Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 1/2006 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / БОЛЕЗНИ ВЕН

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей: принципы лечения


А.И.Кириенко, В.Ю.Богачев, И.А.Золотухин, О.В.Голованова

Кафедра факультетской хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и хирургической флебологии ФУВ, РГМУ, Москва

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) - синдром, проявляющийся нарушением венозного
   оттока в указанном отделе сосудистого русла. Его развитие может быть связано с варикозной и посттромбофлебитической (последствия тромбоза глубоких вен) болезнями, а также врожденными аномалиями строения венозной системы. Значительно реже ХВН может стать последствием системных заболеваний соединительной ткани, ожирения, дисгормональных состояний, опухолей малого таза.
   Принципиально ХВН обусловлена тремя основными причинами:
   1) патологией механизмов, обеспечивающих венозный отток в ортостазе;
   2) количественной недостаточностью путей оттока, т.е. уменьшением пропускной способности венозного русла;
   3) недостаточностью сердечной деятельности.
   В настоящее время считается, что ХВН - относительно самостоятельная нозологическая форма, первопричиной которой является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частым, но не обязательным проявлением данной патологии.
   Профилактика и лечение ХВН, в том числе при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, должны базироваться на системном подходе. Попытки воздействовать на большее или меньшее число отдельных ее проявлений (отеки, варикозные вены, трофические язвы и т. д.) обречены на неудачу.
   Сложившийся в России стереотип, согласно которому заболевания вен считают чисто хирургической патологией, привел к тому, что огромное число больных, не имеющих по тем или иным причинам показаний к оперативному вмешательству, не получают адекватной врачебной помощи. Все это диктует необходимость активного участия врачей поликлиники в лечении больных ХВН.    

Патогенез ХВН
   
Венозная система нижних конечностей состоит из глубоких, поверхностных и соединяющих их коммуникантных вен. Все они имеют клапанный аппарат, обеспечивающий поток крови по направлению к сердцу.
   Венозный отток обеспечивают несколько механизмов, основным из которых является активное сокращение мышц, окружающих глубокие вены. Он наиболее эффективно реализуется во время ходьбы. Адекватное функционирование клапанного аппарата, препятствующего движению крови в обратном направлении, возможно при полном соответствии диаметра вены длине створок клапанов, что достигается благодаря наличию в стенке сосуда гладкомышечных волокон, сокращающихся под воздействием норадреналина.
   В основе развития ХВН лежит нарушение нормального венозного оттока из нижних конечностей вследствие развития клапанной недостаточности во всех отделах венозного русла, а в ряде случаев (посттромбофлебитический синдром, аплазия и сдавление вен) - за счет нарушения проходимости глубоких вен.
   Провоцирующими моментами являются все факторы, вызывающие повышение венозного давления. К ним могут быть отнесены беременность, длительные статические нагрузки, подъем тяжестей, заболевания бронхов и легких, хронические запоры. Все они вызывают венозную гипертензию, которая является причиной дилатации сосуда и развития вследствие этого недостаточности клапанов. Такой механизм реализуется при варикозной болезни. Реже клапанная недостаточность является следствием перенесенного флеботромбоза. При этом в процессе организации и реканализации тромба створки клапанов глубоких вен полностью разрушаются, что определяет более тяжелое течение посттромбофлебитической болезни.
   Отдельного обсуждения заслуживает влияние на состояние венозной системы синтетических аналогов половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), назначаемых с целью контрацепции или лечения. Дело в том, что длительное применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) индуцирует широкий спектр побочных реакций, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы. В частности, можно считать доказанным значительное возрастание риска развития тромбоэмболических осложнений, в особенности у лиц с исходными тромбофилическими состояниями (дефицит антитромбина III, протеинов C и S; Лейденовская мутация; антифосфолипидный синдром и др.).
   В последние годы активно дискутируется вопрос о влиянии КОК на развитие ХВН. Традиционно считается, что побочные воздействия КОК связаны преимущественно с эстрогеновым компонентом. При этом использование гормональных контрацептивов на основе чистого прогестерона (прогестагена) считается абсолютно безопасным и не вызывающим каких-либо нежелательных последствий. Между тем доказано, что эстрогены и прогестерон в равной мере приводят к дегенеративным изменениям венозной стенки, результатом которой является дилатация сосуда и флебосклероз. Отличия наблюдаются в механизмах воздействия. Эстрогены стимулируют гипертрофию средней и внутренней оболочек вены, а также вызывают десквамацию эндотелия в результате отложения в нем иммунных комплексов. Прогестерон нарушает метаболизм в венозной стенке и приводит к деградации ее структурных компонентов - коллагеновых и эластических волокон. Таким образом, можно считать доказанным факт развития венозной недостаточности под воздействием КОК. При этом очевидной реалией сегодняшнего дня становится новая нозологическая форма - гормоноиндуцированная флебопатия.
   Указанные факторы ведут к прогрессированию статической и динамической венозной гипертензии, в результате которой происходит дилатация не только подкожных вен, но также венул и капилляров, снижение перфузионного давления в капиллярном русле и увеличение его проницаемости. Нарушение венозного оттока приводит к накоплению тканевых метаболитов, активизации лейкоцитов, появлению большого количества свободных радикалов, местных медиаторов воспаления, что поражает трофику кожи и ухудшает лимфатический дренаж. Конечным итогом этих расстройств является развитие "венозных" трофических язв.    

Клиническая диагностика
   
Развитие и прогрессирование ХВН сопровождаются разнообразными жалобами и рядом объективных симптомов. Чаще всего больных беспокоят чувство тяжести, распирания, жара и боли в икроножных мышцах. Характерной особенностью этих признаков является их появление при длительных статических нагрузках. Как правило, они полностью проходят или их интенсивность существенно снижается при ходьбе и после ночного отдыха. Важным признаком заболевания являются судороги в икроножных мышцах, возникающие обычно в ночное время.
    Наиболее наглядным внешним проявлением ХВН является расширение, а в последующем и варикозная (узловая) трансформация подкожных вен, которые в виде причудливых извитых синюшных конгломератов распространяются по голени и бедру. Для полноценного физикального исследования осмотр должен быть проведен в вертикальном положении больного.
   В отличие от варикозной болезни, при которой расширенные вены локализуются только на ногах, при посттромбофлебитическом синдроме они могут определятся над лоном и на передней брюшной стенке. В данном случае расширение вен, особенно на первых этапах заболевания, носит компенсаторный характер и в определенной мере обеспечивает отток крови, минуя окклюзированные подвздошные или нижнюю полую вены.
   По мере прогрессирования заболевания развиваются трофические нарушения кожи голени. Они обычно появляются в зоне медиальной лодыжки, а затем могут принять циркулярный характер. Первоначально возникают участки гиперпигментации, несколько позже подкожная клетчатка и кожа уплотняются, последняя приобретает характерный "лакированный" вид, свидетельствующий о развитии индуративного целлюлита. В центре пигментированного участка кожи в ответ на минимальную травму появляется небольшой белесоватый участок, напоминающий натек стеарина. Это так называемая белая атрофия кожи, вслед за которой открывается трофическая язва.
   Кроме указанных осложнений при хронической венозной недостаточности часто отмечаются явления вторичной лимфатической недостаточности в виде сначала преходящего, а затем постоянного отека тыла стопы, лодыжек и нижней трети голени с последующей гиперплазией лимфатической ткани. На этом фоне к венозной патологии часто присоединяются дерматит, экзема и рожистое воспаление, усугубляющие течение основного заболевания.
   Не следует путать хроническую венозную недостаточность с острым тромбофлебитом и тромбозом. В первом случае тромб образуется в подкожных венах, пальпируемых в виде плотного и болезненного тяжа, кожа над которым становится горячей и гиперемированной. Тромбоз глубоких вен проявляется резким, плотным и болезненным отеком голени или бедра. Кожные покровы при этом приобретают характерную цианотичную окраску. Общим для тромбофлебитов и флеботромбозов является нормальная или повышенная до субфебрильных цифр температура тела. Описанные состояния определяют необходимость экстренной госпитализации пациентов в специализированные сосудистые отделения.    

Инструментальная диагностика
   
Основным методом следует считать ультразвуковое исследование, позволяющее получить важную и объективную анатомическую и функциональную информацию о состоянии венозного русла.
   Первоначально проводят ультразвуковую допплерографию с помощью портативных приборов, предназначенных для аускультации крови по венам, аналогично стетоскопу. В большинстве случаев варикозной болезни это исследование позволяет определить проходимость и выявить клапанную недостаточность венозных сегментов. При наличии трофических язв, подозрении на посттромбофлебитическую болезнь или дисплазию глубоких вен необходимо использование так называемого дуплексного ультразвукового сканирования. В этом случае применение достаточно дорогостоящего стационарного оборудования дает возможность не только "услышать" кровоток, но и "увидеть" просвет глубоких, поверхностных и коммуникантных вен, оценить состояние клапанного аппарата и стенок сосуда.
   Для целенаправленного исследования тонуса венозной стенки применяют различные варианты плетизмографии (фотоплетизмографию, световую и окклюзионную плетизмографию и др.). С целью исследования особенностей метаболизма мягких тканей используют чрескожный мониторинг кислорода и углекислого газа, а также лазерную допплерографию.
   В некоторых случаях, при планировании реконструктивных хирургических вмешательств на магистральных венах, дополнительно проводят рентгеноконтрастную и радионуклидную флебографию.    

Принципы лечения
   
Современное лечение ХВН должно быть комплексным и базироваться на рациональном сочетании хирургических вмешательств, флебосклерозирующего и компрессионного лечения, а также применения различных фармакологических средств.
   1. Хирургическое вмешательство
   • иссечение варикозно-перерожденных подкожных вен,
   • устранение патологических сбросов крови из глубоких вен в поверхностные,
   • коррекция клапанного аппарата глубоких вен,
   • обходное шунтирование окклюзированных венозных магистралей.
   2. Склеротерапия.
   3. Новые способы хирургических вмешательств, выполняемых с помощью лазеров, радиочастотных генераторов тепла, крио- и механических деструкторов, а также различных эндовазально имплантируемых устройств (стенты, искусственные клапаны вен и др.).   
   Если оперативное и флебосклерозирующее лечение ХВН находится в компетенции сосудистых хирургов, то знание основных принципов консервативного лечения заболевания обязательно для врачей любой специальности.   

Консервативное лечение ХВН

Фармакологические препараты, используемые при ХВН, можно разделить на базисные и адъювантные.
   Базисные средства
   • венотоники (флебопротекторы): g-бензопироны (флавоноиды), наибольшей популярностью среди которых пользуются препараты на основе диосмина
   • антикоагулянты: гепарин, низкомолекулярные гепарины
   • непрямые оральные антикоагулянты, представленные производными кумарина и фениндиона
   • гепариноиды (сулодексид, пентозан полисульфат, дерматан сульфат и др.)
   • генно-инженерные аналоги гирудина - лепирудин и данапароид
   • тромбоцитарные дезагреганты (низкомолекулярные декстраны, дипиридамол, пентоксифиллин)
   
   Адъювантные препараты
   • антибактериальные и противогрибковые средства
   • антигистаминные препараты
   • калийсберегающие диуретики
   • нестероидные противовоспалительные препараты
   • пероральные энзимы представляют собой смесь очищенных ферментов растительного и животного происхождения (бромелаины, папаин, панкреатин, трипсин, амилаза, липаза, химотрипсин и др.)
   • препараты на основе простагландина E1
   • депротеинизированные дериваты крови телят
   
   Топические лекарственные средства (мази и гели)
   Физиотерапия
   Рациональная организация труда и отдыха
   Лечебная физкультура

 

Компрессионная терапия
   
Компрессионная терапия является обязательным компонентом любого способа лечения ХВН и наиболее эффективным методом ее профилактики. Сейчас мы располагаем обширным арсеналом средств эластической компрессии. Терапевтический эффект ее обусловлен следующими основными механизмами:
   • Снижением патологической венозной "емкости" нижних конечностей, обусловленной компрессией межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен.
   • Улучшением функциональной способности относительно недостаточного клапанного аппарата в связи с уменьшением диаметра вены, вследствие чего возрастает скорость кровотока.
   • Возрастанием обратного всасывания тканевой жидкости в венозном колене капилляра и снижением фильтрации в артериальном за счет повышения тканевого давления. Результатом является регресс отека.
   • Увеличением фибринолитической активности крови за счет более интенсивной выработки тканевого активатора плазминогена. Этот механизм очень важен для предотвращения тромботических осложнений ХВН.
   Для осуществления компрессионного лечения наиболее часто используют эластические бинты ограниченной степени растяжимости.
   Большинство пациентов с ХВН должны пользоваться эластическим бандажом в течение всего дня, накладывая его утром до подъема с постели и снимая вечером перед ночным отдыхом. Дополнительная фиксация компрессионных повязок осуществляется с помощью специальных клеящихся бинтов, что особенно необходимо при бинтовании бедра.
   В последние годы широкую популярность приобретают специальные медицинские гольфы, чулки и колготки. Их создают по технологии, обеспечивающей физиологическое распределение давления, которое максимально на уровне лодыжек и постепенно снижается в проксимальном направлении. Тем самым обеспечивают оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока. Материалы, из которых изготавливают эту продукцию, проходят не только гигиеническую, но и медицинскую сертификацию.   

Фармакологическая терапия
   
Фармакологическая терапия обеспечивает решение следующих задач: купирование ряда симптомов и осложнений ХВН, подготовка пациентов к радикальному хирургическому лечению и ускорение их реабилитации в послеоперационном периоде, профилактика развития и прогрессирования заболевания, повышение качества жизни. Эта лечебная программа может быть реализована путем повышения тонуса стенки вены, улучшения лимфатического дренажа, коррекции гемореологических нарушений, подавления адгезии и активации лейкоцитов с блокадой медиаторов воспаления.   
   Фармакологическая терапия ХВН должна быть комбинированной и проводиться курсами.
   Комбинированная терапия подразумевает сочетанное применение препаратов различного механизма действия, назначаемых парентерально, перорально или местно. В некоторых случаях допускается монотерапия препаратами, обладающими поливалентной активностью.
   Лечение следует проводить курсами, продолжительность которых зависит от тяжести заболевания и составляет 2-3 мес не реже 2 раз в год. Промежуток между приемом медикаментов целесообразно использовать для физиотерапевтических процедур или санаторно-курортного лечения. В случае рефрактерных форм ХВН может быть использована непрерывная схема приема поливалентных веноактивных препаратов.



В начало
/media/refer/06_01/90.shtml :: Sunday, 18-Jun-2006 15:30:55 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster