Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ

Еще раз к вопросу назначения нестероидных противовоспалительных препаратов в общемедицинской практике


А.Л.Верткин, А.В.Тополянский, А.В.Наумов, М.И.Лукашов, О.С.Журавлева, С.А.Зорина

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, кафедра клинической фармакологии МГМСУ

Каждый практикующий врач понимает, что в большинстве случаев поводом к обращению за медицинской помощью является боль. По данным ВОЗ, это происходит в 40% случаев. В России, по данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (ННПОСМП), за последние 3 года количество вызовов скорой медицинской помощи (СМП) по поводу острых и хронических болевых синдромов возросло почти на 25%.
   По некоторым оценкам, каждый седьмой пациент, обращающийся в поликлинику, предъявляет жалобы на боли в суставах, мышцах или костях. Поэтому ежедневно в мире более 30 млн, а ежегодно - более 300 млн человек принимают обезболивающие препараты. В западных странах 10% населения и до 25% пожилых людей активно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Анализ структуры продаж лекарственных средств (IMS, 1999) показал, что треть от продажи всех лекарств составляют обезболивающие препараты. Только на российском фармацевтическом рынке насчитывается более 570 наименований НПВП.
   Боль - это большая проблема сегодняшней медицинской практики, с другой стороны, она представляет собой сложный субъективный феномен, включающий неприятные ощущения и эмоции, связанные с действительным или возможным повреждением тканей.
   Неприятные ощущения приводят к специфическому поведению больного, которое позволяет врачу заключить, что пациент испытывает боль, и появлению вегетативных реакций. Эмоциональная же реакция больного вызывает страдания, которые в зависимости от длительности болевого ощущения имеют разную клиническую характеристику. Во всем мире огромное число людей страдают от боли, в том числе пациенты, больные раком и СПИДом. В связи с большой распространенностью болевых синдромов эксперты ВОЗ назвали хроническую боль одной из самых недооцениваемых проблем современного здравоохранения.
   Бесспорно, что проблема боли - это междисциплинарная проблема, существует достаточно большой список нозологий, где боль является ведущим клиническим симптомом, а многообразие патофизиологических механизмов боли определяет использование для ее подавления широкого спектра лекарственных средств.
   Часто возникающие острые боли или хронический характер болевого синдрома при соответствующих патологиях являются поводом к длительному приему анальгетиков, что требует оценки не только их эффективности, но и безопасности.
   Для выбора необходимого НПВП необходимо учитывать природу заболевания, способность препарата повышать порог восприятия боли и влиять на проведение болевого раздражения. Особенно это имеет большое значение у пожилых людей, "привыкших" к многократному использованию обезболивающих препаратов. Именно поэтому в Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств подчеркивается, что НПВП различаются между собой преимущественно частотой развития и выраженностью побочных эффектов, риск которых особенно высок у лиц пожилого и старческого возраста.
   Почему же это так? Дело в том, что особенности медицинского обслуживания в России ориентируют пожилых людей только на "малобюджетные" способы лечения, лишают их возможности выбора врача и лекарств и прежде всего медикаментов "льготного списка". Между тем выявляемые у пожилых особенности (снижение массы тела, общего и внутриклеточного объемов жидкости соответственно на 10, 10-15 и 30%, увеличение количества жира, объема плазмы и интерстициальной жидкости на 100, 40 и 20% соответственно, уменьшение массы почек, количества почечных клубочков, почечной гломерулярной фильтрации, канальцевой секреции и сердечного выброса на 10, 40-50, 40, 50, и 30% соответственно) значительно изменяют распределение и метаболизм лекарственных средств. А если к этому добавить и выраженное (от 20 до 50%) снижение кровотока в жизненно важных органах (сердце, мозг, почки и кишечник), то и процесс всасывания препаратов существенно нарушается (P.S.Timiras, 1972; R.E.Vestal, 1978). В итоге эффективность и безопасность обезболивающей терапии у больных пожилого возраста снижаются.

Рис. 1. Метаанализ исследований общей оценки обезболивания  при острой боли.

Рис. 2. Эффективность лорноксикама рапида по сравнению  с диклофенаком калия при болях в спине (Mоller, 2005).

 

 

Рис. 3. Трехступенчатая схема фармакотерапии хронического  болевого синдрома у онкологических больных.

 

Рис. 4. Лорноксикам при болях у онкологических больных.

 


   Для выбора оптимального средства для обезболивания необходимо понимание принципиальной характеристики НПВП, учитывающей обезболивающую активность, избирательность в отношении циклооксигеназ (ЦОГ), биодоступность, возможность различных путей введения, быстроту достижения эффекта, отсутствие активных метаболитов, сбалансированное выведение и безопасность.

 

Информация о лекарственном препарате

КСЕФОКАМ РАПИД (лорноксикам)

Ксефокам рапид следует назначать в дозе 8 мг, максимальная суточная доза 16 мг. Специального подбора дозы для пациентов пожилого возраста не требуется при отсутствии нарушений функций почек или печени; при наличии почечной или печеночной недостаточности суточную дозу препарата следует уменьшить.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Согласно принятым положениям все НПВП обладают обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным и антиагрегантным действием. При этом они существенно различаются по профилю безопасности, поскольку могут обладать гастротоксическим, гепатотоксическим, нефротоксическим, гематотоксическим, нейротоксическим эффектами, вызывать аллергические реакции, оказывать негативное влияние на иммунную систему и гемостаз. В связи с этим при планировании фармакотерапии на первом этапе мы должны определить цель терапии.
   Главным фактором, определяющим действие НПВП, является их специфичность в отношении ЦОГ.
   Противовоспалительное действие НПВП тем выше, чем выше их сродство к ЦОГ, выше концентрация НПВП в воспаленной ткани (в частности, синовиальной жидкости), кислотность раствора препарата, способствующая созданию более высокой концентрации в зоне воспаления.
   

  По убыванию противовоспалительного действия НПВП можно расположить:
   индометацин > диклофенак > пироксикам > кетопрофен > лорноксикам > ибупрофен > кеторолак > ацетилсалициловая кислота (АСК)

   

  Анальгетическое и жаропонижающее действие развивается тем быстрее, чем более нейтральный рН имеет раствор НПВП. Такие препараты быстрее проникают в ЦНС и угнетают таламические центры болевой чувствительности и центр терморегуляции.
   

  По убыванию анальгетической активности НПВП можно расположить:

лорноксикам > кеторолак > диклофенак > индометацин > ибупрофен > АСК > кетопрофен

  Чем короче период полувыведения, тем меньше выражена энтерогепатическая циркуляция и меньше риск кумуляции и нежелательного лекарственного взаимодействия и тем безопаснее НПВП.

  По риску кумуляции и нежелательному лекарственному взаимодействию НПВП можно расположить:
   пироксикам > мелоксикам > кеторолак > ибупрофен > диклофенак > лорноксикам

   Другая проблема назначения НПВП - это риск возникновения НПВП-гастропатии, которая является причиной 10-15% острых кровотечений из верхнего отдела ЖКТ и приводит к тотальному поражению слизистой оболочки. Морфологически НПВП-гастропатия вызывает острое эрозивно-язвенное поражение желудка и в 60% случаев осложняется желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК), которое сопряжено с наиболее высоким риском летального исхода. Особенностью данного поражения слизистой оболочки желудка является отсутствие специфичных жалоб, и часто пациент или врач упускают связь поражения желудка или ЖКК с приемом НПВП. Поэтому при назначении данной группы препаратов необходимо учитывать факторы риска тяжелых поражений ЖКТ и других побочных эффектов, а именно:
   • Возраст старше 65 лет
   • Патология ЖКТ в анамнезе
   • Сопутствующие заболевания: сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, артериальная гипертензия
   • Прием высоких доз НПВП
   • Сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов
   • Сочетанный прием НПВП, непрямых антикоагулянтов и низких доз АСК.

Лорноксикам
   
Одним из наиболее перспективных обезболивающих современных препаратов является лорноксикам.
   Лорноксикам - относительно новый препарат, который широко используется в европейских странах с 90-х годов. Разнообразие форм введения препарата (таблетки, суппозитории, парентеральная форма, таблетки рапид) делает его универсальным обезболивающим и противовоспалительным препаратом на разных этапах оказания качественной медицинской помощи.
   Лорноксикам обладает высокой степенью биодоступности (97 - 100%) и специфическими физико-химическими свойствами, которые делают его сильнодействующим НПВП с коротким периодом полувыведения, составляющим примерно 4 ч. При этом выработка лейкотриенов не повышается, а также не происходит шунтирование на 5-липоксигеназный каскад, поэтому риск побочных эффектов при приеме лорноксикама минимальный. Короткий период полувыведения лорноксикама, сопоставимый с таковым у диклофенака, определяет и время "восстановления" простагландинов, т.е. защиту слизистой оболочки желудка, что вызывает значительно меньше гастропатий, чем у аналогичных лекарственных средств с длинным периодом полувыведения.
   В трех эндоскопических исследованиях было продемонстрировано, что при пероральном применении лорноксикама количество повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки значительно меньше, чем при приеме индометацина и напроксена, при условии использования максимально эффективных доз всех лекарственных препаратов. (Goggin, Collins и соавт., 1993; Aabakken, Osnes и соавт., 1996; Meling, Aabakken и соавт., 1996).
   При хорошем профиле безопасности лорноксикам обладает выраженным обезболивающим эффектом. Метаанализ, включающий 12 плацебо-контролируемых исследований лорноксикама при острой боли, с общим числом обследованных пациентов 2321, включавший как пероральный, так и парентеральный способы введения, свидетельствует о том, что относительно малые дозы лорноксикама обладают эффективностью, сравнимой с высокими дозами кеторолака и ибупрофена и средними дозами морфия, и имеют большую силу обезболивания, чем АСК напроксен и низкие дозы ибупрофена, аспирина, напроксина и ибупрофена (Fuglerud, 1995; рис. 1).
   Важным параметром, определяющим использование того или иного обезболивающего препарата при оказании неотложной помощи, является время наступления эффекта. Как парентеральная форма лорноксикама, так и таблетки рапид оказывают отчетливый обезболивающий эффект в течение первых 15-30 мин, развивая максимум своего действия примерно через 1 час (Forbes, 1991; Norholt, Sindet-Pedersen и соавт., 1995). При этом проведенные исследования подчеркивают более быстрое наступление обезболивающего эффекта при приеме таблеток лорноксикама рапид, нежели стандартных таблеток ксефокама (р=0,0001).
   Использование дозы 8 мг 2 раза в день эквивалентно действию: максимальных доз трамадола, средних терапевтических доз морфина, максимальных доз кеторолака и ибупрофена (Balfour and others, 1996; Cooper and others, 1996; Staunstrup and others, 1999; Rosenow and others, 1998), при этом по сравнению с наркотическими анальгетиками у лорноксикама отсутствует влияние на функцию дыхания, седативное, психомоторное действие, он реже вызывает явления диспепсии.
   В нескольких сравнительных исследованиях лорноксикама рапид и диклофенака калия при болях в спине был выявлен значительно больший анальгетический эффект у лорноксикама рапид (рис. 2)
   В других исследованиях была доказана эффективность лорноксикама при ревматоидном артрите, остеоартрите, анкилозирующем спондилите, в том числе при долговременном лечении этих заболеваний (Krimmer, 1995; Braun, 1996; Caruso, Montrone и соавт., 1994).
   Другой частой причиной хронических болей является боль у онкологических больных. В 1998 г. экспертами ВОЗ принята трехступенчатая схема фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических больных (рис. 3).
   Рандомизированное двойное слепое исследование в параллельных группах показало, что 4 мг лорноксикама 3 раза в сутки было более эффективно, чем 500 мг напроксена дважды в сутки у пациентов с болями при костных метастазах. В открытом продолжении данного исследования 8 мг лорноксикама 3-4 раза в сутки оказывали достаточное обезболивающее воздействие в течение 1-48 нед терапии (рис. 4) (Bugge, 1993).
   Таким образом, при достаточно хорошей переносимости лорноксикам обладает выраженной обезболивающей активностью при наиболее типичных болевых синдромах в общемедицинской практике. Очень перспективным представляется использование рапидной формы таблеток лорноксикама, с быстрым достижением и выраженностью анальгетического эффекта. Этот препарат может быть рекомендован как при оказании неотложной медицинской помощи (в условиях СМП, при неотложных ситуациях во время дежурств), так и при планировании длительной терапии НПВП.



В начало
/media/refer/06_01/25.shtml :: Sunday, 18-Jun-2006 15:30:28 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster