Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / КАРДИОЛОГ

Возможно ли предупредить мозговой инсульт у больных артериальной гипертонией?


С.Ю.Марцевич

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росздрава, Москва

Мозговой инсульт (МИ) является одной из главных причин смерти и инвалидизации во всех развитых странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2002 г. в мире от МИ умерло 5,5 млн человек. Как непосредственная причина смерти в большинстве развитых стран МИ занимает в последнее время третье место (после ишемической болезни сердца и онкологических заболеваний). В ряде регионов в последние годы наметилась тенденция к росту доли МИ как причины смерти. Так, в некоторых регионах России (в частности, в Красноярском крае) в последние годы число смертей от МИ стало превышать число смертей от острого инфаркта миокарда.
   Достаточно печален прогноз у больных, выживших после МИ. Примерно 1/3 из них умирают в течение первого года после МИ, еще 1/3 после МИ становятся инвалидами. Перенесших МИ нередко беспокоит слабость, депрессия, нарушения когнитивной функции. Это значительно снижает их качество жизни. Лечение больных, перенесших МИ, требует больших материальных затрат и привлечения многочисленного медицинского персонала. Все сказанное свидетельствует не только об огромной медицинской, но и социальной значимости проблемы МИ и об актуальности его предупреждения.
   В России проблема МИ особенно значима. Как показывает статистика, смертность от МИ в нашей стране, к сожалению, в несколько раз превышает таковую в других развитых странах. Так, например, в 1998 г. в России на 100 000 населения от инсульта умирали 361 мужчина и 229 женщин. Соответствующие показатели для США в это же время составляли 41 и 33. Можно предположить, что в настоящее время этот разрыв еще более увеличился, так как за этот период смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в России постоянно увеличивалась, а в США - снижалась.   

Основные причины МИ
   Факторы риска МИ подразделяются на изменяемые и неизменяемые. К последним относятся возраст, пол, расовая принадлежность и наследственность. К изменяемым факторам риска МИ относят артериальную гипертензию (АГ), наличие других сердечно-сосудистых заболеваний, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, курение, злоупотребление алкоголем.
   АГ играет особую роль в патогенезе всех типов МИ. Считается, что она является основной причиной около 70% МИ. Во Фремингемском исследовании было продемонстрировано, что стандартизованный по возрасту риск МИ среди больных с АГ (систолическое АД выше160 мм рт.ст. и/или диастолическое АД выше 95 мм рт.ст.) составил 3,1 для мужчин и 2,9 для женщин. Достаточно четко продемонстрировано, что смертность от МИ прямо и статистически достоверно связано с распространенностью АГ в той или иной стране (коэффициент корреляции 0,78). Риск МИ прямо пропорционален степени повышения АД. Очень важно, что увеличение риска МИ наблюдается даже при небольшом повышении АД, именно этот факт в значительной мере объясняет ужесточение цифр нормального АД практически во всех последних международных и национальных рекомендациях по лечении АГ.
   Можно предположить, что именно плохое лечение АГ является одной из основных причин столь высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и от МИ в частности.   

Лечение острой стадии МИ   
   Несмотря на то что неврологи в острой стадии МИ назначают обычно достаточно большое количество лекарственных препаратов, лишь немногие из них доказали свою возможность воздействовать на прогноз этого заболевания. Для ишемического инсульта такое действие было продемонстрировано для тканевого активатора плазминогена и в меньшей степени для аспирина. Применение гепарина при ишемическом МИ существенно уменьшало риск повторного МИ, однако одновременно увеличивало риск церебрального кровоизлияния.   

Предупреждение МИ
   Предупредить МИ значительно легче, чем ликвидировать последствия уже развившегося заболевания. Для этого в первую очередь необходимо бороться с теми факторами, которые способствуют его развитию.

Лечение артериальной  гипертензии
   Как только стало очевидным, что наблюдается прямая связь между повышением АД и риском МИ, стали предприниматься попытки уменьшить вероятность МИ с помощью препаратов, снижающих АД. Положительный эффект гипотензивной терапии в отношении профилактики МИ был продемонстрирован еще в начале 60-х годов. Практически первым контролируемым исследованием, продемонстрировавшим, что адекватное лечение АГ способно существенно снизить риск МИ, было исследование Администрации ветеранов (The Veterans Administration Study), результаты которого были опубликованы в 1967 г. В нем с помощью двойного слепого метода было показано, что лечение больных с АГ (диастолическое АД от 90 до 129 мм рт.ст.) комбинацией гидрохлортиазида, резерпина и гидралазина существенно снижает в первую очередь риск МИ. Многочисленные последующие исследования подтвердили, что адекватное лечение как неосложненной АГ, так и АГ, уже осложнившейся развитием МИ, существенно предупреждает риск развития МИ.
   Положительный эффект гипотензивной терапии в отношении предупреждения МИ был подтвержден многочисленными метаанализами. Так, например, в одном из них было показано, что снижение систолического АД всего на 2 мм рт.ст. уменьшает риск смерти от инсульта на 10%. Очень важно, что снижение риска МИ происходит достаточно быстро после достижения целевых цифр АД. Этот факт был подтвержден совсем недавно в исследовании VALUE (The Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation), в котором было показано, что уже через 3 мес после начала эффективной гипотензивной терапии (амлодипином) частота МИ существенно снизилась по сравнению с менее эффективной терапией (вальсартаном).
   Длительное время ведется дискуссия в отношении того, есть ли разница между различными гипотензивными препаратами в их способности предупреждать различные осложнения АГ, в частности МИ. На сегодняшний день считается, что все современные антигипертензивные препараты при условии достижения "целевых" цифр АД примерно в одинаковой степени улучшают прогноз жизни больных с АГ.
   Важно, что "целевые" цифры АД были установлены при анализе результатов ряда крупных контролируемых исследований. Одним из таких было известное исследование HOT (Hypertension Optimal Treatment Study), в котором продемонстрировано, что наименьшая частота сердечно-сосудистых осложнений наблюдалась в подгруппе больных, у которых достигалось снижение диастолического АД до 82,6 мм рт. ст., а систолического АД - до 138,8 мм рт. ст. В этом исследовании использовалась ступенчатая схема антигипертензивной терапии, в качестве базового препарата использовался фелодипин.
   Если рассматривать антигипертензивные препараты именно по способности предупреждать МИ, то предпочтение отдают 3 классам препаратов: дигидропиридиновым антагонистам кальция, антагонистам рецепторов ангиотензина и диуретикам. b-Адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, напротив, по способности предупреждать МИ существенно уступают первым трем группам антигипертензивных препаратов. Исходя из этих закономерностей, теоретически можно было бы разработать стратегию дифференцированной медикаментозной профилактики МИ. Однако проблема заключается в том, что современные знания позволяют прогнозировать вероятность сердечно-сосудистых катастроф вообще, но не позволяют выявить подгруппу больных, у которых разовьется именно МИ.
   Поэтому современные рекомендации по лечению АГ, рассматривая проблемы выбора медикаментозного лечения конкретному больному, ориентируют врача на наличие дополнительных показаний (т.е. сопутствующих заболеваний и состояний) к назначению той или иной группы антигипертензивных препаратов, а также на учет противопоказаний к назначению конкретной группы препаратов. Так, например, согласно рекомендациям по лечению АГ Европейского общества кардиологов дополнительными показаниями к назначению препаратов из группы дигидропиридиновых антагонистов кальция являются пожилой возраст, изолированная систолическая АГ, атеросклеротические заболевания периферических артерий, а также беременность. Важно, что для назначения этой группы препаратов не существует абсолютных противопоказаний (относительными являются тахиаритмии и застойная сердечная недостаточность), именно поэтому дигидропиридиновые антагонисты кальция нередко становятся препаратами выбора.   

Назначение антиагрегантов и антикоагулянтов
   
Наиболее простым и популярным средством является аспирин. В обобщенном анализе рандомизированных исследований, в которых длительно использовался аспирин, показано, что длительное назначение этого препарата (в дозах 75-325 мг в день) приводит к уменьшению риска повторного инфаркта миокарда, МИ и сердечно-сосудистой смерти в среднем на 25%, причем не было отмечено четкой зависимости между эффектом препарата и дозой. Применение тиклопидина оказалось несколько более эффективным в предупреждении риска МИ и смерти от любой причины. Однако использование тиклопидина вряд ли может служить реальной альтернативой применению аспирина, так как тиклопидин значительно дороже аспирина и, кроме того, достаточно часто дает побочные эффекты (в первую очередь со стороны крови).
   Клопидогрель давал несколько более выраженный эффект, чем аспирин, в отношении вторичной профилактики тромботических осложнений (в том числе МИ) у больных, перенесших инфаркт миокарда, МИ или периферические сосудистые заболевания. Использование комбинации клопидогреля и аспирина дает эффект более выраженный, чем использование каждого из этих препаратов в отдельности. Клопидогрель значительно лучше переносится, чем тиклопидин. Однако стоимость клопидогреля также высока, поэтому его использование обычно рекомендуют только в тех случаях, когда больные не могут по каким-либо причинам принимать аспирин.
   Терапия антикоагулянтами используется в первую очередь у больных с постоянной формой мерцательной аритмии. Это объясняется тем, что наличие мерцательной аритмии в несколько раз увеличивает риск МИ. Возможность предупреждения МИ у таких больных с помощью варфарина в принципе может считаться доказанной, однако терапия антикоагулянтами нередко создает определенные проблемы (повышается риск кровотечения и интракраниальной геморрагии). Поэтому решение о целесообразности назначения антикоагулянтов больным с постоянной формой мерцательной аритмии принимают индивидуально в зависимости от возможной пользы такой терапии и ее риска.   

Информация о лекарственном препарате

ФЕЛОДИП (фелодипин)
   При артериальной гипертензии режим дозирования взрослым (в том числе лицам пожилого возраста) устанавливают индивидуально. Начальная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки (в период подбора дозы рекомендуют использовать таблетки 2,5 мг). При необходимости дозу можно увеличить, средняя доза для поддерживающей терапии составляет 5-10 мг/сут. Для пациентов пожилого возраста или больных с нарушением функции печени начальная доза составляет 2,5 мг/сут.
   При стабильной стенокардии дозу устанавливают индивидуально. Начальная доза составляет 5 мг 1 раз в сутки, при необходимости дозу повышают до 10 мг
   1 раз в сутки. Максимальная суточная доза составляет 20 мг 1 раз в сутки.

  Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

 

Практические рекомендации

Реальная клиническая практика
   
Из сказанного выше следует, что для того, чтобы реально предупредить МИ у больного с высоким риском, необходимо назначить ему как минимум три группы лекарственных препаратов: антиагреганты (в ряде случаев антикоагулянты), антигипертензивные, гиполипидемических. Учитывая то, что для нормализации АД, особенно у больных с осложненным течением АГ, обычно требуется назначение не одного, а двух или трех антигипертензивных препаратов, общее количество лекарств будет составлять обычно 4 или более. Не касаясь психологической стороны проблемы регулярного приема большого количества лекарств, остановимся на проблеме материальной. Понятно, что стоимость лечения будет достаточно высокой, как понятно и то, что многие больные, еще не перенесшие сердечно-сосудистой катастрофы, морально не готовы тратить большие средства на профилактическое лечение. Отметим также, что значительная часть больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф (но еще не перенесших их) в нашей стране не имеют права на бесплатное получение лекарств. Все это диктует необходимость наличия доступных по стоимости, но качественных лекарственных препаратов, которые могут длительно использоваться для профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
   Безусловно, назначение всем больным только оригинальных препаратов, обладающих высшей степенью доказательства эффекта и безопасности, в силу их высокой стоимости может восприниматься лишь как благое пожелание. С другой стороны, далеко не все из многочисленных препаратов-дженериков (т.е. копий оригинальных препаратов) могут рассматриваться как реальная альтернатива оригинальным препаратам хотя бы потому, что для большинства из них отсутствуют данные о реальной терапевтической эквивалентности оригинальным препаратам, а данные о фармацевтической и фармакокинетической эквивалентности оригинальным препаратам, по которым можно было бы составить косвенное представление о конкретном препарате-дженерике, обычно не приводятся.
   Поэтому рекомендацию использовать дженерики в реальной клинической практике для снижения стоимости назначенного лечения можно отнести лишь к препаратам с реально доказанной, а не декларируемой терапевтической эффективностью и безопасностью.

Информация о лекарственном препарате

ЭНЗИКС (эналаприла малеат + индапамид)
   Энзикс и Энзикс Дуо
   
1 таблетка эналаприла (10 мг) и 1 таб. индапамида (2.5 мг) принимаются внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла может быть увеличена до двухкратного приема в сутки.
   
   Энзикс Дуо Форте
   
1 таб. эналаприла (20 мг) и 1 таб. индапамида (2.5 мг) принимаются внутрь утром одновременно. В зависимости от динамики показателей АД доза эналаприла может быть увеличена до двукратного приема в сутки.
   Максимальная суточная доза эналаприла составляет 40 мг, индапамида - 2.5 мг.
   
   Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Коррекция нарушений липидного обмена
   
Хотя связь повышенного уровня холестерина и МИ в целом является не столь строгой, снижение содержания холестерина до нормальных значений определенно уменьшает вероятность МИ и является обязательным. Из всех препаратов, снижающих содержание холестерина в крови, безусловное предпочтение следует отдавать статинам, поскольку только для этих препаратов была отчетливо доказана способность уменьшать риск возникновения МИ.
   Так, в недавно проведенном исследовании MRC/BHF (The Medical Research Council and British Heart Foundation Heart Protection Study), в котором более 20 000 больных наблюдались в течение 5 лет, было показано, что симвастатин вызывал достоверное уменьшение риска основных сердечно-сосудистых событий, включая уменьшение риска МИ на 27%, причем этот эффект не зависел от исходного содержания холестерина в крови.
   Положительное действие статинов на вероятность возникновения МИ было доказано в 4 метаанализах. Напротив, в 2 метаанализах, в которых изучали возможность предупреждения МИ с помощью модификации диеты или с помощью других гиполипидемическиих препаратов, положительного результата продемонстрировать не удалось.
   Считалось, что в отношении предупреждения МИ более эффективны так называемые натуральные статины (симвастатин и правастатин), однако это объяснялось лишь отсутствием доказательной базы в отношении синтетического статина - аторвастатина. В ряде недавно проведенных исследований с использованием этого препарата было отчетливо продемонстрировано, что он также способен существенно снижать риск МИ. Так, например, в исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial) установлено, что у более чем 19 000 больных АГ длительное (в течение 5 лет) назначение аторвастатина в дозе 10 мг способствовало уменьшению риска МИ на 29%.
   Новые подтверждения эффективности активной терапии статинами в предупреждении МИ были получены совсем недавно: в исследовании IDEAL было продемонстрировано, что длительное назначение аторвастатина в дозе 80 мг в сутки способствовало существенному снижению частоты МИ в сравнении с менее активной терапией симвастатином в дозе 40 мг.   

Реваскуляризация сонных артерий
   
Суммарный анализ трех рандомизированных исследований показал, что каротидная эндартерэктомия достоверно уменьшает риск МИ и смерти у больных с наличием симптомов недостаточности сонных артерий и наличием выраженных стенозов в них. У больных с менее выраженными стенозами в сонных артериях хирургическое вмешательство давало отрицательный результат. К сожалению, такие операции сопряжены с довольно значительным периоперативным риском. Поэтому их стараются выполнять только при наличии абсолютных показаний и тогда, когда риск самого оперативного вмешательства невелик.    

Гормонозаместительная терапия
   
Ранее высказывались суждения, что такая терапия у женщин, находящихся в менопаузе, может положительно повлиять на риск МИ. Однако из проведенных к настоящему времени рандомизированных исследований стало очевидным, что у женщин в постменопаузе гормонозаместительная терапия, напротив, может достоверно увеличивать риск МИ и тромбоэмболии, а также инфаркта миокарда. Поэтому при наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний такой терапии следует избегать, если только к ней нет каких-то специальных показаний.



В начало
/media/refer/06_01/34.shtml :: Sunday, 18-Jun-2006 15:30:33 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster