,4

Трофические нарушения

18,9

17,9

   Поэтому, учитывая достаточно высокую частоту встречаемости ХВН среди пациентов, обратившихся в поликлинику, наличие у них симптомов, характерных для ХВН, особенно на ранних стадиях, существует вполне реальная возможность для постановки диагноза ХВН в поликлинической практике за имеющиеся 12 мин. По нашему мнению, для облегчения выполнения данной задачи необходимо сформировать у участкового терапевта (врача общей практики) представление о "типичном" больном с ХВН, по аналогии с таковым при АГ, ИБС, СД, ХОБЛ или ДОА.
   Для этого необходимо ответить на следующие вопросы:
   • Кто наиболее часто болеет ХВН?
   • Какие факторы риска присущи в основном и ХВН?
   • Какие факторы риска являются "перекрестными" для ХВН и основных хронических неинфекционных терапевтических заболеваний (ХНТЗ)?
   • Какие проявления хронической терапевтической патологии способствуют появлению и прогрессированию ХВН?
   На первый поставленный вопрос ответ практический уже получен. Из табл.2 видно, что больной с ХВН - это, в общем, обычный терапевтический пациент. Однако с учетом особенности данной патологии имеют место некоторые дополнительные факторы риска, характерные именно для возникновения ХВН. К таким факторам риска по данным исследования ФАКТ относятся (табл. 3): наследственная предрасположенность (варикоз у матери/отца), женский пол, беременность (более трех), плоскостопие, состояния, способствующие повышению внутрибрюшного давления (запоры), тяжелый физический труд, наличие варикозных вен и конституциональные особенности.
   Ответ на третий вопрос необходимо рассматривать с позиций принятой в настоящее время в терапии концепции факторов риска возникновения и прогрессирования хронических терапевтических заболеваний. Исходя из этого у большинства больных ХВН имеются общие факторы риска с такими наиболее частыми терапевтическими болезнями, как ИБС, АГ и ХСН (см. табл. 3). Вместе с тем наличие у пациента хронической сердечной недостаточности, хронической дыхательной недостаточности, полицитемии и/или дегидратации, а также ожирения может способствовать появлению и прогрессированию ХВН.
   Формирование у врачей-терапевтов "облика типичного пациента" с ХВН возможно только в процессе обучения. Ранее нами было показано, что половина из опрошенных терапевтов были знакомы с основными причинами возникновения ХВН (табл. 4) и ведущими клиническими симптомами данной патологии (табл. 4), в том числе и на ранних стадиях заболевания. Вместе с тем обращало на себя внимание, что такие важные и модифицируемые факторы риска развития ХВН, как избыточная масса тела и длительная статическая физическая нагрузка, отметили лишь половина из всех опрошенных. Еще меньшее число участковых терапевтов назвало непосредственные причины, приводящие к появлению и прогрессированию ХВН - варикозные вены (15,1%) и посттромбофлебитический синдром (9,4%). После проведения различных вариантов обучения (семинары и круглые столы в поликлиниках, краевые и городские учебно-методические конференции, в том числе и с привлечением ведущих флебологов нашей страны), было проведено повторное тестирование врачей поликлиник. Проведенный анализ показал, что используемые формы обучения оказались достаточно эффективными (см. табл. 3 и 5), поскольку произошло возрастание числа врачей, знающих как ранние проявления ХВН, так и факторы риска, к ней приводящие. Вместе с тем более конкретно говорить об эффективности обучения, можно будет только после получения результатов конкретной клинической практики - количеству пациентов с установленным диагнозом ХВН на ранних стадиях и результатами их лечения. Как мы понимаем, это дело будущего.
   Учитывая "портрет типичного пациента", приходящего на прием в поликлинику, у участкового терапевта постоянно возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между отдельными симптомами, часто встречающимися при ряде терапевтических заболеваний и ранними проявлениями ХВН. При этом на амбулаторном этапе, учитывая 12-минутный интервал времени, важное место при проведении дифференциального диагноза должны занимать "простые и рутинные методы" - правильный расспрос и оценка жалоб пациента, а также его осмотр. В качестве подтверждения важности правильной оценки клинической картины в каждом конкретном случае представляем несколько типичных примеров.   

Клинический случай 1
   
Больной В., 52 года, обратился в поликлинику с жалобами на боли за грудиной, возникающие при подъеме на 3-й этаж, и одышку при физической нагрузке (ходьба более
   400 м), а также тяжесть в ногах, периодические судороги в икроножных мышцах по ночам, преходящую небольшую отечность голеней и стоп по вечерам.
   Из анамнеза заболевания установлено, что страдает ИБС. 2 года назад перенес инфаркт миокарда, лечился в кардиологическом отделении, затем проходил реабилитацию в кардиологическом санатории, вернулся к труду. В течение года чувствовал себя удовлетворительно, загрудинных болей не было. Регулярно принимает рекомендованную медикаментозную терапию: ацетилсалициловая кислота 125 мг на ночь, бисопролол 5 мг утром, периндоприл 4 мг утром и симвастатин 20 мг вечером. Однако около 5 мес назад вновь появились приступы стенокардии напряжения, затем присоединилась одышка при физической нагрузке. Последние 2 мес стал отмечать появление тяжести в ногах, иногда небольшую отечность стоп, особенно к вечеру, судороги в икроножных мышцах по ночам.
    Работает преподавателем в колледже. Отец больного перенес инфаркт миокарда (ИМ) в 50-летнем возрасте, у матери - варикозная болезнь. Ранее курил в течение
   20 лет. После перенесенного ИМ курение прекратил.
   При объективном осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания индекс массы тела (ИМТ 29,7 кг/м2). Кожные покровы обычной окраски. АД 130/80 мм рт. ст. При перкуссии - левая граница относительной сердечной тупости на 1 см влево от среднеключичной линии. При аускультации - тоны сердца значительно приглушены, ритмичные. ЧСС 84 в мин. Число дыханий 16 в 1 мин. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена, размеры ее нормальные. На коже ног единичные ретикулярные вены, умеренная пастозность стоп.
   Установлен предварительный диагноз: ИБС: стенокардия II функционального класса (ФК), постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2003 г.). ХСН IIБ, IIIФК. Избыточная масса тела.   

  При анализе клинической ситуации необходимо обратить внимание на следующее: имеет место неправильная оценка данных клинической картины. Наличие тяжести и отечности голеней к вечеру расценено как проявления ХСН IIБ стадии III ФК. Однако у пациента отсутствуют проявления выраженного застоя в малом круге кровообращения и нет увеличения печени. Тяжесть в ногах, периодические судороги в икроножных мышцах по ночам также отнесены к симптомам ХСН. Известно, что возникновение судорог в икроножных мышцах у больных с ХСН часто бывает в результате развития гипокалиемии на фоне приема диуретиков. В нашем случае пациент мочегонные препараты не принимал. Таким образом, такие факторы риска, как избыточная масса тела, работа, связанная со статическим напряжением, наличие варикозной болезни у матери, а также жалобы на судороги в икроножных мышцах в ночное время, появление небольшой отечности ног во вторую половину дня и выявленные при осмотре ретикулярные вены, позволяют заподозрить ХВН. Сказанное требует внести изменения в предварительный диагноз: ИБС: стенокардия II ФК, постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2003 г.). ХСН I стадия, II ФК. Избыточная масса тела. ХВН, 3 класс по СЕАР; направить пациента для более детального обследования.
Клинический случай 2
   
Больная А., 54 года, обратилась на прием к терапевту с жалобами на боли и тяжесть в ногах, умеренную отечность голеней, больше к вечеру, "хруст" в коленных суставах при ходьбе, боли в коленных суставах, больше в правом во второй половине дня, одышку при физической нагрузке.
   Из анамнеза заболевания установлено, что боли в коленных суставах и "хруст" в них при движении отмечает в течение 4 лет. Периодически наблюдаются "стартовые" боли. Боли в суставах усиливаются к вечеру, после работы, уменьшаются после ночного сна. Периодически для уменьшения проявлений болевого синдрома принимает диклофенак. Кроме того, обратила внимание, что в последние полгода стало появляться чувство тяжести и распирания в ногах, периодически по ночам судороги в икроножных мышцах, а около месяца назад отметила появление небольшой отечности на стопах и голенях в вечернее время, особенно после длительного стояния, проходящие к утру.
   В анамнезе: двое родов, АГ в течение 2 лет, мать больной страдает АГ, ожирением и варикозной болезнью. Пациентка работает продавцом в магазине. При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания (ИМТ 31,6 кг/м2). АД 160/100 мм рт. ст., тоны сердца громкие, акцент II тона над аортой. Со стороны легких и органов брюшной полости - без изменений.
   Коленные суставы умеренно деформированы, симптом "хруста" при движении. На коже ног с обеих сторон видны единичные ретикулярные вены. Отеков на ногах нет.
   Установлен предварительный диагноз: деформирующий остеоартроз коленных суставов, ФН - I степени. АГ II степени, риск III. Ожирение I степени.
  
В данном случае также имеет место неверная интерпретация болевого синдрома и отечности на ногах, а также недооценка факторов риска (наследственность по женской линии, ожирение и работа, связанная с длительным стоянием на ногах). С учетом этого, а также наличия единичных ретикулярных вен, предварительный диагноз может быть изменен следующим образом: деформирующий остеоартроз коленных суставов, ФН I степени. АГ II степени, риск III. Ожирение I степени. ХВН 1 класс по СЕАР.
   Приведенные примеры убедительно показывают, что достаточно часто верная оценка клинической картины, с учетом имеющихся знаний, позволяет уже на амбулаторном этапе установить правильный предварительный диагноз и провести дифференциальный диагноз - все то, что, по выражению С.П. Боткина, составляет "...высшую, творческую часть диагностического процесса".

Информация о лекарственном препарате

ДЕТРАЛЕКС
   
Рекомендуемая доза - 2 таблетки в сутки, 1 таблетка - в середине дня и 1 таблетка - вечером во время приема пищи. В период обострения геморроя - 6 таблеток в сутки в течение 4 дней, затем 4 таблетки в сутки в течение последующих 3 дней.
   Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Правильно установленный диагноз служит основанием для назначения адекватной терапии. Она заключается в воздействии на модифицируемые факторы риска, которые, как было показано, являются общими и для имевшейся терапевтической патологии. Кроме того, всегда возникает непростой вопрос и о назначении лекарственных препаратов, поскольку пациенты уже получают достаточно большое количество медикаментов в связи с основным заболеванием. Учитывая сложность патогенеза ХВН, оптимальным является назначение препаратов растительного происхождения, поливалентных по механизму действия, которые могут применяться в качестве монотерапии. Безусловно, ведущее место среди них занимает Детралекс, признанный большинством флебологов эталонным препаратом, с наиболее полной доказательной базой.
   Установлено, что Детралекс оказывает влияние практически на все патогенетические механизмы формирования ХВН:
   • повышает тонус обычных и варикозно-измененных вен;
   • оказывает противовоспалительное действие (снижает синтез провоспалительных простагландинов и подавляет активность комплемента);
   • уменьшает сосудистую проницаемость;
   • подавляет адгезию и миграцию лейкоцитов через порозную сосудистую стенку;
   • улучшает состояние микроциркуляции.
   Возвращаясь к "портрету типичного пациента", приходящего на прием в поликлинику, участковому терапевту, безусловно, важно понимать тот факт, что Детралекс не вступает во взаимодействие со всеми теми лекарственными препаратами, которые получает наш больной по поводу других имеющихся заболеваний. Следовательно, практически исключен риск уменьшения или увеличения эффектов для ранее назначенных препаратов на фоне приема Детралекса. Более того, некоторые препараты могут усиливать эффект Детралекса в отношении влияния на проявления ХВН как непосредственно (НПВП - влияя на процессы воспаления), так и опосредованно (ИАПФ - через регуляцию сосудистого тонуса и уменьшения степени ХСН). Поэтому, учитывая особенности участкового терапевта, "типичных пациентов" с которыми ему приходится ежедневно иметь дело, с полным правом можно назвать Детралекс препаратом выбора при лечении ранних стадий ХВН на амбулаторно-поликлиническом этапе.
   Безусловно, мы не пытаемся всю проблему диагностики и лечения больных с ХВН, переложить на плечи участковых терапевтов и прекрасно понимаем, что решение этой поистине глобальной проблемы возможно только при тесном сотрудничестве врачей многих специальностей. Вместе с тем на современном этапе развития флебологии участковому терапевту (врачу общей практики) в данной ситуации отводится весьма значительная роль.



В начало
/media/refer/06_01/14.shtml :: Sunday, 18-Jun-2006 15:30:26 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster