Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

Фармакотерапия алкоголизма


В.Б.Альтшулер

Национальный научный центр наркологии МЗ и СР РФ, Москва

Одна из важных задач фармакотерапии больных алкоголизмом - помочь, а порой и создать возможность для осуществления психотерапии. С другой стороны, успех фармакотерапии в значительной мере обеспечивается психотерапевтическими факторами - авторитетом врача, его неподдельной заинтересованностью и теплым участием в судьбе больного, внимательным отношением к здоровью пациента.
   В самом начале терапии важнейшую роль играет тщательное обследование больного. Всем обнаруженным отклонениям необходимо дать взвешенную оценку и учесть их при определении врачебной тактики.

Постинтоксикационные расстройства и абстинентный синдром
   Транквилизаторы
   
Наличие постинтоксикационных расстройств и признаков алкогольного абстинентного синдрома (ААС) служит показанием для назначения бензодиазепиновых транквилизаторов (диазепам, феназепам и др.) в течение первых 3-5 дней лечения, внутрь или внутримышечно. Бензодиазепины, связываясь с ГАМК-бензодиазепиновыми рецепторами, усиливают действие ГАМК, которая является главным тормозным нейротрансмиттером. Кроме того, они действуют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и норадренергическую системы, предотвращая гибельное перевозбуждение нейронов.
   Дозировки препаратов подбирают индивидуально, их различия могут достигать 10-кратного размера.

b -Адреноблокаторы
   
Имеющиеся в структуре алкогольного абстинентного синдрома признаки гиперактивации симпатической системы оправдывают применение b-адреноблокаторов (пропранолол и др.). В сочетании с бензодиазепинами b-адреноблокаторы ускоряют процесс лечения, при этом не только быстрее нормализуются частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД) и температура тела, но и снижаются уровень тревоги, ажитация, подавляется влечение к алкоголю, что вызывает позитивную реакцию больных.   

Антагонисты кальция
   
В качестве компенсаторной реакции на тормозные эффекты больших доз алкоголя в нейронах головного мозга формируются дополнительные кальциевые каналы; в результате этого при прекращении потребления алкоголя внутрь нейронов поступает избыточное количество ионов кальция, ведущее к перевозбуждению и гибели нейронов. Отсюда оправдано использование антагонистов кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин и др.) для лечения ААС. Антагонисты кальция оказались клинически эффективными в данной ситуации.   

Препараты магния
   
Тяжелый дефицит ионов магния в тканях, особенно в эритроцитах, у больных алкоголизмом, возникающий в результате уменьшения всасывания магния в тонкой кишке и усиления под влиянием алкоголя экскреции магния с мочой, приводит к миоклоническим подергиваниям, атаксии, тремору, головокружению, бессоннице, раздражительности, напряженности, тревоге, вегетативной дистонии. Поэтому при тяжелом течении ААС, особенно при его церебральном варианте, показана магнезиальная терапия - внутримышечное введение 1-2 раза в день солей магния из расчета 2 мг иона магния на 1 кг массы тела больного (под контролем АД).   

Антиконвульсанты
   
При наличии анамнестических данных о судорожных припадках во время прежних абстинентных состояний у данного больного целесообразно назначение карбамазепина до 1200 мг в сутки или вальпроата натрия - до 900 мг в сутки.
   Одновременно назначаются витамины группы В.    

Другие методы лечения
   
Для лечения тяжело протекающего ААС применяют средства регидратации под контролем гемодинамики, показателей гематокрита и свертываемости крови. Внутривенно вводят физиологический раствор, полиионные смеси и др.
   Как правило, перечисленных средств достаточно, чтобы обеспечить коренное улучшение состояния больного к 3-5-му дню лечения. Предлагаются, однако, и другие методы, направленные на ускорение этого процесса. Например, однократное назначение свежеприготовленной смеси из 30 мл 20% раствора оксибутирата натрия, 2 мл 0,5% раствора диазепама, 1 мл 1% раствора дифенгидрамина и 1 мл 1% раствора пророксана внутрь, после чего вскоре наступают успокоение и сон, а наутро отмечаются лишь незначительные остаточные явления абстинентного синдрома, общая длительность которого сокращается в 4-5 раз (А.М. Даниленко, 1988).
   Введение пророксана (0,5% раствор) может осуществляться и путем трансцеребрального электрофореза с помощью аппарата "Электросон" (глазнично-мастоидальное расположение электродов; пирроксан - на аноде; от 2 до 10 мА; от 4 до 150 Гц; длительность импульса 0,3-0,5 мс; продолжительность сеанса 20 мин); при такой методике достаточно всего двух лечебных сеансов, время лечения ААС сокращается вдвое.
   К лекарственным методам лечения ААС примыкает оксигенофитотерапия, предложенная Н.Г. Пшук (1991). Этот способ (прием больными дробными дозами 1500-2000 мл в сутки кислородно-белкового фитококтейля, который приготавливается продуванием кислорода через смесь яичного белка, сиропа, воды, настоя лекарственных трав - пижмы, ромашки, шиповника, зверобоя, пустырника) приводит к быстрому положительному эффекту: уже спустя несколько часов исчезает психофизический дискомфорт, наступают расслабление, успокоение, сонливость, нормализуются пульс и АД.
   В заключение необходимо подчеркнуть, что скорость достижения терапевтического эффекта при лечении ААС, сокращение времени пребывания больного в этом состоянии играют очень важную роль, поскольку в период ААС больной подвергается наиболее тяжелым токсическим воздействиям, оставляющим стойкие негативные последствия во всех органах и системах.

Лечение на этапе становления ремиссии   
   После устранения постинтоксикационных и абстинентных расстройств наступает время для диагностики и терапии гораздо более разнообразных и индивидуальных психических и соматических нарушений, находящихся вне рамок ААС, а также для создания более непосредственных предпосылок к ремиссии заболевания.
   Что касается соматических нарушений, то перечисление их здесь (патология печени, сердца, сосудов, периферических нервов и многое другое) излишне, хотя следует подчеркнуть их важнейшую роль в возобновлении патологического влечения к алкоголю и возникновении рецидивов алкоголизма. Поэтому тщательная, терпеливая, нешаблонная терапия этих нарушений - условие конечного успеха.
   На данном этапе врач часто встречается с эмоциональными, психопатическими и астеноневротическими расстройствами, а также обострениями первичного патологического влечения к алкоголю. Очень похожие расстройства имеются в структуре ААС, но они быстро подвергаются обратному развитию уже на начальном этапе лечения и не являются самостоятельными мишенями терапии. Для определения таких мишеней и назначения специального лечения требуется помимо точной синдромальной оценки достаточное время.   

Антидепрессанты
   
В частности, не следует назначать антидепрессанты (в связи с наличием депрессивных расстройств) раньше 10 дней от последнего приема алкоголя; некоторые клиницисты предпочитают более длительные сроки, которые помогают дифференцировать сохраняющиеся эмоциональные нарушения от возможных психогенных наслоений и от абстинентных расстройств.
   Это избавляет больного, еще находящегося в состоянии металкогольной интоксикации, от неоправданной нагрузки медикаментами, которые в большинстве своем не свободны от побочного действия. В частности, благодаря своим антихолинергическим свойствам трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин, а также нейролептик клозапин, при назначении их в период, когда еще сохраняется абстинентная симптоматика, могут вызвать психотические нарушения делириозного характера. Тем более нецелесообразно применение этих средств (амитриптилин, клозапин) в абстинентном периоде в качестве снотворных, что, к сожалению, практикуется.
   Среди антидепрессантов предпочтительными для лечения больных алкоголизмом являются препараты последнего поколения (миансерин, флуоксетин, флувоксамин, тианептин, пароксетин). Они в отличие от ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов, повышающих активность сразу нескольких нейромедиаторов и обладающих вследствие этого разнообразными фармакологическими эффектами, в том числе и нежелательными, избирательно тормозят обратный захват серотонина, селективно повышая активность только (или главным образом) этого нейромедиатора. Это определяет их более узкий антидепрессивный клинический эффект. Исключение составляет тианептин, который не тормозит, а, наоборот, усиливает обратный захват серотонина, что делает неясным механизм его антидепрессивного действия. К преимуществам этих препаратов относится также отсутствие или малая выраженность антихолинергического действия и связанных с ним побочных явлений.   

Ноотропные препараты
   
Затяжные астенические состояния, сопровождающиеся слабодушием, истощаемостью, нетерпеливостью, ухудшением памяти, а также разнообразные проявления интеллектуального снижения (некритичность, противоречивость суждений и др.) служат показанием к применению ноотропных препаратов (пирацетам, g-аминомасляная кислота, никотиноил-g-аминомасляная кислота и др.). Назначать их следует на достаточный срок (не менее 1-2 мес) и в достаточных дозах (не менее 2,5 г пирацетама в сутки). Весьма перспективно в этом плане может быть назначение винпотропила - комбинированного препарата, состоящего из пирацетама (400 мг в 1 капсуле) и винпоцетина (5 мг в 1 капсуле), оказывающего не только ноотропный эффект, но и улучшающего кровоснабжение головного мозга. Это особенно важно с учетом современных данных о церебрально-атрофических изменениях у больных алкоголизмом.    

Нейролептики
   
При наличии психогенных нарушений, в частности реактивных состояний, вызванных часто встречающимися в жизни больных алкоголизмом, особенно женщин, психотравмирующими обстоятельствами, назначаются мягкие нейролептики - меллерил, алимемазин, перициазин. Эти препараты используются также для коррекции разнообразных нарушений поведения, связанных с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью.
   Мягкие нейролептики, особенно перициазин, способны в той или иной мере подавлять патологическое влечение к алкоголю. Назначать их с этой целью следует на ограниченное время - не более 2-3 нед, поскольку дальнейший прием этих препаратов ведет к возникновению тягостных состояний вялости и субдепрессии.
   При обострениях первичного, т.е. не связанного с ААС, патологического влечения к алкоголю применяются нейролептические препараты с выраженными антипсихотическими свойствами. Среди них предпочтительны те, которые в относительно меньшей мере вызывают неврологические побочные эффекты экстрапирамидного типа (паркинсонизм, акатизия, экситомоторные кризы и др.). Наиболее эффективными оказались пимозид - по 1-2 мг 1-2 раза в сутки; пенфлуридол - по 20-40 мг 1 раз в 5-7 дней; перфеназин - по 4-10 мг 2-3 раза в день; пипотиазин - по 10 мг 2 раза в день; клазапин - по 25-50 мг 2-3 раза в день; трифлуоперазин - по 5 мг 2-3 раза в день. В некоторых случаях (частые обострения влечения, несоблюдение лечебного режима и др.) с успехом применяются препараты-пролонги: флуфеназин (1 мл 2,5% раствора внутримышечно 1 раз в 2,5-3 нед), пипотиазин (1 мл 2,5% раствора внутримышечно 1 раз в 3-4 нед).
   Общие требования при назначении нейролептиков больным алкоголизмом: наличие очевидных и с уверенностью диагностированных признаков первичного патологического влечения к алкоголю, дальнейший динамический учет симптоматики влечения с маневрированием дозами препаратов (повышение, понижение, прекращение), применение (при возникновении побочных экстрапирамидных эффектов) корректоров (тригексифенидил, бипериден, дексэтимид), учет противопоказаний (признаки органической недостаточности головного мозга), контроль за состоянием крови, недопустимость хронического или профилактического (без видимой "мишени") лечения неопределенной длительности.   

Антиконвульсанты
   
С целью купирования обострений и дальнейшей терапии патологического влечения к алкоголю применяются также некоторые антиконвульсанты, в частности карбамазепин, вальпроат натрия, ламотриджин. В отличие от нейролептиков они в оптимальных дозах почти не оказывают серьезных нежелательных эффектов и поэтому могут назначаться на достаточно длительное время - до нескольких месяцев. Дозы карбамазепина - 0,2-0,6 г в сутки, вальпроата натрия - 0,3-0,9 г в сутки, ламотриджина - 0,1-0,2 г в сутки. Следует учитывать возможность индивидуальной непереносимости препаратов и токсических влияний на кровь.
   Предложение использовать карбамазепин, соли вальпроевой кислоты и ламотриджин для подавления первичного патологического влечения к алкоголю связано с тем, что противосудорожное действие этих препаратов локализуется преимущественно в лимбических структурах мозга, "ответственных" за формирование и патогенез патологического влечения к алкоголю.   

Препараты, влияющие на обмен серотонина и дофамина
   
Принципиально новый подход к терапии патологического влечения к алкоголю - использование серотонинергических средств. Оно основано на исследованиях, которые выявили дефицит серотонина (важный нейротрансмиттер ЦНС, участвующий в реализации эйфории при употреблении алкоголя и играющий роль в возникновении ряда абстинентных нарушений) у больных алкоголизмом, особенно с ранним началом заболевания. Было установлено также, что во время ААС и в первые 2 нед воздержания от алкоголя у больных алкоголизмом уровень серотонина существенно снижен. В связи с этим для лечения больных алкоголизмом было предложено применение ингибиторов обратного захвата серотонина (препараты, повышающие содержание в синапсах серотонина), которые в настоящее время широко используются в качестве антидепрессантов. Оказалось, что целый ряд таких препаратов (флуоксетин, флувоксамин, миансерин, тразодон) обладают свойством подавлять патологическое влечение к алкоголю. Важно отметить, что эффект снижения потребления алкоголя возникает уже в первые дни приема больными названных средств - задолго до того, как развивается их антидепрессивное действие, т.е. подавление патологического влечения к алкоголю является вполне самостоятельным свойством перечисленных препаратов. Ингибиторы захвата серотонина особенно эффективны при лечении больных алкоголизмом с интеллектуально-мнестическими нарушениями, которые часто являются следствием длительного и тяжелого пьянства.
   Другим важным направлением поиска и применения средств подавления патологического влечения к алкоголю является изучение лекарственных препаратов, изменяющих деятельность дофаминовой системы мозга. Дофамин - это один из главных нейротрансмиттеров, он принимает участие в реализации эйфоризирующего действия алкоголя. На основе теоретических представлений о роли дофаминовой системы в патогенезе влечения к алкоголю у больных алкоголизмом (И.П. Анохина, 1976) было предложено использовать для подавления влечения агонисты дофаминовых рецепторов. С этой целью успешно применен агонист дофаминовых рецепторов типа Д2 бромокриптин. В результате назначения бромокриптина в дозе 2,5-5 мг 3 раза в день в течение 6 мес было достигнуто достоверное (сравнение с плацебо) снижение влечения к алкоголю и улучшение социального функционирования больных алкоголизмом. Впоследствии эти наблюдения были подтверждены; во избежание побочных эффектов рекомендуется назначать бромокриптин в суточных дозах 2,5-5 мг.   

Акампросат
   
В последние годы большую известность, особенно в европейских странах, приобрело применение для подавления патологического влечения к алкоголю препарата "Акампросат". Это кальциевая соль ацетил-гомотауриновой кислоты (кальций-ацетилгомотауринат), структурно близкая ГАМК. Данный препарат считается средством заместительной терапии: подобно алкоголю, он действует на ГАМК-бензодиазепиновый рецепторный комплекс. Многоцентровое клиническое испытание в 10 европейских странах (4000 больных алкоголизмом, двойной слепой метод плацебо-контроля), длившееся 1 год, с последующим катамнестическим наблюдением в течение 1 года показало существенные преимущества акампросата в достижении ремиссий (к концу второго года - 17% ремиссий в группе плацебо и 39% в группе акампросата). По другим данным, акампросат модулирует активацию возбуждающих глутаматных рецепторов, тормозит деятельность кальциевых каналов; его действие слагается из множества слабых тормозных влияний на нервное возбуждение, возникающее в качестве компенсаторной реакции ЦНС на тормозящее действие алкоголя. Интересно, что химический "родственник" акампросата таурин является обычным ингредиентом лекарств восточной медицины, применяемых для избавления от тяги к наркотикам. Таурин - это аминокислота, содержащаяся в головном мозге; он не относится к нейротрансмиттерам, но выделяется глиальными клетками в ответ на стимуляцию - для предотвращения гипервозбуждения нейронов.
   Назначается акампросат по 1,3-2 г в сутки; терапевтический эффект (воздержание от алкоголя) пропорционален дозе. При лечении длительностью в 12 мес не отмечено побочного действия, кроме - в редких случаях - диарреи.    

Антагонисты опиоидных рецепторов
   
К числу нововведений в современную фармакотерапию алкоголизма относится применение антагониста (блокатора) опиоидных рецепторов налтрексона в качестве средства подавления патологического влечения к алкоголю. Оно основано на данных об участии опиоидных рецепторов в реализации "вознаграждающего" действия алкоголя. Налтрексон, синтезированный в 1960-х годах, был разрешен в США первоначально для лечения опийной наркомании (1984 г.), а затем (1994 г.) - для лечения алкоголизма. Исследования показали, что налтрексон достоверно снижает патологическое влечение к алкоголю (как субъективное переживание) и потребление алкоголя (как объективный критерий). Это особенно касается больных, отличающихся сильным влечением к алкоголю и невысоким интеллектом. Поскольку налтрексон лишает больных удовольствия от употребления алкоголя, многие из них прекращают прием препарата. Отсюда вытекает необходимость психотерапевтической подготовки больного - объяснения ему целей такого лечения, предупреждения о возможных тягостных ощущениях, схожих с обычными похмельными состояниями.
   В большинстве случаев налтрексон назначается ежедневно, 1 раз в день, внутрь, по 50 мг. Его следует применять в сочетании со всеми остальными методами и средствами лечения. У некоторых больных (женщины, лица молодого возраста, пациенты, лишь недавно употреблявшие спиртное) прием налтрексона вызывает тошноту и головную боль. В этих случаях лечение можно начинать с дозы 12,5-25 мг, переходя через несколько дней к 50 мг. Иногда при сохраняющемся влечении к алкоголю, которое сопровождается ощущением дискомфорта и короткими "срывами", следует временно повысить дозу налтрексона до 100 мг в день; обычно это хорошо переносится больными и не вызывает побочных эффектов. Продолжительность лечения - от 3 до 6 мес, после чего решается вопрос о возможном продлении приема препарата.
   Хотя полное воздержание от алкоголя является целью лечения налтрексоном, его не следует выдвигать в качестве безусловного требования; если больной согласен лечиться, но продолжает периодически выпивать, это не означает, что лечение надо прекратить: некоторые больные, особенно на первых порах, реагируют на налтрексон не прекращением, а лишь сокращением приема алкоголя.
   Единственным абсолютным противопоказанием к назначению налтрексона являются печеночная недостаточность и острый гепатит. Относительные противопоказания - повышенный уровень билирубина, беременность, грудное кормление, подростковый возраст.   

Фитопрепараты
   
Помимо медикаментозных препаратов, для подавления патологического влечения к алкоголю применяется целый ряд средств растительного происхождения - отвары баранца (5%), чабреца (7,5%), копытня европейского (3%), спорыша (5%). Все эти средства в малых дозах (по 1 стол. ложке 3 раза в день внутрь) оказывают мягкое седативное, гипотензивное, диуретическое действие и резко снижают субъективную потребность (желание) в алкоголе.

Лечение на этапе стабилизации ремиссии
   Следующий этап фармакотерапии алкоголизма - этап стабилизации ремиссии. Обсуждавшиеся в рамках предыдущего этапа сроки продолжительности приема медикаментов 6 мес - 1 год означают, что речь идет уже не только о становлении, но и о стабилизации достигнутой ремиссии, т.е. о плавном переходе к следующему этапу. На данном этапе помимо продолжения своевременной коррекции различных отклонений, которые могут возникать в психосоматическом состоянии больного, используются средства так называемой аверсионной терапии (aversio - отвращение). К ним относятся дисульфирам, цитрат-карбамид кальция, метронидазол, фуразолидон. Все они в той или иной мере создают физическую непереносимость алкоголя, связанную с нарушением его метаболизма и с появлением в крови токсичных продуктов неполного распада алкоголя. Тем самым образуется "химическое препятствие" дальнейшему потреблению алкоголя.
   Однако терапевтический эффект аверсионных ("сенсибилизирующих" к алкоголю) средств является не только фармакологическим, но и психологическим, основанным на страхе перед тяжелыми последствиями приема алкоголя. С годами этот эффект, к сожалению, ослабел, поскольку исчез элемент новизны, а среди больных накопилась информация о том, как преодолеть опасности и вернуться к безнаказанному потреблению спиртного. Тем не менее при наличии серьезного отношения к лечению, в тех случаях, когда больной находится под действием противоположных сил - с одной стороны, влечения к алкоголю и многих соблазнов его употребить, а с другой стороны, внутренней установки на трезвость и внешнего социального прессинга, - т.е. пребывает в состоянии неустойчивого равновесия, при отсутствии противопоказаний аверсионные методы лечения являются немалым подспорьем для поддержания ремиссии алкоголизма.   

Дисульфирам
   
При проведении лечения дисульфирамом следует максимально усилить его психотерапевтический радикал (беседа, разъяснения, расписка и т.п.). Дисульфирам назначают по 0,25 г 2 раза в день в течение 2 нед, а затем суточная доза снижается до 0,25 г. По истечении месяца в дальнейшем делаются 10-20-дневные перерывы либо, наоборот, дозу временно повышают - в зависимости от ситуации (праздники и т.п.) и состояния больного. Исследования в Англии (C. Brewer, 1984) показали, что для достижения уровня дисульфирама в крови, достаточного, чтобы вызвать необходимый фармакологический эффект, некоторым больным требуется назначать не менее 1 г препарата в сутки. С другой стороны, по мнению известного американского исследователя D. Goodwin (1989), если исходить из того, что метаболическое действие дисульфирама сохраняется в течение 4-5 дней после прекращения его приема, то рекомендуется давать препарат больному 1 раз каждые 3-4 дня во время визитов больного к врачу.
   Фармакологическое действие дисульфирама заключается в торможении активности альдегид-дегидрогеназы - фермента, разрушающего ацетальдегид, который является промежуточным продуктом метаболизма алкоголя и обладает токсическими свойствами. Поэтому после 3 дней и более приема дисульфирама в случае употребления алкоголя уровень ацетальдегида в крови в течение 10-20 мин возрастает в 5-10 раз и возникает тягостная дисульфирам (тетурам)-алкогольная реакция (она впервые была случайно описана в 1937 г., а для лечения алкоголизма стала использоваться с 1948 г.), которая свидетельствует о непереносимости алкоголя.
   При всех предосторожностях дисульфирам-алкогольная реакция представляет собой состояние интоксикации, не безразличное для организма больного и чреватое осложнениями (астения, снижение половой потенции, полиневропатии, гепатиты, психозы). Поэтому едва ли целесообразно следовать традициям прошлых лет и проводить эти реакции несколько (до 10) раз. Их надо проводить выборочно и однократно, приглашая в психотерапевтических целях других больных, принимающих тетурам, присутствовать на лечебном сеансе.

Противопоказания к аверсионным методам лечения

• поражения паренхиматозных органов
• полиневриты
• анемия
• лейкопения
• ИБС
• острые и хронические инфекции
• бронхиальная астма
• органические поражения мозга
• эндокринные заболевания
• перенесенные в прошлом психозы

 


Дисульфирам-алкогольная проба
   
В отдельных случаях для демонстрации больному вызванной у него приемом дисульфирама непереносимости алкоголя проводятся дисульфирам-алкогольные пробы. Их проводят на 7-10-й день приема дисульфирама, предварительно однократно назначив повышенную дозу препарата (0,75-1 г) и приготовив средства ургентной терапии. При этом необходим особо тщательный учет противопоказаний.
   Проба состоит в приеме 30-50 мл 40% раствора этилового спирта, после чего спустя 5-10 мин развивается дисульфирам-алкогольная реакция: тахикардия, ощущения затруднения дыхания, пульсации и напряжения в голове, тяжести в области сердца, гиперемия с цианотичным оттенком и одутловатость лица, повышение, а затем падение артериального давления (АД), нередко с возникновением коллаптоидного состояния, иногда с рвотой.
   Длительность дисульфирам-алкогольной реакции от 1 до 2 ч. При ее продолжении за пределы этого срока, а также при тяжелом течении (затруднение дыхания, систолическое АД ниже 50 мм рт. ст., сильная головная боль) необходимо купировать реакцию введением тиосульфата натрия (30% - 20 внутривенно), метиленового синего (1% - 20), сердечно-сосудистых средств, вдыханием кислорода.
   С целью свести к минимуму токсические эффекты препарата назначаются одновременно с ним повышенные дозы витаминов С, В1, В6, В12, В15, а также АТФ (фосфабион), препараты железа, пантокрин и другие тонизирующие и стимулирующие средства.

 

Информация о лекарственном препарате

КОЛМЕ (цитрат-карбамид натрия)
   
Внутрь, по 36-75 мг (12-25 капель) 2 раза в сутки (через 12 ч)
   по индивидуальной схеме.
   
   Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
   Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   В настоящее время широко применяется лечение алкоголизма путем имплантации под кожу депо-препарата дисульфирама - "эспераля". Это позволяет преодолеть непостоянство установок больного на трезвость и нарушения режима регулярного приема дисульфирама внутрь. В результате постепенного рассасывания этого депо создается относительно постоянная концентрация дисульфирама в крови - таков механизм лечебного ("сенсибилизирующего") эффекта препарата. Однако механизм этот остался в значительной мере гипотетическим, поскольку реальное фармакологическое действие препарата проявляется лишь в некоторых случаях, когда даже спустя длительное время возникают подлинные тетурам-алкогольные реакции; в большинстве же случаев это действие обнаружить не удается.
   Отсюда следует, что лечебный эффект имплантации дисульфирам депо чаще всего является в основном психотерапевтическим, что необходимо использовать в полной мере в целях его усиления.   

Цитрат-карбамид натрия
   
Из используемых сегодня препаратов аверсионной терапии заслуживает доверия цитрат-карбамид натрия, который выпускается в удобной лекарственной форме (капли для приема внутрь). Прием алкоголя на фоне лечения цитрат-карбамидом натрия вызывает даже более тяжелую и быструю реакцию, чем при лечении дисульфирамом. Но главное преимущество цитрат-карбамида натрия перед дисульфирамом заключается в его более низкой собственной токсичности и в большей специфичности действия: в отличие от дисульфирама цитрат-карбамид натрия тормозит только альдегид-дегидрогеназу и не влияет на другие энзимы, в частности на дофамин-b-гидроксилазу. Кроме того, если дисульфирам достигает пика своей концентрации в крови через 12 ч после приема и сохраняется там в течение нескольких дней, то цитрат-карбамид натрия дает пик концентрации уже через 1 ч и остается в крови 1 сут. Цитрат-карбамид натрия - единственный препарат, выпускаемый в виде капель без вкуса, цвета и запаха, что дает возможность при отсутствии жесткой установки на трезвость, после обследования и консультации нарколога, применять его незаметно для больного, добавляя в горячую пищу и безалкогольные напитки. Все это делает его более предпочтительным для срочной профилактики "срывов" в рискованных ситуациях - в качестве средства "скорой помощи". Препарат назначается в суточной дозе 36-75 мг цитрат-карбамида кальция (12-25 капель раствора), поделенной на два приема.    

Метронидазол
   
Метронидазол, также используемый в качестве средства "сенсибилизации" к алкоголю, менее токсичен, чем дисульфирам, и потому не требует особых предосторожностей. Его назначают по 0,75 г 3 раза в день в течение 2-3 нед. При этом в ряде случаев возникает отвращение к алкоголю либо только подавляется влечение к нему. Рекомендуется специально вызывать у больного рвотные реакции на алкоголь путем повторного полоскания водкой полости рта в несколько сеансов, начиная с 10-го дня постоянного приема метронидазола.   

Фуразолидон
   
Наконец, в качестве средства аверсионной терапии путем "сенсибилизации" к алкоголю применяется фуразолидон. Назначаемый в суточной дозе 0,6-0,8 г (в 3 приема) фуразолидон через 7-10 дней у большинства больных вызывает непереносимость спиртного: при приеме 40-80 мл водки возникают гиперемия лица и шеи, сердцебиение, одышка, головная боль и другие расстройства, характерные для дисульфирам-алкогольных реакций; больные обнаруживают, что вкус спиртного становится отвратительным. Для поддерживающего лечения фуразолидон назначают в меньших дозах - 0,5 г в сутки.
   Помимо адекватного применения названных выше средств на данном этапе приобретает большое значение предупреждение или сглаживание спонтанных обострений патологического влечения к алкоголю. Когда они возникают с определенной периодичностью и эти периоды повторяются не реже одного раза в 2-3 мес, показано назначение солей лития (оксибутират, карбонат) в сочетании с финлепсином по 0,2-0,4 в сутки. Дозировка лития устанавливается с учетом его концентрации в крови (не ниже 0,6 ммоль/л и не выше 1,2 ммоль/л), которую следует определять сначала еженедельно, затем - 1 раз в месяц.
   При более редких и нерегулярных обострениях патологического влечения к алкоголю полезно научить лица из ближайшего окружения больного диагностике продромальных признаков обострения (ухудшение сна, снижение настроения и активности, раздражительность, утомляемость, исчезновение обычных интересов и др.). После купирования этих признаков (о средствах и методах сказано выше) надо решить вопрос о возобновлении или об усилении аверсионной терапии наряду с дополнительной психотерапией.
   Следует знать, что лечение алкоголизма - это задача, решение которой не терпит шаблона; оно основывается на внимательном отношении к особенностям симптоматики и течения заболевания, на дифференцированной диагностике разнообразных патологических состояний у больных. На этом пути возможны неудачи и разочарования; для их преодоления нужны терпение, поиск и терапевтический оптимизм.



В начало
/media/refer/06_01/82.shtml :: Sunday, 18-Jun-2006 15:30:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster