Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Бронхиальная обструкция при хронической обструктивной болезни легких Стратегические вопросы терапии


Е.И.Шмелев

Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва

Бронхиальная обструкция (БО) - состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Особенностью хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является довольно большой доклинический период, т.е. стадии болезни, когда БО не проявляется ощущением одышки и распознать БО возможно только при спирографии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) менее 80% и ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70% должных величин констатируется бронхиальная обструкция. Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ ниже 70% должных величин - наиболее раннее проявление БО, даже при высоком ОФВ1. БО у больных ХОБЛ является главным звеном патогенеза этого тяжелого заболевания. Выраженность БО положена в основу классификации ХОБЛ по стадиям, нарастание БО - главный критерий прогрессирования болезни, компенсация БО - важнейшая задача лечения больных ХОБЛ.
   БО у больных ХОБЛ является прямым следствием хронического воспаления, вызываемого факторами риска. Хроническое воспаление при ХОБЛ является ключевым элементом прогрессирования заболевания.    

Патогенез ХОБЛ
   
Основные этапы патогенеза ХОБЛ представлены на схеме.
   Весь этот комплекс механизмов воспаления ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБЛ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию эмфиземы.
   Возникающие в результате морфологических изменений функциональные нарушения вначале проявляются только при физической нагрузке, а по мере прогрессирования болезни и в покое.
   Главные функциональные нарушения при ХОБЛ: гиперсекреция слизи, дисфункция реснитчатого аппарата, вентиляционные нарушения, легочная гипертензия и легочное сердце. Именно эти изменения и проявляются клинически основными симптомами ХОБЛ: кашлем, выделением мокроты и одышкой. Гиперсекреция является результатом стимуляции лейкотриенами, протеиназами и нейропептидами увеличенного числа секретирующих слизь клеток, что является естественным проявлением хронического воспаления. В результате сквамозной метаплазии эпителия возникают нарушения мукоцилиарного клиренса. Эти нарушения являются первыми в цепи патологических изменений при ХОБЛ и возникают за много лет до появления других признаков болезни. Нарушение бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ формируется за счет 2 компонентов: обратимого и необратимого. Обратимый компонент складывается из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи, возникающих под влиянием большого спектра провоспалительных медиаторов (ИЛ-8, фактор некроза опухоли, нейтрофильные протеазы и свободные радикалы).
   В процессе прогрессирования болезни постепенно утрачивается обратимый компонент. Утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции условно принято считать ситуацию, когда после 3-месячного курса адекватной терапии у больного не произошло улучшения ОФВ1.
   Необратимый компонент бронхиальной обструкции определяется нарушениями эластических свойств легких, характерных для эмфиземы. Эмфизема формируется в основном в результате истощения (инактивации вследствие оксидативного стресса) местных ингибиторов протеаз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушающих эластическую строму альвеол. Вследствие этого из-за нарушения эластических свойств легких, изменяется механика дыхания и формируется экспираторный коллапс, являющийся важной причиной необратимой бронхиальной обструкции. Создаются условия для воздушной ловушки, т.е. невозможности полного опорожнения воздуха из респираторного отдела воздухоносных путей. Замедление опорожнения легких ведет к формированию динамической гиперинфляции (перерастяжению) легких. Нарастание функционального остаточного объема обычно ведет к нарушению функций и координации дыхательной мускулатуры. Весьма весомым компонентом патогенеза ХОБЛ является утомление дыхательной мускулатуры, что в свою очередь снижает работу дыхания и усугубляет вентиляционные нарушения.
   Одним из важных элементов патогенеза ХОБЛ является неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений. Перфузия плохо вентилируемых зон ведет к снижению артериальной оксигенации, избыточная вентиляция недостаточно перфузируемых зон приводит к росту вентиляции мертвого пространства и задержке выделения СО2. Наиболее выражены эти явления при физической нагрузке.
   Хроническая гипоксия ведет к компенсаторному эритроцитозу - вторичной полицитемии с соответствующим гипервискозным синдромом и нарушениями микроциркуляции, которые усугубляют вентиляционно-перфузионные несоответствия. Все это создает условия для повышения давления в бассейне легочной артерии и для формирования легочного сердца. Факторами, ответственными за формирование легочной гипертензии у больных ХОБЛ, являются спазм сосудов, ремоделирование легочных артерий, деструкция капиллярного ложа вследствие эмфиземы, что требует увеличения давления для преодоления указанных препятствий кровотоку, чтобы обеспечить нормальную перфузию. Причинами сосудистого спазма могут быть гипоксия, нарушение синтеза или выделения NO, повышенная продукция вазоконстрикторных пептидов.
   Развитие легочной гипертензии и легочного сердца является закономерным исходом длительного течения ХОБЛ. Среди всех случаев сердечной недостаточности хроническое легочное сердце как ее причина составляет 25%. Декомпенсация хронического легочного сердца при этой патологии составляет более 30% летальности от недостаточности кровообращения и занимает 2-е место среди причин смерти у больных ХОБЛ после острой дыхательной недостаточности.
   Важным фактором, усугубляющим бронхиальную обструкцию и ведущим к нарастанию всех признаков болезни, является обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита, колонизация микроорганизмов может принять неконтролируемый характер и перейти качественно в другую форму взаимоотношения с макроорганизмом - инфекционный эпизод. Возможен и другой путь - обычное заражение высоковирулентной флорой воздушно-капельным путем, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов.
   У ряда лиц ХОБЛ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне. Расстройства дыхания во время сна у пациентов ХОБЛ носят гиповентиляционный характер и могут быть объединены под собирательным термином синдром обструктивных апноэ-гипопноэ сна (СОАГС). Причиной СОАГС является коллапс/обструкция верхних дыхательных путей или гиповентиляционные изменения дыхания с развитием ночной гипоксии. Апноэ во время сна - это потенциально угрожающее жизни пациента дыхательное расстройство, определяемое как период асфиксии во время сна, приводящее к развитию избыточной дневной сонливости, гемодинамическим расстройствам и нестабильности сердечной деятельности. Сочетание ХОБЛ и СОАГС обычно способствует резкому прогрессированию заболевания и обструкции дыхательных путей, приводящим к ранней нетрудоспособности и сокращению продолжительности жизни. Сочетание бронхиальной обструкции, характерной для ХОБЛ с ночным апноэ, называется синдромом перекреста (overlap syndrom), при котором максимально выражены нарушения газообмена. Существует мнение, что у большинства больных хроническая гиперкапния формируется преимущественно в ночное время.
   Следует подчеркнуть, что по мере прогрессирования ХОБЛ, нарастания эмфиземы и ремоделирования периферических бронхов, болезнь приобретает качественно новый характер, определяющийся нарастанием вклада необратимых компонентов бронхиальной обструкции, что существенно влияет на выбор тактики компенсации бронхиальной обструкции.
   Приведенные аргументы свидетельствуют о значимости БО в сложной цепи причинно-следственных отношений при ХОБЛ и определяют ведущее значение компенсации БО в терапии ХОБЛ.    

Стратегия компенсации БО при ХОБЛ   
   Поскольку БО является результатом хронического воспаления, вызываемого факторами экологической агрессии, то стратегия компенсации БО должна строиться с учетом этиологии БО. Игнорирование этого принципа нередко может вести к печальным последствиям, когда мощная бронходилатирующая терапия без устранения действия факторов риска и противовоспалительного лечения ускоряет прогрессирование болезни.
   Устранение факторов риска ХОБЛ - первое и важнейшее звено в комплексе лечебных мер при ХОБЛ. Поскольку главным фактором риска является курение, проведение адекватной антисмокинговой терапии - обязательное условие успешной компенсации БО.   

Бронходилататоры
   
Однако ни адекватная антисмокинговая терапия, ни противовоспалительные препараты не в состоянии принести больному быстрое и ощутимое улучшение состояния без применения средств, непосредственно влияющих на выраженность БО, - бронходилатирующих препаратов. Общепринятым при ХОБЛ считаются следующие положения:
   • Бронходилататоры - главные препараты в симптоматическом лечении ХОБЛ.
   • Ингаляционная терапия предпочтительнее других методов введения препарата.
   • Наиболее удобны пролонгированные ингаляционные бронходилататоры.
   • Комбинации бронходилататоров более эффективны, чем каждый в отдельности.
   Основные ингаляционные бронходилататоры представлены в таблице.
   Поскольку при ХОБЛ предполагается длительное (многолетнее) применение бронходилататоров, необходимо учитывать их побочные эффекты и возможность постепенного снижения эффективности. b2-Агонисты - препараты, оказывающие быстрый и выраженный бронходилатационный эффект преимущественно на уровне мелких воздухоносных путей. b2-Агонисты обладают аритмогенным действием и могут усугублять коронарную недостаточность. Кроме того, при их длительном применении возможна утрата эффективности из-за блокады b2-рецепторов. Эти явления следует учитывать при назначении b2-агонистов больным ХОБЛ.
   В Российской федеральной программе по ХОБЛ (2004 г.) к препаратам первого ряда относятся М-холинолитики. Известно, что раздражение блуждающего нерва вызывает высвобождение холинергического медиатора ацетилхолина из окончаний холинергических нервов, активацию мускариновых холинорецепторов (М-ХР), расположенных на плазматических мембранах гладкомышечных и железистых клеток бронхов, что проявляется бронхоконстрикцией и повышением секреции бронхиальной слизи. Холинергические реакции в бронхолегочной системе реализуются при участии М-ХР, локализующихся на клетках-мишенях в воздухоносных путях. Значительное число различных раздражителей способно вызывать рефлекторную холинергическую бронхоконстрикцию. Чувствительные афферентные окончания, в которые включены рецепторы раздражения и окончания немиелинизированных нервов (так называемые С-волокна), обнаружены в эпителии воздухоносных путей, носоглотки и гортани. Чувствительные рецепторы могут быть пусковыми для многих раздражителей, таких как пыль, сигаретный дым, механические воздействия, химические ирританты и биологически активные вещества (гистамин, простагландины, брадикинин и др.), которые могут вызывать рефлекторный бронхоспазм. Для больных ХОБЛ характерно повышение бронхомоторного тонуса блуждающего нерва, что существенно усугубляет спазм гладкой мускулатуры и гиперсекрецию. Таким образом, холинергическая иннервация ответственна по меньшей мере за 2 основных патогенетических механизма ХОБЛ: бронхоспазм и гиперсекрецию.
   Антихолинергическими, или холинолитическими, препаратами называют вещества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с ХР. Они блокируют взаимодействие ацетилхолина с ХР на уровне постсинаптической мембраны и тормозят, таким образом, реакции, вызываемые активацией постганглионарных парасимпатических нервов. Современные антихолинергические препараты характеризуются способностью полно и продолжительно связываться с М-ХР, что ведет к практической утрате этими соединениями центральных свойств и повышает их периферическую холинолитическую активность. Они отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии).

Схема патогенеза ХОБЛ

 

Информация о лекарственном препарате

СПИРИВА (тиотропий бромид)
   
Назначают по 1 капсула/сут в одно и то же время в виде ингаляций с помощью ингалятора HandiHaler. Препарат не следует глотать. Не превышать частоту приема 1 раз/сут. Капсулы Спиривы следует применять только с помощью ингалятора HandiHaler.
   
   Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Основные ингаляционные бронходилататоры

Наименование препарата

Доза, мг

Пик действия, мин

Продолжительность действия, ч

дозированный ингалятор

небулайзер

 

Сальбутамол - b2-агонист короткого действия

0,1

2,5-5,0

30-60

4-6

Тербуталин - b2-агонист короткого действия

0,2

5,0-10,0

60

4-5

Фенотерол - b2-агонист короткого действия

0,1

0,5 - 2,0

30

4-6

Ипратропиум бромид - антихолинергический препарат

0,02

0,25-0,50

45

6-8

Тиотропиум бромид-антихолинергический препарат

0,018

-

30-45

24

Фенотерол/ ипратропиум бромид - комбинированный бронхолитик

0,05/ 0,02

1,0/0,5-2,0/ 1,0 (2-4 мл)

30

6

Сальметерол - пролонгированный b2-агонист

0,25-0,50

-

30-45

12

Формотерол - пролонгированный b2-агонист

0,12-0,24

-

5-7

12

 

Главные положения лечения обострений ХОБЛ (GOLD, 2003).

• Каждое обострение ХОБЛ требует обязательного медицинского вмешательства.
• Причины многих обострений ХОБЛ остаются нераспознанными. Инфекция при этом, вероятно, играет важную роль (В)
• В лечении обострений ХОБЛ эффективны ингаляционные бронхолитики, теофиллины и системные (преимущественно при назначении per os) кортикостероиды (А)
• Лечение антибиотиками обострений ХОБЛ бывает успешным при наличии клинических признаков инфекции воздухоносных путей (увеличение количества и изменение цвета мокроты и/или лихорадка) (В)
• Неинвазивная вентиляция при обострениях ХОБЛ улучшает газы крови и pH, уменьшает внутрибольничную смертность, потребность в инвазивной механической вентиляции и интубации, снижает продолжительность стационарного лечения (А)

Основные стратегические принципы компенсации БО

• Обязательное сочетание бронходилатирующей терапии с антисмокинговыми и другими средствами, уменьшающими/устраняющими действие факторов риска, и со средствами противовоспалительной терапии
• Интенсификация бронходилатирующей терапии в соответствии со стадией болезни с использованием комбинаций пролонгированных антихолинергиков и
b2-агонистов
• Пересмотр бронходилатирующей терапии при обострениях ХОБЛ

Использование указанных принципов существенно повышает эффективность лечения ХОБЛ

   Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов целесообразно при всех степенях тяжести заболевания (при отсутствии индивидуальной непереносимости). Наиболее известным из них является ипратропиум бромид. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов, ингаляционные холинолитики практически не вызывают системных побочных эффектов. Бронходилатирующий эффект после одной дозы ипратропиума бромида наступает обычно через 30-45 мин и не всегда субъективно ощущается больным. Обычно бронходилатирующий эффект ипратропиума бромида нарастает в течение 3 нед непрерывного употребления, а затем наступает стабилизация, позволяющая перейти на поддерживающую дозу, определяемую индивидуально. Чувствительность М-ХР бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ и у пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями. Открытие 5 подтипов мускариновых рецепторов с определенной локализацией и функциями предполагает оценку действия антихолинергических препаратов на основе их селективности, т.е. способности воздействовать на те или иные М-ХР. Неселективные антихолинергические агенты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид) блокируют как пресинаптические (М2), так и постсинаптические (М3) рецепторы (Вarnes, 1993). Это может быть причиной парадоксальной бронхоконстрикции, наблюдаемой у некоторых лиц с ХОБЛ при ингаляционной терапии неселективными антихолинергическими препаратами (Вarnes 1995). Поэтому большие надежды возлагались на создание антихолинергических средств с высокой степенью селективности для М1- и М3-холинергических рецепторов и не обладающих способностью блокировать М2-ХР. Новый антихолинергический препарат пролонгированного действия - тиотропиум бромид (ТБ) - четвертичное аммониевое соединение. Этот препарат селективен для М1- и М3-ХР, что и определяет его превосходство перед неселективными антихолинергическими препаратами. ТБ диссоциирует в 100 раз медленнее, чем ИБ с М1- и М3-рецепторами, в то время как диссоциация с М2 у ТБ и ИБ аналогичная. ТБ обладает не только силой, но и большой продолжительностью действия, что позволяет использовать его один раз в день. Это делает его удобным для длительного применения у больных ХОБЛ.
   В многочисленных исследованиях получены данные, свидетельствующие о том, что под влиянием ТБ падение ОФВ1 в год составило всего 20 мл, т.е. меньше, чем у здорового человека этой возрастной группы. И это у больных 2-й стадии болезни с выраженными клиническими, функциональными и морфологическими признаками ХОБЛ. Эффекты ТБ при ХОБЛ: уменьшение одышки, улучшение функции легких у больных со всеми степенями тяжести ХОБЛ, улучшение качества жизни, увеличение толерантности к физической нагрузке, уменьшение числа обострений и госпитализаций.
   Таким образом, в настоящее время получены данные о высокой эффективности ТБ при ХОБЛ в соответствии с высшим критерием доказательности (уровень А). Естественно, широкое применение препарата может внести свои коррективы в место препарата в арсенале средств лечения ХОБЛ. С позиций прикладной пульмонологии можно констатировать, что практические врачи получают в свои руки средство, способное сменить нигилистические настроения относительно ХОБЛ на оптимистические.
   Селективные b2-агонисты рекомендуется присоединять к М-холинолитикам при недостаточной эффективности последних. Благодаря присутствию b-рецепторов на большом количестве клеток респираторной системы: гладкомышечных клетках, эпителии воздухоносных путей, эндотелии сосудов, циркулирующих клетках воспаления (нейтрофилы, лимфоциты), пневмоцитах 2-го типа, скелетных мышцах, фибробластах - b2-агонисты обладают быстрым действием, интегрально проявляющимся уменьшеним обструкции и выраженности диспноэ. Предпочтительнее назначение b2-агонистов в ингаляциях. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия "по требованию". Действие b2-агониста короткого действия начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15-30 мин, и продолжается в течение 4-5 ч. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения b2-агониста, что является несомненным достоинством препарата. Бронходилатирующее действие b2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и улучшение подвижности ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения b2-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение b2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ (уровень достоверности А). Препараты этой группы нередко вызывают системные реакции в виде транзиторной дрожи, возбуждения, повышения артериального давления. У больных с ишемической и гипертонической болезнью это не безопасно.
   Бронхолитики продолжительного действия более удобны для применения. b2-Агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол) независимо от изменений функциональных легочных показателей могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. При ХОБЛ бактериальная инфекция носит хронический характер и может вызвать обострения. Показана in vitro способность сальметерола защищать респираторный эпителий от повреждения, вызываемого бактериальными токсинами, что может приводить к снижению числа обострений ХОБЛ. Пролонгированный b2-агонист сальметерол улучшает состояние больного ХОБЛ при использовании в дозе 50 мг дважды в день (уровень достоверности В). В ряде исследований доказано, что формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ, в том числе с необратимой обструкцией.
   Преимуществами b2-агонистов длительного действия являются ингаляционный путь доставки, длительный период действия, различные средства доставки (ДАИ, ДПИ), отсутствие тахифилаксии. Одним из недостатков сальметерола является медленное начало действия (через 30-45 мин) в отличие от формотерола (через 5-7 мин).
   Весьма удобными являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ипратропиум бромид + фенотерол). В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с b2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом). М-холинолитики и b2-агонисты используются в основном с помощью дозирующих ингаляторов.
   Общепринято при стабильной ХОБЛ применение бронходилататоров в зависимости от стадии болезни: при 1-й стадии обычно назначаются короткодействующие препараты по потребности, во 2-й - постоянное применение одного или двух препаратов (в зависимости от эффективности), в 3-4-й стадии - комбинированное применение бронходилататоров с модификацией методов их доставки (спейсеры, небулайзеры).
   Компенсация БО при обострениях ХОБЛ предполагает существенно изменять количественные и качественные параметры проводимой ранее терапии.
   При лечении обострений ХОБЛ необходимо наращивать бронхорасширяющую терапию. При снижении ОФВ1 < 50% должных величин необходимо назначение системных кортикостероидов, что будет способствовать быстрому улучшению бронхиальной проходимости (А). Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения.
   Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии. Антибиотики назначаются эмпирически. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S.pneumoniae, H.inf-
   luenzae и M.catarrhalis в данном регионе. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии.    

Противовоспалительная терапия
   
Противовоспалительная терапия ХОБЛ является в настоящее время предметом многочисленных дискуссий. Однако в последние годы накапливается все больше фактов, определяющих целесообразность раннего систематического использования противовоспалительных средств.
   Из всех применяемых при ХОБЛ противовоспалительных средств, наиболее мощный противовоспалительный потенциал у кортикостероидов. Кортикостероиды (КС) обладают, пожалуй, самым широким спектром противовоспалительного действия среди всех известных противовоспалительных препаратов. КС снижают содержание провоспалительных клеток в легких, тормозят их активацию. КС уменьшают уровень основных провоспалительных медиаторов в респираторной системе и обладают антиоксидантным действием. Эффективность кортикостероидов в качестве средства, уменьшающего выраженность бронхиальной обструкции, у больных ХОБЛ неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов происходит существенное улучшение при их применении. Существенно повышается эффективность ингаляционных КС при их фиксированной комбинации с пролонгированными b2-агонистами. Лечебный эффект глюкокортикостероидов при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при бронхиальной астме, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено очень специфическими показаниями:
   • При стабильной ХОБЛ: ингаляционные КС. Частые обострения, требующие назначения антибиотиков и пероральных глюкокортикостероидов, при ОФВ1<50% должных величин.
   • При обострениях: системные КС. При снижении ОФВ1<50% должных величин.
   • Длительное системное назначение КС влечет за собой большой спектр системных побочных эффектов и не рекомендуется. Наряду с множеством хорошо известных побочных эффектов КС важное место принадлежит стероидной миопатии, усугубляющей синдром утомления дыхательной мускулатуры и ведущей к нарастанию дыхательной недостаточности. Многочисленные многоцентровые исследования (Copen-
   hagen City Heart Study, EUROSCOP, Lung Health Study II, ISOLDE), эффективности ингаляционных КС при стабильной ХОБЛ показали возможность снижения числа обострений на 25% (ISOLDE) - 53% (TRISTAN) при трехгодичном применении. Следует подчеркнуть, что даже ингаляционное длительное применение глюкокортикостероидов не снижает темпы ежегодного снижения ОФВ1. Большие надежды возлагаются на новое поколение ингибиторов провоспалительных медиаторов или рецепторов к ним как средства противовоспалительной терапии для длительного применения у больных ХОБЛ. Одним из таких препаратов является фенспирид. Другой точкой приложения длительной противовоспалительной терапии ХОБЛ является вакцинация как метод сдерживания персистенции микроорганизмов в респираторной системе.

Коррекция терапии ХОБЛ при возникновении обострения
   
Одним из основных принципов ведения больных ХОБЛ является обязательная коррекция терапии при возникновении обострения. Необходимость коррекции терапии ХОБЛ определяется тем, что при обострении происходит вполне определенное усиление действия патогенетических механизмов ХОБЛ. Независимо от пускового механизма обострения происходит активация инфекции, колонизирующейся в дыхательных путях больного ХОБЛ и/или суперинфицирование. При обострении нарастает бронхиальная обструкция, что влечет за собой усугубление легочной гипертензии, гипоксемию с возможной гиперкапнией. При этом показатели ФВД могут быть существенно ниже, чем при стабильном состоянии у того же пациента. Коррекция терапии при обострении предполагает тормозящее воздействие на активировавшиеся звенья патогенеза, что должно предотвратить преждевременную декомпенсацию дыхательной, сердечно-сосудистой систем, происходящую в поздних стадиях ХОБЛ. Другими словами, раннее и энергичное лечение ХОБЛ является залогом более медленного прогрессирования основного заболевания.
   Первым и обязательным шагом в лечении обострений ХОБЛ является интенсификация бронходилатирующей терапии. Основные бронходилатирующие препараты хорошо известны: b2-агонисты, холинолитики, теофиллины. Суть интенсификации бронходилатирующей терапии сводится в более рациональном использовании этих средств в изменившейся клинической ситуации.
   Хорошо известно, что комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия. Наиболее используемая комбинация у большинства больных - b2-агонисты с холинолитиками. Не исключается возможность применения и теофиллинов. При этом следует учитывать довольно узкий диапазон их терапевтического действия, возможные кардиотоксические эффекты и совместимость с другими, назначаемыми больному с обострением ХОБЛ препаратами. В понятие интенсификации бронходилатирующей терапии входит и способ доставки препарата. Тут все зависит от выраженности бронхиальной обструкции при обострении. Если ОФВ1 выше 50% от должных величин, но использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые) может оказать желаемый эффект, но при более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости даже применение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральный способ введения b2-агонистов и теофиллинов. В современном арсенале пульмонолога есть не только короткодействующие, но и пролонгированные бронходилататоры. В нашей стране это b2-агонисты - сальметерол и формотерол и холинолитик тиотропиум бромид. Их применение при обострении может создавать хороший фон и потенцировать эффект короткодействующих средств. При этом следует всегда помнить о возможных передозировках. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии наряду с клиническим улучшением является изменение ОФВ1. Желательно этот показатель возвращать к уровню, бывшему у больного до обострения.
   Интенсификация бронходилатирующей терапии само по себе не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. В таких случаях несомненную помощь оказывает назначение системных глюкокортикостероидов. Именно системных, поскольку в условиях выраженной бронхиальной обструкции (для ее купирования и назначаются глюкокортикостероиды) доставка аэрозольной формы препарата в зону воспаления будет затруднена. Кроме того, местное назначение глюкокортикостероидов в зону инфекционного (что чаще всего бывает при обострении) воспаления может угнетать систему местного иммунитета. Экспертами ВОЗ с высокой степенью доказательности рекомендуется при снижении ОФВ1 ниже 50% должных величин использовать системные глюкокортикостероиды на протяжении периода обострения (в среднем 10 дней). Что касается суточных доз, то они не должны быть большими и превосходить 40 мг по преднизолону в сутки. При этом, конечно, должны учитываться индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих болезней. Применение глюкокортикостероидов действует практически на все звенья воспаления, усугубляющие обструкцию: уменьшает поступление нейтрофилов в очаги воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы; снижают сосудистую проницаемость и уменьшают гиперсекрецию и отек слизистой оболочки; тормозят выработку провоспалительных медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным действием.



В начало
/media/refer/06_01/43.shtml :: Sunday, 18-Jun-2006 15:30:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster