Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Тактика ведения больных с внебольничной пневмонией на догоспитальном этапе


А.Л.Верткин, А.В.Наумов

Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи и кафедра клинической фармакологии МГМСУ

Внебольничная пневмония характеризуется серьезным прогнозом: по данным ВОЗ, она занимает 4-е место в структуре причин смертности. Летальность составляет 5%, а у пожилых лиц - 30%. При этом сохраняется высокая частота вызовов скорой медицинской помощи к больным с внебольничной пневмонией. Причем за последние 3 года эта тенденция значительно прогрессирует.    

Диагноз пневмонии
   
В соответствии с современными рекомендациями пневмония диагностируется при наличии температуры более 38°С, продуктивного кашля, боли в груди, одышки и выслушивания влажных хрипов или крепитации.
   При этом нет рекомендаций, разработанных для этапа скорой медицинской помощи (СМП), и многие диагностические алгоритмы включают обязательное рентгенологическое исследование. Однако эксперты Британского торакального общества допускают, с высокой степенью вероятности, диагностику пневмонии при наличии трех из перечисленных симптомов или более:
   • вновь появившийся или усилившийся кашель,
   • одышка,
   • боль в грудной клетке, связанная с дыханием,
   • наличие мокроты (слизисто-гнойной или гнойной),
   • лихорадка (выше 38оС)
   Обязательно наличие одного из следующих симптомов:
   • влажные хрипы при аускультации легких,
   • признаки уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука при перкуссии, ослабление дыхания на ограниченном участке).
   Одной из наиболее распространенных шкал для оценки тяжести и прогноза пневмонии является 2-этапная шкала, предложенная M.Fine в 1997 г.
   На первом этапе определяют больных с очень низким риском летальности (класс I):
   • возраст моложе 50 лет,
   • отсутствие сопутствующих заболеваний и органных нарушений.
   На втором этапе проводится подсчет суммы баллов на основании данных о возрасте, наличии сопутствующих заболеваний и органных нарушений, а также эпидемиологических, лабораторных, газометрических и рентгенографических данных, выполняется стратификация больных на классы II-V.
   В тех случаях, когда оценка лабораторных признаков является недоступной, эксперты Британского торакального общества предлагают различать тяжелое и нетяжелое течение пневмонии. Ими разработаны более лаконичные критерии, позволяющие без дополнительного инструментально-лабораторного обследования определить тяжесть пневмонии. В наш алгоритм мы включили рекомендации Британского торакального общества по определению тяжести пневмонии.

Тактика действий врача при внебольничной пневмонии

 

Симптомы (1)

Оценить степень тяжести пневмонии по следующим признакам (2)

 

Медикаментозное лечение

Выбор антибиотика
   
При выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии, в том числе и на догоспитальном этапе, необходимо учитывать следующие критерии:
   • активность препарата в отношении наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (S. pneumoniae, M. рneumoniae, H. influenzae);
   • способность создавать терапевтическую концентрацию в тканях и жидкостях органов дыхания;
   • малое число противопоказаний;
   • малая токсичность;
   • формы для парентерального и перорального применения;
   • удобство дозирования и хранения;
   • минимальная индукция резистентности и возможность применения у детей и взрослых.
   Этим критериям соответствуют такие препараты, как макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины III поколения и респираторные фторхинолоны, которые входят во все современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии.
   Поскольку в арсенале врача первичного звена не может быть широкого выбора антибактериальных препаратов, а должен быть "идеальный" препарат, который мог бы быть эффективным в разных ситуациях, то, обобщив имеющиеся международные рекомендации, на СМП имеет смысл предложенная тактика терапии.

Антибактериальная терапия
   
Представляется важным, что адекватно и своевременно начатая антибактериальная терапия является необходимым условием эффективного лечения и, следовательно, благоприятного исхода пневмонии. В ежегодном справочнике "Доказательная медицина", выпускающемся в Британии, подчеркнуто:
   а) единодушие международных экспертов в необходимости немедленного лечения антибиотиками после установления диагноза пневмонии;
   б) абсолютно неприемлем отказ от срочного назначения антибиотиков в ожидании результатов бактериоскопии и посева мокроты;
   в) раннее применение антибиотиков повышает выживаемость.
   Участковый терапевт и врач СМП часто бывают первыми медицинскими работниками, к которым обращается больной.
   Как известно, выбор антибактериального препарата зависит от его активности в отношении наиболее вероятных возбудителей. Выбор антибиотика для стартовой терапии внебольничной пневмонии в абсолютном большинстве случаев осуществляется эмпирически. Рутинные микробиологические исследования занимают не менее 48 ч, не всегда достаточно информативны, а экспресс-методы диагностики малодоступны. Следовательно, выбор препарата должен быть основан на результатах больших многоцентровых исследований.   
   



В начало
/media/refer/06_01/7.shtml :: Sunday, 18-Jun-2006 15:30:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster