Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2006 СПЕЦИАЛИСТЫ / НЕВРОЛОГ

БОЛЬ


БОЛЬ - это психофизиологическая реакция организма, возникающая при сильном раздражении чувствительных нервных окончаний, заложенных в органах и тканях. Это самая старая в эволюционном отношении защитная реакция организма. Она сигнализирует о неблагополучии и вызывает ответную реакцию организма, направленную на устранение причины боли. Боль является одним из наиболее ранних симптомов некоторых заболеваний

 

Классификация боли
   По локализации:
   • соматическую поверхностную (в случае повреждения кожных покровов),
   • соматическую глубокую (при повреждении костно-мышечной системы),
   • висцеральную (при повреждении внутренних органов).

 

По месту повреждения структур нервной системы:
   
• Боли, возникающие при повреждении периферических нервов, называют нейропатическими болями, а при повреждении структур ЦНС - центральными болями
   

При не совпадении боли с местом повреждения выделяют:
   
• проецируемую боль (например, при сдавлении спинномозговых корешков, боль проецируется в иннервируемые ими области тела).
   • отраженную боль (возникает вследствие повреждения внутренних органов и локализуется в отдаленных поверхностных участках тела. Иными словами, по отношению к кожной поверхности боль отражается на соответствующем дерматоме, например в виде зон Захарьина-Геда.)
   

По временным характеристикам:
   
• Острая боль - это новая, недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением и, как правило, является симптомом какого-либо заболевания. Такая боль исчезает при устранении повреждения.
   • Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени даже после устранения причины, вызвавшей острую боль. Наиболее приемлемым сроком для оценки боли как хронической, считается ее продолжительность более 3 мес

 

Боль, с которой чаще всего сталкивается в своей практике поликлинический врач:
   • головная боль (мигрень, пучковые или кластерные головные боли, хроническая пароксизмальная гемикрания и головные боли мышечного напряжения; вторичные или симптоматические - следствие перенесенной черепно-мозговой травмы, сосудистой патологии мозга, опухолей и т.д.).
   • боль, связанная с воспалением элементов опорно-двигательного аппарата (суставные боли, дискогенные радикулиты, миофасциальные боли, миалгии)
   • абдоминальные боли
   • лицевые боли
   • боль при травме (ушибы, вывихи)
   • боль при повреждениях кожи (ссадины, ожоги)
   • зубная боль и боль после стоматологических вмешательств
   • боль при стенокардии
   • менструальная боль
   • боль у онкологических больных

 

Последовательность действий при назначении обезболивающих препаратов:

  1 Прежде всего, необходим тщательный сбор анамнеза и внимательный осмотр пациента с выяснением эффективности и длительности ранее принимаемых препаратов, наличия сопутствующих заболеваний и лекарственных осложнений. Необходимо определить ведущий периферический компонент боли (сухожильно-мышечный, нейрогенный и др.), выяснить присутствие психосоциальных и эмоционально-стрессовых предикторов хронизации болевого синдрома. Анализ полученных данных позволит выбрать основную, специфическую для этого пациента, лекарственную группу (НПВС, блокаторы натриевых или кальциевых каналов, ингибиторы обратного захвата моноаминов и др.) и составить схему лечения.
   2 Во-вторых, следует соблюдать принцип последовательности в назначении болеутоляющих средств,  что означает следующее:
   • иметь в наличии несколько лекарственных средств, поддерживающих аналгезию,
   • использовать адекватный период времени для оценки эффективности препарата (возможно несколько недель),
   • применять комбинации препаратов,
   • насколько возможно, ограничить их побочное действие.
   3 В-третьих, необходимо применять лекарственные средства только как компонент комплексной терапии боли, т.е. сочетать их с физиотерапией, поведенческой терапией, блокадами и, возможно, нейрохирургическими методами.


   

 

Современный принцип обезболивания -это трехступенчатый подход к применению болеутоляющих средств

Рутинная боль с умеренно выраженным болевым синдромом, небольшой продолжительности
   • головная боль
   • зубная боль
   • болезненные менструации
   • артралгии и миалгии, редкие для данного пациента(например, связанные с простудой, травмой)

 

К 1-ой ступени лестницы обезболивания ВОЗ относятся препараты группы нестероидных противовоспалительных анальгетиков (аспирин, метамизол, парацетамол и т. д.). Они применяются при слабой боли. Точкой приложения препаратов этой группы являются периферические болевые рецепторы.

Эффективного купирования болевого синдрома можно добиться, используя комбинированный препарат, например, Пенталгин Н, действие которого обусловлено входящими в его состав компонентами (метамизол, парацетамол, кофеин, кодеин, фенобарбитал)

Боль в пояснице, суставах, мышцах, связанная с воспалительными или дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, послеоперационная боль (в том числе после стоматологических манипуляций)

Сильная боль на фоне обострения процесса, боль после травмы или операции

Курсовое использование НПВС с выраженной анальгетической активностью, например кеторолак (Кеталгин). Курс лечения - не более 5-7 дней.

Хронические боли умеренной интенсивности, практически постоянно беспокоящие больного

Так как препарат требуется принимать длительно, что повышает риск появления побочных эффектов, особенно со стороны ЖКТ, следует отдать предпочтение средству с улучшенным профилем безопасности, такому как селективный ингибитор ЦОГ-2 мелоксикам (Артрозан).

Выраженный болевой синдром, в первую очередь у онкологических больных в период генерализации процесса или после перенесенной лучевой и химиотерапии

 

2-я ступень представлена слабыми опиатами: таблетками кодеина, дигидрокодеина различной дозировки, кодеин-содержащими препаратами (пенталгин и т. д.) и трамалом, который является синтетическим опиатом. Они применяются при умеренной боли, а так же НПВП с сильным анальгетическим эффектом (в первую очередь кеторолак - Кеталгин)

3-я ступень обезболивания - это морфин и морфиноподобные анальгетики, применяющиеся при сильных болях: просидол, бупренорфин, омнопон, морфин в виде раствора для инъекций или таблеток продленного действия (MST-cont.) различной дозировки, чрескожные (трансдермальные) системы фентанила - пластырь с различным содержанием препарата и продолжительностью действия 72 ч. А
Так же в составе комплексной терапии для уменьшения кратности и дозы наркотических анальгетик

 

БОов применяют НПВП с сильным анальгетическим эффектом (кеторолак и др.)



В начало
/media/refer/06_01/88.shtml :: Sunday, 18-Jun-2006 15:30:54 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster