Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / ПУЛЬМОНОЛОГ

Новые возможности в лечении больных бронхиальной астмой Ультрамелкодисперсный бекламетазон дипропинат с системой "Легкое Дыхание(r)"


А.В.Емельянов

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Ингаляционные глюкокортикоиды занимают центральное место в лечении бронхиальной астмы (БА). Они относятся к числу лекарственных средств, обладающих наиболее выраженной противовоспалительной активностью. В отличие от системных стероидов ингаляционные глюкокортикоиды характеризуются высоким сродством к рецепторам, более низкими терапевтическими дозами и минимальным числом побочных эффектов.
   Ингаляционные стероиды эффективны у больных БА любого возраста и тяжести течения. Они уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания, повышают качество жизни больных, улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху, поллютантам и др.), а также предупреждают развитие необратимых изменений дыхательных путей. Эти препараты уменьшают частоту обострений БА, госпитализаций пациентов и вероятность летального исхода.
   Эффективность ингаляционных глюкокортикоидов зависит от их дозы, системы доставки в дыхательные пути, техники ингаляции и дисциплины пациентов. Оптимальное сочетание этих факторов позволяет успешно контролировать течение БА.
   Успех лечения во многом зависит от используемых систем для ингаляционного введения препаратов. Размер генерируемых ими частиц определяет легочную депозицию препарата, т.е. его отложение в проксимальных и дистальных бронхах (табл. 1), являющихся местом локализации воспаления при БА. В настоящее время в клинической практике используются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсерами, порошковые ингаляторы (турбухалер, дискус, циклохалер, и др.) и небулайзеры.
   ДАИ являются наиболее распространенными ингаляционными устройствами. Они были введены в клиническую практику в средине 50-х годов. ДАИ состоят из контейнера и системы клапанов, позволяющих дозировать строго определенное количество лекарственных средств. Препарат находится в баллоне под давлением, в 3-5 раз превышающем атмосферное. Он смешан с пропеллентом хлорфторуглеродом, или фреоном (СFC), и поверхностно-активными веществами (олеиновой кислотой, лецитином, триолеатом сорбитана и др.). Фреон обеспечивает быстрое (>100 км/ч) поступление лекарственного средства в дыхательные пути, вызывая их охлаждение. Поверхностно-активные вещества предупреждают агломерацию его частиц, придавая характерный вкус аэрозолю.
   Преимущества ДАИ заключаются в том, что они хорошо знакомы больным и выпускаются с большим числом лекарственных средств, которые используются при лечении обструктивных заболеваний легких. ДАИ имеют небольшой размер, могут легко переноситься и применяться пациентами вне дома. Недостатки этих устройств обусловлены необходимостью строгого соблюдения техники ингаляции (в частности, координации вдоха и нажатия на баллончик). Показано, что 33-75 % больных неправильно используют обычные ДАИ. При использовании ДАИ не менее 90% дозы ингаляционного глюкокортикоида откладывается в полости рта (табл. 2). Это снижает эффективность препарата и является причиной развития у больных местных побочных эффектов (кандидоза полости рта, осиплости голоса). Высокая скорость движения фреона вызывает раздражение верхних дыхательных путей ("холодовой эффект"), что проявляется кашлем, ларингоспазмом и приступами затрудненного дыхания. Кроме того, накопление фреона в атмосфере может нарушать озоновый слой Земли.
   Недостатки CFC-содержащих ДАИ частично преодолеваются при использовании спейсеров - дополнительных устройств (трубок или контейнеров), помещаемых между загубником ингалятора и полостью рта больного. Они облегчают координацию вдоха и нажатия на аэрозольный баллон, а также повышают эффективность доставки лекарственных средств в легкие, уменьшая их отложение в полости рта (см. табл. 2). Этим достигается снижение количества местных и системных побочных эффектов. Спейсеры уменьшают раздражающее действие пропеллента на дыхательные пути за счет некоторого повышения температуры аэрозоля.
   Недостатки спейсеров обусловлены тем, что они выпускаются с ограниченным количеством лекарственных средств, иногда имеют большой размер и неудобны при использовании больными вне дома.
   В последние годы в соответствии с международным соглашением (Cубстанции, вызывающие истощение озонового слоя Земли. Монреаль, 1987) налажено производство ДАИ с новым пропеллентом норфлураном (гидрофторалканом, HFA 134а). Предполагается, что к 2005 г. они полностью заместят аэрозоли, содержащие СFC.
   Сравнительная характеристика различных ДАИ, содержащих беклометазон дипропионат (БДП), приведена в табл. 3. Из представленных данных видно, что в ДАИ с норфлураном активное вещество находится в виде раствора, в то время как в CFC-cодержащих аэрозолях - в виде суспензии. В ультрамелкодисперсном (УМД) аэрозоле респирабельная фракция частиц имеет меньшие размеры, за счет чего увеличивается легочная депозиция лекарственного средства. Этим объясняется возможность снижения дозы БДП у больных при смене ДАИ. В немелкодисперсном ДАИ размер частиц близок к таковому в аэрозолях, содержащих хлорфторуглерод. Поэтому при переходе с одного ДАИ на другой доза БДП остается прежней. Норфлуран оказывает меньшее раздражающее действие на верхние дыхательные пути, чем фреон. Это может приводить к снижению частоты местных побочных эффектов у больных.
   Эквивалентность доз ингаляционных глюкокортикоидов при использовании CFC-содержащих и ДАИ с норфлураном является предметом интенсивных исследований. Показано, что эффективность УМД БДП (в дозах 400 и 800 мкг/сут) и CFC-БДП (в дозах соответственно 800 и 1600 мкг/сут), назначаемых в течение 10-12 нед, у больных БА одинакова. Лечение пациентов со средней тяжести и тяжелой астмой УМД БДП в дозах 100, 400 и 800 мкг/сут в течение 6 нед приводило к более значительному приросту бронхиальной проходимости (ОФВ1), чем CFC-БДП в аналогичных дозах.
   В нескольких исследованиях установлено, что у больных стабильной БА возможен переход с СFC-БДП (400-1600 мкг/сут) на меньшую в два раза дозу УМД БДП (200-800 мкг/сут) без потери контроля за течением болезни. Показано, что у пациентов, получавших УМД БДП в течение 12 мес, отмечалась более значимая положительная динамика качества жизни, чем у лечившихся СFC-БДП.

Таблица 1. Распределение частиц аэрозоля в дыхательных путях

Размер частиц, мкм

Место преимущественного отложения частиц

>5

Полость рта и глотка

1-5 ("респирабельная фракция")

Бронхи и легкие

3-5

Проксимальные бронхи

1-3

Проксимальные и дистальные бронхи

<1

Удаляются с выдыхаемым воздухом

Таблица 2. Эффективность доставки ингаляционных глюкокортикоидов в легкие с помощью различных дозирующих устройств

Препарат

Дозирующее устройство

Процент отложения препарата в легких при ингаляции одной дозы

Беклометазон дипропионат

Ф-ДАИ

4-10

Ультрамелкодисперсный беклометазон дипропионат

HFA134а-ДАИ

40-58

Беклометазон дипропионат

Изихейлер

20-25

Триамцинолон ацетонид

Ф-ДИ+спейсер

22

Флунизолид

Ф-ДАИ

17

Флунизолид

БФ-ДАИ

23

Флунизолид

БФ-ДАИ+спейсер (Aerohaler)

40

Будесонид

Ф-ДАИ

15

Будесонид

Ф-ДАИ+спейсер (Nebuhaler)

34

Будесонид

Небулайзер (Pari LC-Jet Plus)

14

Будесонид

Турбухалер

32

Флутиказон пропионат

Ф-ДАИ

25

Флутиказон пропионат

БФ-ДАИ

28

Флутиказон пропинат

Дискхалер

11

Флутиказон пропинат

Аккухалер (Дискус)

16

Примечание. Ф-ДАИ- дозированный аэрозольный ингалятор, содержащий хлорфторуглерод (CFC).
HFA134а-ДАИ - дозированный аэрозольный ингалятор, содержащий в качестве пропеллента норфлуран.

Таблица 3. Характеристика фреонсодержащих и бесфреоновых дозированных аэрозольных ингаляторов, содержащих беклометазон дипропионат

Свойство

Обычные ДАИ

Ультрамелкодисперсный ДАИ*

Немелкодисперсный ДАИ**

Пропеллент

Хлорфторуглерод (фреон)

HFA134а (норфлуран)

HFA134а (норфлуран)

Растворитель

-

Этанол

Этанол и глицерол

Физические свойства

Суспензия

Раствор

Раствор

Средний размер частиц

3,5 мкм (65%)

1,1 мкм (60%)

3,3 мкм (65%)

Процент легочной депозиции

4-10

40-58

?

Температурный эффект пропеллента

До -30°С

До 30°C

До 30°C

Наличие спейсера

Отсутствует

Имеется (оптимайзер)

Имеется (Jet-система)

Необходимость координации вдоха и нажатия

     

на аэрозольный баллончик

Имеется

Отсутствует

Отсутствует

* На примере Беклазона Эко. Легкое Дыхание(r), ** На примере Беклоджета.

Таблица 4. Дозы ингаляционных глюкокортикоидов

Препарат

Низкие дозы (мкг)

Средние дозы (мкг)

Высокие дозы (мкг)

взрослые

дети

взрослые

дети

взрослые

дети

Беклометазон дипропионат CFC

200-500

100-250

500-1000

250-500

>1000

>500

Беклометазон дипропионат HFA

100-250

50-200

250-500

200-400

>500

>400

Будесонид ПИ

200-600

100-200

600-1000

200-600

>1000

>600

Будесонид

           

Суспензия для ингаляций через небулайзер

500-1000

250-500

1000-2000

500-1000

>2000

>1000

Флунизолид

500-1000

500-750

1000-2000

750-1250

>2000

>1250

Флютиказон пропионат

100-250

100-200

250-500

200-400

>500

>400

Мометазон фуроат

200-400

 

400-800

 

>800

 

Триамцинолон ацетонид

400-1000

400-800

1000-2000

800-1200

>2000

>1200

Примечание. CFC - дозированный аэрозольный ингалятор, содержащий хлорфторуглерод; HFA - дозированный аэрозольный ингалятор, содержащий норфлуран (гидрофторалкан, HFA134а); ПИ - порошковый ингалятор.

Информация о лекарственном препарате

БЕКЛАЗОН ЭКО ЛЕГКОЕ ДЫХАНИЕ(r)
   (Беклометазона дипропионат)
   
Взрослые и дети в возрасте 12 лет и старше.
   Рекомендуемые начальные дозы препарата:
   • бронхиальная астма легкой степени тяжести (объем форсированного выдоха (ОФВ) или пиковая скорость выдоха (ПСВ) - более 80%, суточный разброс показателей ПСВ - менее 20%) - 200-600 мкг/сут;
   • бронхиальная астма средней степени тяжести (ОФВ или ПСВ - 60-80%, суточный разброс показателей ПСВ - 20-30%) - 600-1000 мкг/сут;
   • бронхиальная астма тяжелой степени (ОФП или ПСВ - 60%, суточный разброс показателей - более 30%) - 1000-1200 мкг/сут.
   
   Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   В сравнительных исследованиях доказано, что эффективность 800 мкг/сут УМД БДП при лечении больных БА средней тяжести и тяжелого течения эквивалентна таковой при использовании 1600 мкг/сут порошкового ингалятора (турбухалера) будесонида и 1000 мкг НFA-флутиказона пропионата.
   При наблюдении за 1429 больными астмой в течение 12 нед оказалось, что частота местных побочных эффектов при использовании УМД БДП достоверно ниже, чем при применении CFC-БДП. При лечении пациентов в течение 1 года переносимость УМД БДП в дозах 200-800 мкг/сут оказалась такой же, как и CFC-БДП в дозах 400-1600 мкг/сут. Не выявлено достоверных различий между концентрациями кортизола в плазме крови у больных в обследованных группах. Профиль безопасности УМД БДП, назначаемого в суточных дозах 400 и 800 мкг в течение 6-8 нед, оказался сопоставимым с таковым будесонида турбухалера в дозах 800 и 1600 мкг. Аналогичные данные получены при сравнении УМД БДП (800 мкг/сут ) и флутиказона пропионата (1000 мкг/сут) в течение 8 нед.
   Следует отметить, что эффективность и безопасность БДП в виде немелкодисперсного ДАИ с норфлураном (в дозах 250-1500 мкг/сут) эквивалентны аналогичным дозам CFC-БДП.
   Таким образом, результаты цитируемых выше исследований свидетельствуют о возможности использования УМД БДП в два раза меньшей дозе, чем CFC-cодержащих и мелкодисперсных ингаляторов БДП. Это, по-видимому, обусловлено более высокой легочной депозицией активного вещества за счет уменьшения размера частиц генерируемого аэрозоля (см. табл 3). Эквивалентные дозы БДП и других ингаляционных глюкокортикоидов при использовании различных систем доставки приведены в табл. 4.
   Какова же тактика врача при переводе больных с одной системы доставки на другую? У больных с хорошо контролируемой астмой, вероятно, можно использовать более низкую дозу БДП (в 1,5-2 раза) при замене ДАИ, содержащего фторхлоруглерод, ультрамелкодисперсным ингалятором. Это позволяет без ущерба для контроля за течением астмы уменьшить вероятность развития побочных эффектов и сократить стоимость лекарств, что особенно актуально при длительном лечении пациентов. У больных с плохо контролируемой БА в аналогичной ситуации целесообразно сохранить прежнюю дозу БДП. В дальнейшем при стабилизации состояния (не менее чем через 3 мес) возможно ее снижение до минимально необходимой.
   Примером ультрамелкодисперсного ДАИ является Беклазон Эко, выпускаемый с системой "Легкое Дыхание(r)" (ЛД). Последняя активируется вдохом больного, т.е. не требует дополнительной координации дыхания и нажатия на аэрозольный баллон. Низкая скорость инспираторного усилия, необходимая для эффективной ингаляции, позволяет использовать систему большинством больных, включая пациентов с тяжелой астмой, пожилых людей и детей. Она выпускается со спейсером небольшого объема (оптимайзером), который увеличивает легочную депозицию БДП и смягчает воздействие норфлурана на верхние дыхательные пути. Показано, что Беклазон Эко и Беклазон Эко ЛД по клинической эффективности и безопасности сравнимы с немелкодисперсным БДП, не содержащим CFC (Беклоджет), при соотношении доз ингаляционного глюкокортикоида 1:2.
   Таким образом, использование нового пропеллента и системы "Легкое Дыхание(r)" обеспечивает появление у ДИ дополнительных преимуществ, облегчающих их использование в клинической практике.
   Исследование техники использования 7 различных дозирующих устройств (обычного ДАИ, ДАИ со спейсером Волюматик, ингалятора "Легкое Дыхание(r)", аутохалера, турбухалера, аккухалера, кликхалера) показало, что после обучения больные астмой в 91% случаев могли правильно применять систему "Легкое дыхание". При пользовании обычным ДАИ аналогичный показатель составлял 79 %. Большинство пациентов отдали предпочтение ингалятору "Легкое Дыхание(r)". Показано, что использование последнего при лечении ингаляционными глюкокортикоидами по сравнению с обычным ДАИ в течение года у 5556 больных БА приводило к снижению частоты назначения им таблетированных стероидов, b2-агонистов и уменьшению числа обращений пациентов за медицинской помощью. Установлено, что использование ингалятора "Легкое Дыхание(r)" существенно снижает стоимость лечения больных БА. Улучшение течения астмы и соответственно затрат на лечение, вероятно, обусловлено более простой техникой ингаляции и большей легочной депозицией ингаляционных стероидов при применении системы "Легкое Дыхание(r)" по сравнению с обычным ДАИ.
   Таким образом, появившиеся в последние годы ультрамелкодисперсные ингаляторы, содержащие норфлуран, являются эффективными системами доставки ингаляционных глюкокортикоидов. Хочется надеяться, что их широкое внедрение в клиническую практику позволит повысить эффективность лечения больных БА.



В начало
/media/refer/06_01/49.shtml :: Sunday, 18-Jun-2006 15:30:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster