Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2006 ХИРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / БОЛЕЗНИ ПРЯМОЙ КИШКИ

Современные методы лечения геморроидальной болезни


Е.А.Загрядский

Медицинский центр "ОН Клиник", Москва

Геморроидальная болезнь известна с древних времен и остается наиболее частым заболеванием человека. Удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41%.   

Патогенез
   
На основании результатов патоморфологических и физиологических исследований (В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев 1984; М. Генри, М. Свош, 1988; И.Г. Дацун, Е.Л. Мельман, 1992; В.Л. Ривкин, Л.Л Капуллер, Ю.В. Дульцев 1994;.W. Thomson 1975;) установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза. Ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов. Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами либо упорными поносами, а также пациенты "сидячих профессий" (шоферы, офисные служащие, программисты). Причины тромбоза геморроидальных узлов достаточно не изучены, несомненно, что патология внутреннего геморроидального сплетения является предрасполагающим фактором (рис. 1). При остром геморрое нарушается отток крови из внутреннего геморроидального сплетения. Кроме трансфинктерного пути оттока, по которому нарушен отток крови вследствие спазма внутреннего сфинктера, кровь от этой зоны оттекает по венам подслизистого слоя ампулы прямой кишки. При повышении давления в просвете прямой кишки отток по нему затрудняется, что приводит к застою крови в наружном геморроидальном сплетении, отеку геморроидальных узлов, их выпадению при дефекации, кровотечениям и тромбозу (Buchmann, 1994).    

Факторы, способствующие заболеванию:
   
• Интенсивные усилия при дефекации
   • Повышение внутрибрюшного давления
   • Твердый кал
   • Диарея
   • Беременность
   • Алкоголь
   • Сидячий образ жизни
   • Спорт (верховая езда, велосипед, штанга)
   • Профессии (шофер, пилот, программист и т.д.)
   • Острая пища
   • Наследственная предрасположенность - врожденная слабость соединительной ткани; отсюда нередкое сочетание геморроя с варикозной болезнью нижних конечностей и грыжей брюшной стенки.   

Клинические признаки заболевания
   
• Присутствие крови в унитазе во время дефекации
   • Зуд, выделение слизи и крови
   • Ощущение инородного тела
   • Чувство неполной дефекации
   • Выпадение геморроидального узла (узлов) во время дефекации
   Боль после дефекации - симптом, не совсем типичный для геморроя. Этот тип боли может быть обусловлен либо сопутствующей анальной трещиной либо ущемившимся выпавшим внутренним геморроидальным узлом.   

Заболевания, при которых возможны симптомы, напоминающие геморрой
   
• Рак прямой и толстой кишки
   • Рак заднего прохода
   • Ворсинчатые опухоли прямой кишки
   • Острая и хроническая анальная трещина
   • Неспецифический язвенный колит
   • Свищи прямой кишки
   • Солитарная язва прямой кишки
   • Проктит (после облучения, инфекции и заболевания, передающиеся половым путем)
   • Болезнь Крона
   • Выпадение прямой кишки
   • Выпадение гипертрофированного анального сосочка
   • Эндометриоз

Классификация геморроя
   
В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзно-мышечном каркасе принято выделять четыре стадии заболевания (Thomson, 1975 - рис. 2; Г.И. Воробьев и соавт., 2000).   

Принципы лечения геморроидальной болезни
   
"Золотым стандартом" лечения геморроя является хирургический метод (геморроидэктомия), который применяется с середины ХХ века (Мilligan-Morgan, 1937; Parcs, 1956; Ferguson, 1971).
   Для снижения риска и агрессии лечения геморроя были разработаны методы малоинвазивного амбулаторного лечения: склеротерапия (Graham-Stewart,1962), латексное лигирование (Barren, 1963), инфракрасная фотокоагуляция (Neger, 1989), шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии (K. Morinada , 1995). Как показывают работы зарубежных и отечественных специалистов, каждый из перечисленных методов эффективен на определенной стадии заболевания (табл. 1).
   Приступая к выбору метода лечения геморроя, практикующий врач должен помнить, что геморроидальное сплетение является нормальной анатомической структурой и его не следует удалять при отсутствии клинических симптомов заболевания (W. Thomson, 1975).
   Цель лечения геморроя - устранение симптомов заболевания - прекращение выделения крови и выпадения внутренних геморроидальных узлов.
   В I стадии используют нормализующую работу кишечника диету, венотонические препараты, местные средства + склеротерапию или инфракрасную коагуляцию, реже лигирование узлов латексными лигатурами.
   Во II стадии используют лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными кольцами или сочетание методов: склеротерапия или инфракрасная коагуляция + лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами (кольцами).
   Основные преимущества методов склеротерапии и латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов:
   • Не нарушают трудоспособность.
   • Быстрое устранение симптомов заболевания.
   • Болевой синдром умеренно выражен (встречается в 15-20% случаях, однако трудоспособность не нарушается).
   • Время манипуляции 6-8 мин.
   Лечение проводится амбулаторно в несколько этапов. За один этап накладывается не более 2 латексных лигатур. Для купирования симптомов заболевания требуется от 2 до 4 процедур, таким образом длительность лечения составляет от 3 до 6 нед.
   Противопоказания к проведению склеротерапии и латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов:
   • Острая и хроническая анальная трещина
   • Острый тромбоз наружного или внутреннего геморроидального узла
   • Воспалительные заболевания прямой кишки
   При I-III и даже IV стадии геморроя возможно применение шовного лигирования геморроидальных артерий под контролем допплерометрии.
   Основные преимущества метода:
   • Не нарушает трудоспособность
   • Устранение симптомов заболевания
   • Болевой синдром не выражен
   • Время манипуляции 15-25 мин

Методы малоинвазивного лечения геморроя

Склеротерапия
   
Метод существует с ХIХ века. В России склеротерапию применял И.И. Карпинский (1870), за рубежом метод описан Bladewood (1886). Метод основан на инъекционном введении в геморроидальный узел склерозирующего раствора (рис. 3). В настоящее время используют склерозирующие препараты - детергенты, вызывающие коагуляцию белков эндотелия в ткани внутреннего геморроидального узла. В результате этого развивается "химическое" воспаление,а внутренний узел подвергается рубцеванию и сокращается в размерах. Наиболее часто используют склерозирующие препараты - тромбовар, фибровейн, этоксисклерол.
   Метод эффективен в I-II (в некоторых случаях III) стадии заболевания. Возможно использование метода в качестве подготовки пациента к латексному лигированию или к операции, особенно в случае рецидивирующих кровотечений из геморроидальных узлов.    

Лигирование внутренних узлов латексными лигатурами (кольцами)
   
В 1963 г. Баррон предложил альтернативный способ лечения геморроя. Для ликвидации выпадавшей ткани внутреннего геморроидального узла автор предложил накладывать на узел резиновое кольцо (рис. 4). Кольцо пережимает ткань узла, которая разрушается и уходит в просвет кишки. На стенке кишки остается раневой дефект до 6 мм в диаметре, последний заживает в течение 14 дней. За одну процедуру можно наложить не более двух колец. Методика лечения требует наложения от 2 до 4 колец, что зависит от стадии заболевания и размеров узла.
   Лигирование внутренних геморроидальных узлов латексными лигатурами можно использовать в I-III стадии заболевания, крайне редко в IV стадии. Наиболее эффективен метод в I-II стадии. В III стадии он менее эффективен, целесообразно использовать лигирование в сочетании со склеротерапией или инфракрасной коагуляцией. Срок лечения до 6 нед.   

Криовоздействие на ткань геморроидальных узлов
   
Криовоздействие на ткань геморроидальных узлов (замораживание внутренних узлов жидким азотом до -196 oС) предложено Левис в 1973. В результате низкотемпературного воздействия возникает отторжение ткани узла. Как правило, раневые дефекты в кишке после воздействии жидким азотом заживают длительное время. Поскольку глубину криовоздействия контролировать не удается, методика не нашла широкого применения.   

Фотокоагуляция внутренних геморроидальных узлов инфракрасным лазером
   
Метод, разработанный Найгер в 1989 г., основан на воздействии инфракрасного пучка света на ткань внутреннего узла. По идее автора, это приводит к разрушению сосудистой ножки узла и его сокращению. Метод показан на начальных стадиях заболевания (I, реже II стадии). Требуется этапность лечения, так как после воздействия инфракрасного лазера остается раневой дефект от 4 до 6 мм, который эпителизируется от 10 до 15 дней.   

Шовное лигирование артерий, питающих внутренние геморроидальные узлы
   
Метод предложен японским хирургом Моринада и соавт. в 1995 г. Под контролем ультразвуковой допплерометрии производится перевязка ветвей артерий, кровоснабжающих внутренние геморроидальные узлы (рис. 5). В результате снижения кровотока узел сокращается в размерах и подвергается рубцеванию. Наложенный шов фиксирует геморроидальный узел в его физиологическом положении, восстанавливая нормальную анатомию.
   Методика может использоваться на всех стадиях заболевания, а также при сочетанной патологии (анальной трещине, увеличенных наружных геморроидальных узлах, выпадающих анальных сосочках, краевых свищах прямой кишки).    

Рис. 1. Кровоток по геморроидальному сплетению прямой кишки.

 

Геморроидальное сплетение в нормальной анатомической позиции

Рис. 2. Классификация геморроя (по W. Thomson, 1975)

Стадия

Симптомы

Признаки

 

I

Кровотечение, дискомфорт

Геморроидальные узлы видны в аноскоп, но не пролабируют, слизистая оболочка гиперемирована, пересечена расширенными капиллярами

 

II

Кровотечения, дискомфорт, выделения слизи, зуд

Отмечается выпадение геморроидальных узлов из анального канала при натуживании, которые самостоятельно вправляются

 

III

Кровотечения, дискомфорт, выделения слизи, зуд, загрязнение одежды

Выпадение геморроидальных узлов требует ручного вправления

IV

Кровотечения, дискомфорт, выделения слизи, зуд, загрязнение одежды, боль

Невправимое выпадение геморроидальных узлов

 

Методы лечения геморроидальной болезни

Консервативные:
• диета с повышенным содержанием пищевых волокон
• флеботонические препараты
• местные лекарственные средства (свечи, мази)
Малоинвазивные:
• инфракрасная коагуляция
• склеротерапия
• латексное лигирование геморроидальных узлов
• шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой допплерометрии
Хирургические:
• операция Лонго
• геморроидэктомия
по Миллиган-Моргану,
• геморроидэктомия по Парксу,
• геморроидэктомия по Фергюсону

 

Рис. 3. Склеротерапия по Bensaude (1967).

 

Рис. 4. Лигирование геморроидальных узлов латексными лигатурами

 

 

Рис. 5. Шовное лигирование дистальных ветвей под контролем ультразвуковой допплерометрии.

Таблица 1. Преимущества и недостатки малоинвазивных способов лечения геморроя

Преимущества

Недостатки

Простота техники

Болевой синдром (2-4%)

Возможность амбулаторного применения

Тромбоз (2-6%)

Малая инвазивность (травматичность)

Кровотечение (1-4%)

Невысокая стоимость

В отдаленные сроки рецидив заболевания возникает у 5-15% пациентов

Таблица 2. Характер и частота осложнений после геморроидэктомии

Ближайший послеоперационный период (%)

Отдаленный послеоперационный период (%)

Выраженный болевой синдром

23-34

Стриктуры заднего прохода

6-9

Дизурические расстройства

15-26

Недостаточность анального

 

Кровотечения

4-6

сфинктера

2-4

Нагноение послеоперационной раны

2-4

Рецидив заболевания

3-8

 

Информация о лекарственном препарате


ДЕТРАЛЕКС (комбинированный препарат)

Режим дозирования. Рекомендуемая доза - 2 таблетки в сутки, 1 таблетка -
в середине дня и 1 таблетка - вечером во время приема пищи.
В период обострения геморроя - 6 таблеток в сутки в течение 4 дней, затем
4 таблетки в сутки в течение последующих 3 дней.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.


Информация о лекарственном препарате

ГЕПАТРОМБИН Г (комбинированный препарат)
Наружно на пораженные участки мазь наносят тонким слоем 2-4 раза в сутки; после исчезновения болезненных ощущений - 1 раз в сутки в течение 7 дней. Ректально суппозитории вводят 1-2 раза в сутки после дефекации.

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Подготовка пациента к малоинвазивному амбулаторному лечению геморроя
   
I. Объем предоперационного обследования:
   • осмотр врача-колопроктолога, ректороманоскопия, аноскопия
   • колоноскопия лицам старше 40 лет для исключения скрыто протекающих заболеваний толстой кишки или при наличии кишечного дискомфорта (независимо от возраста)
   • лабораторное исследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, гемостазиограмма, анализ крови на гепатит В,С, ВИЧ-инфекцию, сифилис. Биохимический анализ крови при наличии сопутствующей гастроэнтерологической патологии
   • электрокардиография лицам старше 45 лет
   • консультация уролога при наличие нарушения мочеиспускания
   • консультация терапевта в случае кардиальной патологии и лицам старше 45
  II. Подготовка к инструментальному лечению геморроя (склеротерапия, инфракрасная коагуляция, латексное лигирование, шовное лигирование геморроидальных артерий)
   Подготовка к малоинвазивному лечению начинается с проведения консервативного лечения, целью которого должно быть:
   • нормализация деятельности пищеварительного тракта
   • улучшение микроциркуляции в системе геморроидального сплетения
   • усиление регенерации поврежденных тканей

Нормализация деятельности пищеварительного тракта
   Диета.
При склонности к запорам рекомендуют диету - стол №3 по Певзнеру. При склонности к диареи стол №4б или №4в.
   Нормализация функции кишечника. Целесообразно использовать ферментные препараты, средства, влияющие на флору и перистальтику тонкой и толстой кишки, гидрофильные коллоиды или, как их еще называют, пищевые волокна на фоне регулярного потребления жидкости. При запорах показан прием препарата "Форлакс" 1-2 пакета в день с последующим переходом на прием пищевых волокон. В качестве их источника в нашей стране традиционно применяют пшеничные отруби, морскую капусту и льняное семя в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. За рубежом чаще применяют семена и шелуху подорожника и льняное семя в виде таких препаратов, как "Мукофальк", "Агиолакс", "Файберлакс", "Нутриклинз" и др. При склонности к поносам целесообразен прием адсорбентов (смекта, неоинтесто-пан, таннакомп и полифепан), ферментных и бактериальных препаратов, улучшающих всасываемость (креон, фестал, бактисубтил, хилак и др.), а также средств, влияющих на перистальтику тонкой и толстой кишки (домперидон, цизаприд).
   Улучшение кровотока и микроциркуляции в кавернозных образованиях. Основой общего лечения является применение флеботропных препаратов, влияющих на повышение тонуса вен, улучшение микроциркуляции в кавернозных тельцах и нормализацию в них кровотока. К этой группе относится препарат выбора "Детралекс". Целесообразно назначать препарат до 6 таблеток в сутки в первые 3-4 дня, затем постепенно уменьшать дозу до 3 таблеток в сутки на протяжении не менее 2 нед. К этой же группе лекарственных препаратов относятся гинкор форте, гливенол, венорутон, цикло-3 форте.
   В качестве местного тромболитического и противовоспалительного воздействия обычно используются гепариновая мазь; гинкор-прокто; нигепан, прокто-гливенол; гепатромбин Г. В качестве препарата для местного лечения острого геморроя особенно хорошо зарекомендовал себя комбинированный препарат "Гепатромбин Г". Препарат состоит из трех компонентов (гепарин + преднизолон + полидоканол), оказывает благотворное влияние на микроциркуляцию в ткани воспаленного геморроидального узла, снимает воспаление, перифокальный отек тканей и вызывает обезболивающий эффект. Форма выпуска препарата - свечи, мазь, гель. Препарат целесообразно использовать в виде аппликаций мази или геля 2-3 раза в день на тромбированный узел, а также вводить мазь или свечи в просвет кишки.
    Усиление регенерации поврежденных тканей. С целью улучшения регенерации слизистой оболочки анального канала и геморроидальных узлов мы отдаем предпочтение препарату "Постеризан" в виде свечей и мазей. Постеризан стимулирует Т-систему иммунитета и некоторые гуморальные факторы неспецифического иммунитета. Уменьшает экссудацию при воспалении, нормализует проницаемость и тонус кровеносных сосудов, стимулирует регенерацию поврежденных тканей. В лечении также используются свечи (мазь) релиф, релиф адванс, метилурацил.
   Как правило, проведение комплексной консервативной терапии в течение 7-14 дней перед проведением малоинвазивного лечения и перед стандартной операцией позволяет улучшить результаты лечения.

Хирургические методы лечения геморроя
   Операция Лонга - циркулярная резекция слизисто-подслизистого слоя прямой кишки с использованием циркулярного шовного аппарата.
   Основные преимущества метода:
   • Операция применяется во II-IV стадии заболевания
   • Трудоспособность нарушается на более короткий срок, чем при геморроидэктомии
   • Болевой синдром выражен меньше, чем при геморроидэктомии
   • Время манипуляции 25-30 мин
   • Лечение проводится стационарно, пребывание в стационаре до 3 сут.
   Стандартная операция - геморроидэктомия применяется при III-IV стадии заболевания.
   Стационарное пребывание 7-10 дней, реабилитационный процесс 20-26 дней. Характер и частота осложнений после геморроидэктомии представлены в табл. 2.
   В настоящее время используют классические операции по Миллиган-Моргану, Парксу, Фергюсону, которые дают хорошие результаты в 95-98% случаях (Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарный, 2002).



В начало
/media/refer/06_02/115.shtml :: Sunday, 24-Sep-2006 16:26:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster