Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

СПРАВОЧНИК ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ВРАЧА  
Том 04/N 2/2006 ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ / АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА

Депрессия как общемедицинская проблема


М.Ю.Дробижев

Клиника кардиологии ММА им. И.М.Сеченова, НЦПЗ РАМН, Москва

Определение депрессии
   
Депрессия (от лат. - подавление, угнетение) - психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения сопровождается моторным и идеаторным (мыслительным) торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативной дисфункцией.    

Распространенность депрессий вне психиатрических учреждений
   
Сравнительно недавно проведенные эпидемиологические исследования, выполненные в медицинских учреждениях различного типа (поликлиниках, больницах и госпиталях, городских, областных и республиканских диспансерах, клинических отделениях научно-исследовательских центров), свидетельствуют, что депрессивные состояния наблюдаются у 23,8% всех обследованных больных. Установлено, что риск возникновения депрессий выше у пожилых больных, с более низким уровнем образования (среднее и неполное среднее) и нестабильным социальным положением.
   Как свидетельствуют данные исследований, депрессивные состояния чаще всего выявляются у пациентов с травмами головного мозга и их последствиями, дисциркуляторной энцефалопатией, остеохондрозом позвоночника, синдромом вегетативной дистонии, сахарным диабетом типа 1 и 2, острым нарушением мозгового кровообращения, острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, постинфарктным или атеросклеротическим кардиосклерозом, нарушением ритма или проводимости сердца, хроническими обструктивными бронхолегочными заболеваними, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также онкологическими заболеваниями.   

Медицинское и социальное значение депрессий
   
Депрессии влекут за собой ряд неблагоприятных последствий как медицинского, так и социального порядка. Так, депрессивные состояния ассоциируются с чрезмерным использованием медицинской помощи ("синдром большой истории болезни"). В частности, независимо от наличия других заболеваний больные с депрессией обращаются в амбулаторные учреждения здравоохранения или стационируются в 1,5 и 1,7 раза чаще соответственно.
   Следует также учитывать, что депрессии сами по себе способны серьезно повлиять на адаптационные возможности пациента и качество жизни. Очевидна, например, связь депрессивного состояния с ограничением способности к трудовой деятельности. Вероятность инвалидизации у больных депрессией в 1,78 раза выше, чем у пациентов без этого психического расстройства.
   Чрезвычайно велико экономическое бремя депрессивных состояний. Ежегодные дополнительные расходы государства на амбулаторную и стационарную помощь, пенсии по инвалидности и убытки, связанные с пропущенными днями работы, оцениваются в 8083,5 руб. на одного больного, страдающего депрессией.    

Диагностика депрессии
   
Несмотря на высокую значимость депрессии в соматической медицине, как правило, не распознаются. В первую очередь низкая выявляемость депрессии объясняется тем, что сами пациенты могут не осознавать того, что они страдают психическим расстройством. Напротив, зачастую они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и/или трудно диагностируемого соматического заболевания. Так, по данным отечественных эпидемиологических исследований, 62% лиц, страдающих депрессией, связывают ухудшение состояния не с психическим расстройством, а с нарушением функций внутренних органов и систем организма. Причины этого коренятся в очевидных затруднениях, с которыми сталкивается любой человек при попытке описать свое душевное состояние, а также связаны с наличием ипохондрических и соматизированных симптомов, "маскирующих" свойственные депрессивным состояниям проявления сниженного настроения в виде необычной и стойкой грусти, уныния, тоски, тревоги или безразличия.
   Тем не менее трудности выявления депрессий не стоит преувеличивать. Упомянутые ипохондрические и соматизированные симптомы имеют свои особенности, которые позволяют дифференцировать их от проявлений соматического заболевания. Эти особенности даже описываются в качестве так называемых "масок" депрессивного состояния, по которым их довольно легко распознавать. Среди "масок" депрессии - бессонница (прерывистый сон с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия, мучительным подъемом), снижение аппетита (утренняя тошнота, отсутствие аппетита и отвращение к пище, сопряженные с похуданием, запоры), либо, напротив, стойкая сонливость в течение дня, повышенный аппетит (со стремлением употреблять пищу, богатую жирами и углеводами) и увеличение массы тела.    

"Маски" депрессии
   
Однако, одной из наиболее распространенных "масок" депрессивного состояния являются стойкие (хронические) боли (алгии), которые могут локализоваться практически в любой части тела. Так, описывают кардиалгии - ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекордиальной области, слабой или умеренной интенсивности, длительностью до нескольких часов, часто сопровождающиеся ощущениями "проколов" той же локализации, а также жжение в прекордиальной или парастернальной области, сопровождающееся гипералгезией межреберных промежутков. В ряде публикаций сообщается о стойких абдоминалгиях, являющихся "масками" депрессии. Эти боли носят характер диффузных, тупых, постоянных ощущений, охватывают несколько отделов живота, отличаются упорством и выраженностью. В 70% случаев боль сопровождается нарушением моторики кишечника (понос или запор). Возможна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника.
   Среди алгических "масок" депрессии описывается эссенциальная головная боль. Она характеризуется как ноющая, монотонная, распирающая, давящая или стягивающая (но не пульсирующая) с ощущением давления вокруг или позади глаз. Как правило, такие боли локализованы в затылочной, височной или лобной области
   К алгическим "маскам" депрессии относят также атипичные или идиопатические лицевые боли - пульсирующие, сверлящие, ноющие ощущения, одно- или двусторонние, диффузные, локализующиеся в области верхней и нижней челюсти, лба, щек, вокруг рта. Как правило, распространение болевых ощущений не соответствует зонам иннервации. Боли мигрируют по всей поверхности лица, отличаются значительной продолжительностью (недели, месяцы и даже годы), упорным течением. Разновидностями лицевых болевых ощущений являются глоссалгия и стоматалгия, локализующиеся в соответствующих участках ротовой полости (язык, десны, слизистая оболочка рта и глотки). По характеру они могут быть саднящими, жгучими, распирающими или покалывающими.   

Критерии диагностики депрессий
   
Выявлению депрессий способствуют содержащиеся в современных классификациях заболеваний (в частности, в МКБ-10) четкие критерии диагностики рассматриваемых расстройств. Центральное место в систематике аффективной патологии занимает "депрессивный эпизод" (дальнейшие уточнения предусматривают выявление варианта течения депрессии: рекуррентная - повторяющаяся депрессия, биполярное расстройство, характеризующееся сменой депрессивных и маниакальных фаз, и т.д.), признаки которого описаны следующим образом.
   Основные симптомы:
   • снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 нед вне зависимости от ситуации;
   • отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
   • снижение энергии и повышенная утомляемость.
   Дополнительные симптомы:
   • сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
   • снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
   • идеи виновности и самоуничижения;
   • мрачное и пессимистическое видение будущего;
   • идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
   • нарушенный сон;
   • нарушенный аппетит.
   Для достоверного установления диагноза вполне достаточно наличия любых 2 основных и 2 дополнительных симптомов. Необходимо только иметь в виду, что информацию о наличии перечисленных критериев можно почерпнуть прежде всего из ответов на вопросы, поставленные не в плане наличия конкретных симптомов (испытываете ли Вы тоску, подавленность, тревогу или безразличие), а относящихся к изменениям общего самочувствия, настроения, образа жизни (не исчезла ли радость жизни, близко ли слезы, давно ли превалирует пессимистическая оценка событий).
   Считается, что надежная диагностика депрессий возможна не только при выявлении указанных симптомов, но и при использовании шкал. Так, в программе КОМПАС пациенту предлагалось заполнить краткую шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований США - Center for Epidemiologic Studies - Depression (CES-D), надежность, чувствительность и специфичность которой были установлены в ходе отечественного исследования. Существуют и другие шкалы, обеспечивающие надежную диагностику депрессий.   

Патогенез депрессий
   
Современная генная гипотеза формирования депрессий во многом сопоставима с представлениями о патологии ЦНС, наблюдаемой неврологами при заболеваниях, сопровождающихся процессами апоптоза (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера и другие нейродегенеративные заболевания). Считается, в частности, что депрессия возникает из-за изменения работы критически важных генов, деятельность которых прекращается в связи с дефицитом моноаминов-нейротрансмиттеров - серотонина, норадреналина, дофамина. При этом гены перестают "выдавать команду" на синтез целого ряда веществ, необходимых для нормального функционирования нейронов. Соответственно не случайно, что полученные на постмортальном материале мозга больных аффективными расстройствами находки свидетельствуют о том, что у них, по сравнению с нормой, уменьшены объем и толщина ростральной орбито-фронтальной коры, префронтальной коры, коры переднего отдела поясной и парагиппокампальной извилин, а также объем базальных ганглиев и n.accumbens.
   Благодаря развитию методов прижизненной структурной нейровизуализации головного мозга человека (рентгеновской компьютерной томографии - КТ, магнитно-резонансной томографии - МРТ) показано, что нейроморфологические находки не являются артефактами. Установлено, что при аффективных расстройствах расширены боковые и 3-й желудочки мозга, уменьшен объем серого вещества в лобной, орбито-фронтальной, медиальной префронтальной, височной и теменной зонах коры, вентральном стриатуме и в гиппокампе. Наконец, по данным функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионной томографии - ПЭТ, функциональной магнитно-резонансной спектроскопии - фМРТ, однофотонной эмиссионной томографии - ОФЭТ или SPECT), у больных депрессией снижены локальный мозговой кровоток и метаболизм глюкозы в лимбических структурах и в префронтальной коре.   

Лечение депрессий
   
Проблемы с выявлением депрессивных состояний вне психиатрических учреждений усугубляются весьма редким назначением показанного в таких случаях лечения. Достаточно указать, что лишь 4% пациентов, страдающих депрессиями, получают общепринятую терапию антидепрессантами (тимоаналептиками) - препаратами, нормализующими патологически измененный депрессивный аффект и способствующими редукции иных обусловленных депрессией проявлений (моторное и идеаторное торможение, снижение побуждений к деятельности, соматовегетативная дисфункция).
   Может быть, одной из возможных причин "ограничительной" практики использования антидепрессантов являются представления практикующих специалистов о множественности и сложности механизмов действия антидепрессантов (табл. 1).
   Между тем все эти препараты (не зависимо от того, как они действуют первоначально) в конечном итоге заставляют активизироваться гены, необходимые для нормальной жизнедеятельности нейрона, и способствуют ликвидации дефицита моноаминов в стволовых и лимбических структурах головного мозга.
   Другой возможной причиной "ограничительной" практики использования антидепрессантов являются гипертрофированные опасения практикующих врачей спровоцировать у пациентов неблагоприятные (побочные) явления. Между тем, практически все использующиеся в России антидепрессанты (за исключением, быть может, ТЦА, однако неблагоприятные свойства ТЦА выходят на первый план прежде всего при использовании суточных доз, превышающих 100 мг, а также при осуществлении терапии у лиц, не получающих адекватного лечения по поводу актуальной соматической или неврологической патологии) отличаются хорошей переносимостью. Они не оказывают влияния на соматическое и неврологическое состояние, не нарушают существенным образом деятельность внутренних органов и систем организма, даже у проблемных контингентов больных с различными соматическими и неврологическими заболеваниями, в пожилом возрасте, кормящих грудью и т.д. (таблица 2).
    Более того, существуют антидепрессанты, которые отличаются крайней редкостью развития клинически значимых неблагоприятных эффектов. Одним из таких препаратов является, в частности циталопрам, относящийся к СИОЗС. В отличие от других препаратов этой группы не обладает выраженными вторичными фармакологическими свойствами, связанными с влиянием антидепрессанта на обмен норадреналина, дофамина, ряда рецепторов. Это определяет отсутствие у циталопрама активирующего или седативного действия, а также ряда побочных эффектов, свойственных другим СИОЗС. Соответственно возникает возможность назначать антидепрессант в ситуациях, предъявляющих повышенные требования к безопасности и переносимости, а также добиться большей комплаентности (приверженности лечению) пациентов, особенно в начале терапии.

Таблица 1. Классификация антидепрессантов по механизму действия* и химической структуре**.

Механизм действия и химическая структура

Международные непатентованные названия антидепрессантов

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН)*

 

• трициклические (ТЦА)**

Имипрамин, кломипрамин, амитриптилин, пипофезин и др.

• фенилэтиламины**

Венлафаксин

• карбоксамиды**

Милнаципран

• бициклические**

Дулоксетин

Обратимые ингибиторы МАО типа А (ОИМАО-А)*

Моклобемид, пирлиндол

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)*

Флуоксетин, пароксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам

Cелективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН)*

Ребоксетин

Ингибиторы обратного захвата серотонина/антагонисты серотонина (ИОЗСАС)*

Тразодон

Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина/антагонисты
норадреналина (СИОЗНАН)*

Мапротилин, миансерин

Антагонисты пресинаптических a2-адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР)*.

Миртазапин

Селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС)*

Тианептин

Таблица 2. Риск использования антидепрессантов у проблемных контингентов больных.

Проблемные контингенты больных

Риск, связанный с приемом антидепрессантов

низкий

средний

высокий

С сердечно- сосудистой патологией

СИОЗС
Миансерин
Миртазапин
Тразодон
Тианептин
ТЦА

Моклобемид
Ребоксетин

Венлафаксин

С патологией печени

Пароксетин
Миансерин

Дулоксетин
Миртазапин
Моклобемид
Ребоксетин
Другие СИОЗС
Тианептин
Тразодон
ТЦА
Венлафаксин

 

С почечной патологией

Миансерин
Моклобемид
ТЦА
Тразодон

Миртазапин
Ребоксетин
СИОЗС

Венлафаксин

С сахарным диабетом

СИОЗС (большинство)
Дулоксетин
Моклобемид
Ребоксетин
Тразодон
Венлафаксин
Тианептин

Флуоксетин
Миансерин
Миртазапин
ТЦА

 

С закрытоугольной
глаукомой

Моклобемид
Тразодон
венлафаксин
Тианептин

Дулоксетин
СИОЗС
Миртазапин

ТЦА

С эпилепсией

СИОЗС
Моклобемид
Ребоксетин

Миансерин
Миртазапин
Тразодон
ТЦА (большинство)
Венлафаксин

Мапротилин

В пожилом возрасте

СИОЗС
Дулоксетин
Миртазапин
Моклобемид
Венлафаксин
Тианептин

Миансерин
Ребоксетин
Тразодон

ТЦА

Вскармливающие грудью

Моклобемид ТЦА (большинство)

Миансерин
Миртазапин
СИОЗС
Тразодон

Мапротилин
Ребоксетин
Венлафаксин

Диапазон суточных доз некоторых антидепрессантов

Дозировки антидепрессантов

Препарат

1 таблетка содержит:

Амитриптилин

10 мг; 25 мг

Кломипрамин

25 мг

Мапротилин

10 мг; 25 мг

Моклобемид

100 мг; 150 мг

Венлафаксин

37,5 мг; 75 мг

Милнаципран

25 мг; 50 мг

Сертралин

50 мг; 100 мг

Флуоксетин

20 мг

Флувоксамин

50 мг; 100 мг

Циталопрам

20 мг; 40 мг

Тианептин

12,5 мг

Пароксетин

20 мг

Миансерин

30 мг

 

Информация о лекарственном препарате

ОПРА (циталопрам)
   
Препарат принимают внутрь, 1 раз в сутки. Депрессии: Рекомендованная суточная доза составляет 20 мг циталопрама. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение и тяжести заболевания дозу можно увеличить максимум до 60 мг/сут. Панические расстройства: Рекомендуется применять 10 мг циталопрама 1 раз в сутки в течение первой недели лечения, после чего дозу увеличивают до 20 мг/сут. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение и тяжести заболевания дозу можно увеличить максимум до 60 мг/сут. Обсессивно-компульсивные расстройства: Рекомендованная суточная доза - 20 мг 1 раз в сутки. В зависимости от индивидуального ответа пациента на лечение дозу можно увеличивать на 20 мг максимум до 60 мг/сут.
   

Представлена краткая информация по дозированию лекарственных средств у взрослых.
Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

   Так, показано, что циталопрам имеет благоприятный профиль переносимости у пожилых пациентов, детей и подростков, пациентов с соматическими заболеваниями. Антидепрессант не способствует изменению массы тела и ассоциируется с большей комплаентностью.
   Не является значительной проблемой и подбор терапевтических дозировок. Дело в том, что все современные антидепрессанты выпускаются в лекарственных формах, как правило, содержащих суточную или чуть более низкую дозу препарата (табл. 3 и диаграмма 1).
   Соответственно большинство этих препаратов можно назначать один раз в день, что значительно удобнее как для врача (необходимые рекомендации по режиму приема вполне укладываются в несколько слов, не нужно подбирать дозу), так и для пациента (простой и понятный способ лечения).
   Одним из факторов, сдерживающих назначение антидепрессантов вне психиатрической сети, являются особенности организации медицинской помощи больным депрессиями. В частности, зачастую требуется, чтобы антидепрессивная терапия проводилась под наблюдением психиатров. Следует, однако, подчеркнуть, что существующие на сегодняшний день традиционные формы оказания психиатрической помощи в амбулаторных и стационарных учреждениях соматической медицины достаточно ограничены. Такое положение обусловлено рядом причин, главная из которых - дефицит в штате этих учреждений квалифицированных консультантов-психиатров. В этих условиях представляется целесообразным предоставить большую свободу действий терапевтам, кардиологам, эндокринологам и врачам других специальностей. Это положение представляется тем более актуальным, если учитывать данные о потребности пациентов многопрофильной больницы, у которых выявляются психические расстройства, в тех или иных формах психиатрического лечения. Указывается, что лишь 5% от общего числа таких обследованных нуждаются в переводе в психиатрическую больницу, еще в 19% случаев (речь идет главным образом о стертых формах психической патологии) специализированное лечение должен проводить психиатр-консультант. Вместе с тем в подавляющем большинстве случаев (76%) терапию психических нарушений можно осуществлять при консультативной помощи психиатра или даже без нее.
   Очевидно, что здравоохранение стоит перед необходимостью расширения использования антидепрессантов за пределами специализированных психиатрических учреждений. Необходимой предпосылкой этого является решение организационных и экономических вопросов. В частности, целесообразно внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений образовательных программ, посвященных, основами общих психиатрических знаний и конкретными сведениями о диагностике и терапии депрессий. Такие образовательные программы по формам проведения и продолжительности могут варьировать в широких пределах в зависимости от конкретных обстоятельств. Они могут включать циклы лекций, семинары, интерактивные практикумы. Большое значение имеет публикация методических материалов и руководств по ключевым вопросам клиники и терапии депрессивных состояний.
   Наконец, следует учитывать известные опасения практикующих врачей относительно доступности антидепрессантов. Очевидно, однако, что представленные выше данные относительно экономического бремени депрессий убедительно свидетельствуют, что лечение депрессивных состояний любым (в том числе самым дорогостоящим) препаратом будет лишь способствовать существенной минимизации затрат как нашего государства, так и самих больных. Тем не менее другим возможным решением проблемы является более широкое использование более доступных (в плане их стоимости) воспроизведенных (дженериковых) препаратов. Необходимо все же иметь в виду, что значительная доля пациентов и врачей нередко сомневаются в идентичности оригинальных брендовых медикаментозных средствах и их дженериков. Эти сомнения связаны с отсутствием доступных практикующим врачам прямых и ясных указаний на их фармацевтическую (оригинальный и воспроизведенный препарат должны содержать одни и те же активные субстанции в одинаковом количестве и в одинаковой форме, допускаются лишь отличия по использованным наполнителям, красителям, особенностям покрытия), фармакокинетическую (скорость, степень всасывания и метаболизм сравниваемых препаратов после введения в одинаковой молярной дозе должны быть сходны) и терапевтическую (препарат и дженерик, по результатам клинических исследований, обладают такой же эффективностью и безопасностью) эквивалентность лекарственных средств. Вместе с тем в последнее время предпринимаются последовательные усилия, направленные на публикацию данных о дженериках, удовлетворяющих всем указанным требованиям. Такие препараты могут быть с полным основанием названы "добросовестно" воспроизведенными лекарственными средствами. В частности, в ближайшее время будет опубликован целый ряд фармакологических и клинических исследований, посвященных антидепрессанту опра, который содержит в качестве действующего вещества циталопрам. Очевидно, что препарат, обладающий всеми положительными качествами известного бренда, но отличающийся предпочтительными фармакоэкономическими показателями, может способствовать разрешению опасений практикующих врачей относительно доступности антидепрессантов.



В начало
/media/refer/06_02/29.shtml :: Sunday, 24-Sep-2006 16:26:42 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster